1、概 念GB/T19000:2000 idt ISO9000：2000 質(zhì)量管理體系 基礎(chǔ)和術(shù)語中對糾正、糾正措施和預(yù)防措施的定義 概念規(guī)定的水平持續(xù)改進(jìn)糾正措施糾正預(yù)防措施如何對不合格進(jìn)行糾正售后不合格服務(wù)/更換確認(rèn)不合格在顧客處查庫退回不合格品檢查現(xiàn)場半成品/成品，制造不合格？Yes檢查庫房采購產(chǎn)品/成品返工返修降級使用讓步偏離許可No采購件不合格供應(yīng)商內(nèi)部查庫供方組織顧客要點1：不合格品要全面追溯，防止遺漏；要點2：已經(jīng)追溯的不合格品應(yīng)做好標(biāo)識，防止非預(yù)期使用；確定不合格影響范圍追回已交付產(chǎn)品/在途產(chǎn)品內(nèi)部不合格效的文件從現(xiàn)場收回；對編制錯誤的文件進(jìn)行修訂完善；對遺漏的工作在xx日期前完成

2、；糾正、糾正措施和預(yù)防措施的區(qū)別感冒糾正糾正措施預(yù)防措施打針吃藥，感冒痊愈出門帶傘，有備無患經(jīng)常鍛煉、增強體制不會再淋雨避免其它疾病現(xiàn)象：出現(xiàn)感冒癥狀，身體不適現(xiàn)象：出現(xiàn)感冒癥狀，身體不適Example 例子之一例子之一Example 例子之一例子之一不合格：不合格：A A商店的玻璃門被撞破了商店的玻璃門被撞破了糾正糾正糾正措施糾正措施預(yù)防措施預(yù)防措施更換一塊新的玻璃更換一塊新的玻璃為了不再發(fā)生，在新玻璃上用白筆畫了一個眼睛為了不再發(fā)生，在新玻璃上用白筆畫了一個眼睛在新商店裝修時，也在玻璃門上用白筆畫一個眼睛在新商店裝修時，也在玻璃門上用白筆畫一個眼睛（舉一反三）（舉一反三）在玻璃門前加裝防滑

3、墊在玻璃門前加裝防滑墊Example 例子之二例子之二Example 例子之三例子之三AB突然大家發(fā)現(xiàn)朋友突然大家發(fā)現(xiàn)朋友A A左臉黑了，于是趕緊告訴他左臉黑了，于是趕緊告訴他并擦干凈了，并繼續(xù)享用晚餐。請注意，面對并擦干凈了，并繼續(xù)享用晚餐。請注意，面對問題問題“左臉黑了左臉黑了”大家都沒有問個為什么，之大家都沒有問個為什么，之后會發(fā)生什么呢？后會發(fā)生什么呢？ABAExample 例子之三例子之三ABAExample 例子之三例子之三Example 例子之三例子之三 ABAExample 例子之三例子之三Example 例子之三例子之三 ABAExample 例子之三例子之三Example

4、例子之三例子之三Example 例子之三例子之三既然針對根本原因的糾正措施很重要，那么如何既然針對根本原因的糾正措施很重要，那么如何從不合格現(xiàn)象分析到根本原因呢？從不合格現(xiàn)象分析到根本原因呢？What is Root Cause Analysis?什么是根本原因分析法什么是根本原因分析法 What is Root Cause Analysis?什么是根本原因分析法什么是根本原因分析法Why Root Cause Analysis Makes Sense 為什么根本原因分析法有意義為什么根本原因分析法有意義Why Root Cause Analysis Makes Sense為什么根本原因分析法

5、有意義為什么根本原因分析法有意義EFFECT效果MACHINE機(jī)器METHOD方法MEASUREMENT測量MANPOWER人MATERIAL 材料ISHIKAWA DIAGRAM魚刺圖魚刺圖Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具根本原因分析法工具 Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具根本原因分析法工具The boss will NEVER go for it.”頭永遠(yuǎn)不會同意“If it aint broke dont fix it”沒壞就不要去管它沒壞就不要去管它“Yes, BUT.”說的對，但是說的對，但是“Weve al

6、ways done it THIS way.”我們一直是這么做我們一直是這么做的的 Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具根本原因分析法工具Root Cause Analysis - 5 Whys根本原因分析法根本原因分析法五個為什么五個為什么Root Cause Analysis, cont.根本原因分析法（續(xù)）根本原因分析法（續(xù)） 根本原因分析法所解決的是要找到任一不合格的根本原根本原因分析法所解決的是要找到任一不合格的根本原因。因。如：如：問題：提供給顧客的產(chǎn)品由于活栓斷而散架了問題：提供給顧客的產(chǎn)品由于活栓斷而散架了原因是活栓斷了原因是活栓斷了 糾正措施

7、：換掉斷了的活栓糾正措施：換掉斷了的活栓我們這么做，分析出根本原因并解決了嗎我們這么做，分析出根本原因并解決了嗎Root Cause Analysis, cont. 根本原因分析法根本原因分析法 （續(xù)）（續(xù)）答案當(dāng)然是否定的。顧客已經(jīng)知道活栓斷了。 這里所要做的是從如下方面找出活栓斷背后的根本原因通過金相分析會得到什么信息？是否因為某一過程更改而導(dǎo)致上述失效？而且?guī)缀跏菍γ恳粏栴}都會有不止一個根本原因如果發(fā)現(xiàn)一個線索則順著這一線索一直跟蹤下去When is Root Cause Analysis appropriate?何時實施根本原因分析法何時實施根本原因分析法當(dāng)需要制定糾正措施的時候當(dāng)需要

8、制定糾正措施的時候當(dāng)客戶要求掌握問題的時候當(dāng)客戶要求掌握問題的時候當(dāng)要采取彌補措施而需要根本原因分析法時當(dāng)要采取彌補措施而需要根本原因分析法時當(dāng)涉及到工藝、生產(chǎn)或其要求時需要理解及定義當(dāng)涉及到工藝、生產(chǎn)或其要求時需要理解及定義問題的時候問題的時候作為現(xiàn)場檢查、取證活動的一部分時作為現(xiàn)場檢查、取證活動的一部分時How do we determine effective RCA? 如何有效開展根本原因分析法如何有效開展根本原因分析法Examples and Application 舉例及應(yīng)用舉例及應(yīng)用Examples and Application舉例及應(yīng)用舉例及應(yīng)用問題描述：由于不小心被鐵錘砸了

9、導(dǎo)致拇指受傷問題描述：由于不小心被鐵錘砸了導(dǎo)致拇指受傷這是個問題描述還是只是個表面現(xiàn)象描述？這是個問題描述還是只是個表面現(xiàn)象描述？如果不是真正的問題描述，那么我們該如何作描述如果不是真正的問題描述，那么我們該如何作描述如果用問五個為什么方法會是什么樣的結(jié)果呢如果用問五個為什么方法會是什么樣的結(jié)果呢Root Cause Analysis 根本原因分析根本原因分析根本原因分析法就是永遠(yuǎn)不要只滿足于表面現(xiàn)象根本原因分析法就是永遠(yuǎn)不要只滿足于表面現(xiàn)象根本原因分析法應(yīng)該指出如何通向根本原因的思路和方法根本原因分析法應(yīng)該指出如何通向根本原因的思路和方法確保根本原因分析法提出的行動計劃在解決方案的實施中確保

10、根本原因分析法提出的行動計劃在解決方案的實施中得以貫徹得以貫徹問題得到問題得到“解決解決”后還要進(jìn)行后續(xù)的跟蹤和評估以確保分后還要進(jìn)行后續(xù)的跟蹤和評估以確保分析成果得到充分運用析成果得到充分運用以下是詳細(xì)的以下是詳細(xì)的“從三個方面進(jìn)行五個為什么分析從三個方面進(jìn)行五個為什么分析”的例子的例子和應(yīng)用和應(yīng)用 三個方面是：三個方面是：1 1、為什么會產(chǎn)生不合格？、為什么會產(chǎn)生不合格？2 2、為什么會沒有檢測出不合格？、為什么會沒有檢測出不合格？3 3、為什么會流出不合格？、為什么會流出不合格？檢測檢測A為什么？為什么？設(shè)備加工順序錯亂設(shè)備加工順序錯亂為什么？為什么？設(shè)備故障設(shè)備故障為什么？為什么？絲錐

11、夾具脫開主軸絲錐夾具脫開主軸為什么？為什么？工位主軸未攻絲工位主軸未攻絲糾正措施糾正措施A A為什么會發(fā)生漏攻？為什么會發(fā)生漏攻？人，機(jī)，材料、法人，機(jī)，材料、法某工序孔漏攻某工序孔漏攻加工程序出現(xiàn)一個編碼錯誤加工程序出現(xiàn)一個編碼錯誤為什么會產(chǎn)生不合格的舉例為什么會產(chǎn)生不合格的舉例BWhy?以前類似產(chǎn)品的故障數(shù)據(jù)沒有系統(tǒng)的收集Why?Why?控制計劃中沒有規(guī)定該項目要檢查 修訂修訂FMEA控控制程序，對以制程序，對以往產(chǎn)品的質(zhì)量往產(chǎn)品的質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行收集數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，并明確工作，并明確工作流程流程 檢驗指導(dǎo)書中沒有規(guī)定該項目要檢查檢驗指導(dǎo)書中沒有規(guī)定該項目要檢查為什么未能檢測到這個問題 缺少相應(yīng)

12、的職責(zé)分配和工作流程為什么沒有檢測出不合格舉例（續(xù)）為什么沒有檢測出不合格舉例（續(xù)）C C為什么Why?為什么不合格發(fā)生后零件有不合格發(fā)生后零件有7個月未交付了個月未交付了Why?為什么諸如零件擺放不正確（盡管首道工序執(zhí)行了）、諸如零件擺放不正確（盡管首道工序執(zhí)行了）、在不合格品返工時零件又丟了在不合格品返工時零件又丟了Why?為什么派專人管理不合派專人管理不合格品返工區(qū)域，格品返工區(qū)域，對不合格品返工對不合格品返工進(jìn)行進(jìn)行100%100%的終檢的終檢 不合格品控制流程失效不合格品控制流程失效Corrective Action C為什么會流出不合格舉例（續(xù)）為什么會流出不合格舉例（續(xù)）確定根本

13、原因的注意事項一、在實踐中，每一層原因往往將產(chǎn)生若干個下一層原因，形成金字塔結(jié)構(gòu)，如下圖所示：我們常常聽到的：不投入新設(shè)備就無法達(dá)到要求我們常常聽到的：到了一段時間本來就是要壞的買車需要大量的投入，成本高屬于常識、公理、經(jīng)驗和必然規(guī)律的范疇照以下原則進(jìn)行篩選：1、選擇成本最低的，摒棄經(jīng)濟(jì)性差的；2、選擇組織自身可以控制的，摒棄理想化和具體操作實施起來困難的；3、摒棄屬于常識、公理、經(jīng)驗和必然規(guī)律范疇內(nèi)的，因為我們根本無法改變它，只能利用它。本原因了呢？1、一定要分析到可以直接采取措施的程度，如“缺少相應(yīng)的職責(zé)分配和工作流程”。2、當(dāng)下一層原因是公理或必然規(guī)律時，就可以停止分析。如“加工程序出現(xiàn)

14、一個編碼錯誤”。注：以上兩條要聯(lián)合應(yīng)用。不一定非要分析5層，有時3層就夠了，也可能分析到7層才能找到根本原因；制定糾正措施的三個誤區(qū)誤區(qū)，如以下分析過程就是錯誤的：1、感冒身體出現(xiàn)感冒癥狀，感覺不適身體內(nèi)有病毒打針吃藥，消滅病毒問題解決；（體內(nèi)產(chǎn)生病毒是人體的正常生理機(jī)能，對產(chǎn)生病毒的原因沒有展開分析）2、某產(chǎn)品在顧客處發(fā)生后工程不良A尺寸不合格嚴(yán)格控制A尺寸問題解決；（由于對A尺寸不合格的原因沒有做進(jìn)一步分析，使得“嚴(yán)格控制A尺寸”變成口號和空話，實際無法操作）以上兩個例子中，黑體字部分均為現(xiàn)象，根據(jù)現(xiàn)象制定措施不能防止問題再次發(fā)生。能能對對應(yīng)應(yīng)的的誤誤區(qū)，區(qū)，如如以以下下對對策策制制定定就

15、就是是錯錯誤誤的：的：1、產(chǎn)品的一種主要售后故障未納入FMEA分析FMEA小組成員對售后故障的模式?jīng)]有系統(tǒng)收集將該主要故障納入FMEA分析； 也可以問4個問題1) 程序是自動的嗎?2) 有程序文件/作業(yè)指導(dǎo)書嗎？3) 員工經(jīng)過培訓(xùn)了嗎？4) 員工是否遵循程序？5）培訓(xùn)合格的員工，并且遵守了程序，但仍然犯錯，那么工序上有沒有防錯（防呆）？防錯（防呆）介紹防錯法日文稱PKKA-YOKE,又稱愚巧法、防呆法。意即在過程失誤發(fā)生之前即加以防止。是一種在作業(yè)過程中采用自動作用、報警、標(biāo)識、分類等手段，使作業(yè)人員不特別注意也不會失誤的方法。防錯思路目 標(biāo)方 法評價消除消除可能的失誤通過產(chǎn)品及制造過程的重新

16、設(shè)計,加入方法最好替代用更可靠的過程代替目前的過程以降低失誤運用機(jī)器人技術(shù)或自動化生產(chǎn)技術(shù)較好簡化使作業(yè)更容易完成合并生產(chǎn)步驟，實施工業(yè)工程改善較好檢測在缺陷流入下工序前對其進(jìn)行檢測并剔除使用計算機(jī)軟件,在操作失誤時予以告警；采用標(biāo)識防止誤用較好減少將失誤影響降至最低采用保險絲進(jìn)行過載保護(hù)等好1 1、消除失誤、消除失誤 削除失誤是最好的防錯方法。 因為其從設(shè)計角度即考慮到可能出現(xiàn)的作業(yè)等失誤并用防錯方法進(jìn)行預(yù)防。 這是從源頭防止失誤和缺陷的方法，符合質(zhì)量的經(jīng)濟(jì)性原則, 是防錯法的發(fā)展方向。 例：錄音帶上若錄有重要的資料想永久保存時，則可將側(cè)邊防再錄孔之一小塊塑料片剝下，便能防止再錄音。 臺式?jīng)_

17、壓機(jī)的雙啟動按鈕, 只有同時按下兩側(cè)按鈕, 沖頭才會落下, 按下單側(cè)按鈕, 沖頭不會動作, 這就防止了由于作業(yè)員失誤造成的人身傷害和產(chǎn)品缺陷。電動工具、附件, 說明書及合格證作為一個一體化包裝送至客戶, 但總是發(fā)生漏裝或錯裝事件. 在對裝配線員工進(jìn)行培訓(xùn)及懲罰后效果均不明顯.設(shè)計專用包裝模板, 每位包裝員工人手一個. 模板設(shè)計成凹型,如果少了一件, 模板中相對應(yīng)的位置就是空的, 可以立即發(fā)現(xiàn)。開銀行保險箱時，須以顧客之鑰匙與銀行之鑰匙，同時插入鑰匙孔，才能將保險箱打開。 砂箱（上下箱）定位銷，防止錯箱。 個人計算機(jī)與監(jiān)視器(monitor)或打印機(jī)之連結(jié)線用不同之形狀設(shè)計,使其能正確連接起來。 至某一高度時，浮球推動拉桿，切斷水源。 電梯超載時，門關(guān)不上，電梯不能上下，警告鐘也鳴起。 壓閥”就開啟，使鍋內(nèi)之壓力外液以免造成爆炸之危機(jī)。復(fù)雜工序的拆分，如福特T型車首創(chuàng)的汽車裝配流水線，即使是新員工，經(jīng)過簡單的培訓(xùn)也能夠勝任工作；對費力或復(fù)雜的工序進(jìn)行優(yōu)化，降低操作人員的難度，如用吊裝方法替代手工搬運，減少沉重零件磕碰的風(fēng)險；4 4、檢測、檢測 檢測是在作業(yè)失誤時自動提示的防錯方法, 大都通過計算器軟件實現(xiàn)，為目前廣泛使用的防