1、腫主講教師:李 沛病理生理學病理生理學Pathophysiology 體液體液（60%） Total body fluid細胞內液細胞內液（40%）Intracellular fluid (ICF)細胞外液細胞外液（20%）血漿血漿(5%) Plasma組織間液組織間液(15%)Interstitial fluid(ISF)組織間隙組織間隙Interstitial體腔體腔coelomExtracellular fluid (ECF)Distribution of water in normal body 體液體液（60%） Total body fluid細胞內液細胞內液（40%）Intrac

2、ellular fluid (ICF)細胞外液細胞外液（20%）血漿血漿(5%) Plasma組織間液組織間液(15%)Interstitial fluid(ISF)組織間隙組織間隙Interstitial體腔體腔coelomExtracellular fluid (ECF)Distribution of water in normal body細胞水腫細胞水腫Cellular edema稀血癥稀血癥hyperdilution 水腫水腫 積水積水hydropsl概念概念( (concept) ) 過多過多體液在組織間隙或體腔中積聚體液在組織間隙或體腔中積聚的病理過程稱成為的病理過程稱成為水腫水

3、腫。Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces.過多的液體在體腔內積聚過多的液體在體腔內積聚又稱為又稱為積水積水( (hydropshydrops) )隱性水腫： 游離液體增加不明顯，尚無明顯外觀表現的水腫； 顯性水腫： 游離液體明顯增加，出現明顯外觀表現的水腫 Dissociate fluid水腫的皮膚表現皮膚皮膚血管血管凝膠凝膠血液血液凝膠態液游離態液游離態液（1%1%）（99%99%）皮膚皮膚血管血管凝膠凝膠血液血液凝膠態液凝膠態液游離態液游離態液皮膚皮膚血管血管凝膠凝膠血液血液凝膠態液凝膠態液游離態液游離態液隱

4、性水腫隱性水腫皮膚皮膚血管血管凝膠凝膠血液血液游離態液游離態液凝膠態液凝膠態液皮膚皮膚血管血管凝膠凝膠血液血液游離態液游離態液凝膠態液凝膠態液（10%）皮膚皮膚血管血管凝膠凝膠血液血液游離態液游離態液凝膠態液凝膠態液（10%）皮膚皮膚血管血管凝膠凝膠血液血液游離態液游離態液凝膠態液凝膠態液（10%）皮膚皮膚血管血管凝膠凝膠血液血液游離態液游離態液凝膠態液凝膠態液（10%）顯性水顯性水腫腫隱性水腫：隱性水腫： 游離液體游離液體增加增加不明顯不明顯，尚無明顯外觀表現的，尚無明顯外觀表現的水腫；水腫； 顯性水腫：顯性水腫： 游離液體明顯游離液體明顯增加，出現明顯外觀表現的水增加，出現明顯外觀表現的水

5、腫腫 Dissociate fluid水腫的皮膚表現機制：機制：從外界獲得從外界獲得血管血管細胞細胞組織間隙組織間隙H2ONa 血管內外液體交換的失衡血管內外液體交換的失衡 機制：機制：體內外液體交換的失衡體內外液體交換的失衡 組織液生成組織液生成回流回流Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascular space into interstitium. 小動脈小動脈小靜脈小靜脈血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 3.72kPa組織間靜水壓組織間靜水壓-0.87kPa組織間膠

6、滲壓組織間膠滲壓0.67kPa組織液生成的有效濾過壓組織液生成的有效濾過壓有效流體靜壓有效流體靜壓- 有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓3.20kPa 3.05kPa0.15kPa淋巴管淋巴管Pcap 2.33kPal1 毛細血管血壓毛細血管血壓(increased capillary hydrostatic pressure)V V壓壓：充血性心衰、血栓：充血性心衰、血栓內塞內塞、腫瘤、腫瘤外壓外壓 l2 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓(Decreased plasma colloid osmotic pressure)l4 淋巴回流受阻淋巴回流受阻(Obstruction of lymphatic

7、 vessels)l1 毛細血管血壓毛細血管血壓(increased capillary hydrostatic pressure)l2 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓(Decreased plasma colloid osmotic pressure)l3 微血管壁通透性微血管壁通透性漏出液漏出液( (transudate) )蛋白質含量低，比重低，細胞數少蛋白質含量低，比重低，細胞數少滲出液滲出液( (exudate) )蛋白質含量高，比重高，蛋白質含量高，比重高， 白細胞白細胞多多l4 淋巴回流受阻淋巴回流受阻(Obstruction of lymphatic vessels)l1 毛細血

8、管血壓毛細血管血壓(increased capillary hydrostatic pressure)l2 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓(Decreased plasma colloid osmotic pressure)l3 微血管壁通透性微血管壁通透性l女性患者，45歲。以“左側半身水腫半個月”為主訴就診。l查體：慢性病容，被動、半臥位，神志清，頸靜脈充盈。外周血紅細胞3.11012/L,白細胞10.6 109/L,血紅蛋白110g/L,血Na+ 140mmol/L，K+ 3.6mmol/L,Cl-105mmol/L,血漿蛋白30g/L(正常35-55g/L)、球蛋白25g/L(正常23-

9、36g/L).心臟叩診左界擴大至腋前線；肝臟右肋下2cm,質中等硬度；左側半身包括左側頭部、左側軀干、左側下肢均水腫，基本以人體正中線為界；右側臀部有一個因肌肉注射引起的膿腫。l試分析：1. 此病人左側半身水腫的原因及機制是什么？2. 該病人應進行哪些治療？ 血管內外液體交換的失衡血管內外液體交換的失衡 體內外液體交換的失衡體內外液體交換的失衡機制：機制：腎小球濾出鈉、水腎小球濾出鈉、水999999.599.5 腎小管重吸收腎小管重吸收65657070 近曲小管吸收近曲小管吸收0.50.51 1 濾出液排出濾出液排出Na+ and water are retained by the kidne

10、y.H2ONa+球球-管平衡管平衡球球 - 管管失平衡失平衡v 腎小球濾過率(decreased glomerular filtration rate)v腎小管重吸收鈉水腎小管重吸收鈉水原因：濾過面積原因：濾過面積 1 1 腎小球濾過率下降腎小球濾過率下降( (decreased glomerular filtration rate) ) 有效循環血量有效循環血量病因：急性腎小球腎炎，病因：急性腎小球腎炎， 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎病因：充血性心力衰竭，病因：充血性心力衰竭，腎病綜合癥腎病綜合癥glomerular filtration rate decreased腎內血流重新分布腎內血流

11、重新分布激素影響，鈉水重吸收激素影響，鈉水重吸收 (ADH (ADH 、醛固酮、醛固酮)病因：循環血量減少，病因：循環血量減少，醛固酮滅活減少醛固酮滅活減少( (占占85%)85%)( (占占15%)15%)v近端小管重吸收鈉水增多近端小管重吸收鈉水增多 腎小球濾過分數（腎小球濾過分數（filtration fractionfiltration fraction）增加）增加 心房利鈉肽（心房利鈉肽（ANPANP）分泌減少）分泌減少 濾過分數腎小球濾過率濾過分數腎小球濾過率/ /腎血漿流量腎血漿流量腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓( (net filtration pressure) )Bloo

12、d hydrostatic pressure(BHP) 60 mmHg outColloid osmotic pressure(COP) -32 mmHg inCapsular pressure(CP) -18 mmHg inNet filtration pressure(NFP) 10 mmHg outNFPBHP60 outCOP32 inCP10 out18 in循環血量減少循環血量減少: :出球小動脈收縮出球小動脈收縮入球小動脈收縮入球小動脈收縮腎小球濾過率腎小球濾過率 / /腎血漿流量腎血漿流量 濾過分數增加濾過分數增加因血漿從腎小球濾出增多血漿從腎小球濾出增多管周血管中膠體滲透壓相

13、對增高管周血管中膠體滲透壓相對增高血流量減少，流體靜壓相對降低血流量減少，流體靜壓相對降低近曲小管重吸收鈉水增多近曲小管重吸收鈉水增多v遠端小管和集合管重吸收鈉水增加遠端小管和集合管重吸收鈉水增加 ADS分泌增多分泌增多 ADH分泌增加分泌增加 機制機制右心功能右心功能V V淤血、淤血、V V壓壓腎血流量腎血流量Cap內壓內壓水腫水腫胃腸肝淤血胃腸肝淤血蛋白吸收合成蛋白吸收合成血漿膠滲壓血漿膠滲壓GFR 鈉水潴留鈉水潴留腎小管重吸收腎小管重吸收醛固酮、醛固酮、ADHADH心輸出量心輸出量l1 1 按分布范圍按分布范圍( (distributiondistribution): ): 局部水腫局部

14、水腫, , 全身水腫全身水腫 (Local edema or anasarca )2 2 按發生部位按發生部位( (positionposition) )：皮下水腫、腦水腫、肺水腫皮下水腫、腦水腫、肺水腫(subcutaneous edema,brain edema and pulmonary edema etc)3按發病原因(causes): l 心性水腫(cardiac edema)l 腎性水腫(renal edema)l 肝性水腫(hepatic edema)l 營養不良性水腫(dystrophia edema) l 內分泌性水腫(incretion edema)l 特發性水腫(spec

15、ial edema)l4 4 按皮膚有無凹陷分按皮膚有無凹陷分( image of skin)( image of skin)l（1 1）隱性水腫：）隱性水腫：l （recessive edemarecessive edema）l（2 2）顯性水腫：）顯性水腫： （frank edemafrank edema，pitting edemapitting edema）l1. 水腫液的性狀l漏出液:相對密度低(1.015);l 蛋白含量少(1.018);l 蛋白含量高(3g%-5g%) l 可見白細胞l顯性水腫l隱性水腫l心性水腫-身體低垂部位l腎性水腫-眼瞼和面部l肝性水腫-腹水l利l弊l（一）概

16、念：（一）概念：l由右心衰竭引起的全身性水腫。由右心衰竭引起的全身性水腫。 l先出現在下垂部位，立位時以下肢尤以足踝部最早出現且較明顯，然后向上擴展。患者靜脈壓升高、肝腫大、雙下肢明顯水腫、腹水。 l（二）水腫的分布特點：（二）水腫的分布特點：l 首先出現于低垂部。首先出現于低垂部。l（三）主要發病機制（三）主要發病機制l1. 1.體內外內外液體交換失平衡體內外內外液體交換失平衡鈉水潴留鈉水潴留l2.2.體靜脈壓和毛細血管血壓體靜脈壓和毛細血管血壓機制機制右心功能右心功能V V淤血、淤血、V V壓壓腎血流量腎血流量Cap內壓內壓水腫水腫胃腸肝淤血胃腸肝淤血蛋白吸收合成蛋白吸收合成血漿膠滲壓血漿

17、膠滲壓GFR 鈉水潴留鈉水潴留腎小管重吸收腎小管重吸收醛固酮、醛固酮、ADHADH心輸出量心輸出量l低蛋白血癥;l腎小管重吸收增加;lGFR減少;治療治療?l 概念：由于肝臟病變而造成的水腫狀態。通常以腹水為主要表現。是肝臟疾病失代償的指標。cirrhosishypoalbuminemaiSinusoidal obstructionEffective arterial volume Hepatic function Renal salt and water retentionSystemic venous pressure Plasma colloid osmotic pressure ADH

18、、ADS ascites肝性水腫：肝性水腫：（1）肝靜脈回流障礙與門脈高壓，毛細血管流體靜壓升高；（2）低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低；（3）有效循環血量降低，ADS滅活減少，鈉水潴留。機制：機制：l（一）概念：（一）概念：l過多液體在肺組織間隙與肺泡內積聚過多液體在肺組織間隙與肺泡內積聚l（二）分類（二）分類l1 1 按水腫液積聚部位按水腫液積聚部位 ：間質性，肺泡性：間質性，肺泡性l2 2 按發病原因：心源性，非心源性按發病原因：心源性，非心源性l3 3 按發病機制：流體靜壓性，通透性按發病機制：流體靜壓性，通透性1 1. .水腫，隱性水腫，顯性水腫的概念水腫，隱性水腫，顯性水腫的概念2.2.水腫的發病機制水腫的發病機制3.3.水腫的特