1、會計學1消化道出血及護理消化道出血及護理上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血 上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現為嘔血和便血。現為嘔血和便血。 食管食管胃胃肝膽肝膽 上消化道出血上消化道出血胰腺胰腺十二指腸十二指腸 （一）上消化道疾病一）上消化道疾病1 1、食管疾病、食管疾病 2 2、胃十二指腸疾病、胃十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎（二）門靜脈高壓致二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病或門脈高壓性胃病（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病三）上消化道鄰近器官或

2、組織的疾病（四）全身性疾病四）全身性疾病常見的上消化道出血病因常見的上消化道出血病因(1)常見的上消化道出血病因（常見的上消化道出血病因（2）急性胃粘膜病變常見的上消化道出血病因（常見的上消化道出血病因（3）消化性潰瘍消化性潰瘍 臨床表現臨床表現 一）上消化道局部癥狀：惡心嘔血黑便1、上消化道出血是否嘔血取決于 1) 量： 胃內存血大于300ml左右。2) 部位：幽門以上部位。非絕對：如出血量小或速度較慢可不嘔血，而幽門以下病變如十二指腸病變出血量大、速度快，血液可反流入胃而嘔出。2、上消化道出血嘔血的顏色取決于：量和時間。量小、時間長為咖啡色；量大時間短為鮮紅色。3 、紅細胞中血紅蛋白經胃酸

3、作用形成酸化正鐵血紅蛋（hematin）而致嘔吐物為咖啡色。4、 嘔血后4小時即可出現黑便。二）全身癥狀：1、貧血和血象變化：2、周圍循環衰竭：短時間內大量出血可引起循環衰竭，導致失血性休克，血壓小于70mmHg、皮膚蒼白、四肢厥冷、出冷汗。3、發熱 ：24小時后出現，35天降致正常。4、氮質血癥。上消化道出血的臨床表現與出血量之間的關系：一次出血量500ml-頭暈、眼黑、脈稍快、舒張壓升高1000ml-不安、口渴、面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗，收縮壓降至90mmHg、心率100次/分、尿少，表現 為輕度失血性休克1500ml-淡漠、口渴重、面色蒼白、末端紫紺，心率100-120次/分、收縮壓降

4、至70-60mmHg、靜脈下陷、尿量很少，表現為中度失血性休克2000ml-意識模糊甚至昏迷，皮膚花斑樣，紫紺重、呼吸困難，心率120次/分、收縮壓小于60mmHg、無尿，表現為重度失血性休克 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷一）定性： 確定是否上消化道出血。確定是否上消化道出血。1 排除消化道以外的出血因素： 排除來自呼吸道出血：大量咯血時，可吞咽入消化道，而引起嘔血或黑便。 排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問和局部檢查。 排除進食引起黑便：如動物血，炭粉，含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物。 咯血咯血嘔血嘔血病因病因結核、支氣管擴張、肺結核、支氣管擴張、肺癌、心臟病癌、心臟病潰瘍、肝硬化、急性胃潰瘍

5、、肝硬化、急性胃粘膜糜爛粘膜糜爛出血前癥狀出血前癥狀咽部不適、咳嗽咽部不適、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔上腹部不適、惡心、嘔吐吐出血方式出血方式咯出咯出嘔出，可見噴射狀嘔出，可見噴射狀血色血色鮮紅色鮮紅色咖啡色或暗紅色，偶有咖啡色或暗紅色，偶有鮮紅色鮮紅色血中混合物血中混合物泡沫、痰泡沫、痰食物殘渣食物殘渣酸堿反應酸堿反應堿性堿性酸性酸性黑便黑便除非咽下血液，否則沒除非咽下血液，否則沒有有柏油樣持續數日柏油樣持續數日 2 判斷是上消化道出血還是下消化道出血：嘔血提示上消化道出血，血便大多來自下消化道出血。 鑒別要點 既往史 出血先兆 出血方式 便血特點 上消化道出血 多曾有潰瘍病，肝,膽疾患病史或

6、有嘔血史 上腹部悶脹,疼痛或絞痛,嘔心、反胃 嘔血伴柏油樣便 柏油樣便,稠或成形,無血塊 下消化道出血 多曾有下腹部疼痛包塊及排便異常病史或便血史. 中、下腹不適下墜, 欲排大便 便血,無嘔血 暗紅或鮮紅,稀多不成形,大量出血時可有血塊 二） 定量：出血量的估計，每日消化道出血每日消化道出血510ml糞便隱血試驗陽性，糞便隱血試驗陽性，每日出血量每日出血量50100 ml可出現黑便。可出現黑便。三）定因：確定出血的原因。1、 臨床表現及實驗室檢查。2、 胃鏡。3 、影象學檢查1）結腸鏡2）X線檢查3）DSA或SPECT4）膠囊內鏡5）小腸鏡 四）出血是否停止的判斷：出血是否停止的判斷：下列情況

7、提示出血未止或再出血：1、 反復嘔血，或黑便次數增多、糞質稀薄，腸鳴音亢進；反復嘔血，或黑便次數增多、糞質稀薄，腸鳴音亢進；2、周圍循環衰竭的表現經充分輸血補液而未見明顯改善，或雖好轉又惡化；、周圍循環衰竭的表現經充分輸血補液而未見明顯改善，或雖好轉又惡化；3、Hb、紅細胞計數和紅細胞壓積繼續下降，網織紅細胞持續升高；、紅細胞計數和紅細胞壓積繼續下降，網織紅細胞持續升高；4、補液或尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再升高。、補液或尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再升高。治治 療療上消化道大出血上消化道大出血病情危急、變化快病情危急、變化快，必須爭分搶秒，采取積極有效措施。 一）一般措施：一般措施

8、：臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，禁食。嚴密觀察病情變化。 二）維持有效循環血容量：維持有效循環血容量：迅速建立有效的靜脈通道，積極輸血補液，保證重要臟器的血氧供應。下列情況為緊急輸血指征：1、 改變體位出現暈厥、血壓下降和心率加快；2、 失血性休克；3 、血紅蛋白低于70克/升或紅細胞比容低于25%。 三）三）止血措施止血措施1、靜脈曲張性上消化道出血、靜脈曲張性上消化道出血1）藥物： 垂體后葉素：0.20.4U/Min。可用硝酸甘油舌下含服，每次一片，30分鐘一次。 生長抑素：思他寧：首劑250g 靜脈注射，然后250g/小時維持。 止血敏 立止血等。 口服去甲腎上腺素或凝血酶，甚至云 南

9、白藥。2）三腔二囊管壓迫止血。3）內鏡止血： 注射硬化劑； 套扎。4）外科手術。 2、非靜脈曲張性上消化道出血、非靜脈曲張性上消化道出血1）藥物： 抑酸藥物：PPI 奧美啦唑40mg/次 靜脈注射 使胃內Ph值大于6 為目的。 口服去甲腎上腺素或凝血酶，甚至云南白藥。2）內鏡治療：微波、激光、電凝、止血鋏等。3）外科手術。4）介入治療 護理診斷護理診斷 1、有窒息的危險、有窒息的危險 與惡心、嘔吐有關與惡心、嘔吐有關2、體液不足：與上消化道大量出血有關、體液不足：與上消化道大量出血有關3、電解質紊亂、電解質紊亂 與惡心嘔吐，禁飲禁食有關與惡心嘔吐，禁飲禁食有關4、活動無奈力：與失血性周圍循環衰

10、竭有關、活動無奈力：與失血性周圍循環衰竭有關5、潛在并發癥：心輸出量減少、潛在并發癥：心輸出量減少6、體溫過高、體溫過高 ：7、恐懼、恐懼 護理措施護理措施一般緊急措施一般緊急措施(1). (1). 建立多靜脈通道、緊急配血建立多靜脈通道、緊急配血(2). (2). 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢: :病人臥位頭偏向一側,備好吸痰物品(3). (3). 嚴密監測生命體征，必要時心電監護、吸氧、中心靜脈壓嚴密監測生命體征，必要時心電監護、吸氧、中心靜脈壓測定測定(4). (4). 定期檢查血紅蛋白、紅細胞計數、血細胞比容定期檢查血紅蛋白、紅細胞計數、血細胞比容(5). (5). 活動性出血期間禁食

11、活動性出血期間禁食病情觀察病情觀察1、嚴密觀察生命體征、嚴密觀察生命體征（1）對血壓的觀察：消化道大出血可導致休克。失血性休克的主要原因是血容量不足，表現為血壓下降和脈壓差縮小。（2）對脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細而慢。（3）對體溫的觀察：失血者體溫多低于正常或不升。一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般38.5 ，持續數日或數周，原因系出血后分解產物吸收，血容量減少，體溫調節中樞失調而引起發熱，若體溫38.5 ，應考慮出血后誘發感染，如體溫持續不退或退熱后又不升則應考慮再出血。 2、觀察嘔血、便血的性質和量、觀察嘔血、便血的性質和量 消化道出血6

12、0 ml可出現黑便，呈柏油樣，有腥臭；出血量多，血液在腸道停留時間短，可出現暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現嘔血，幽門以下則表現為黑便，反復嘔血或黑便次數多而稀薄，提示有繼續出血。3、觀察尿量、觀察尿量 正確觀察、記錄24 h出入量。4、觀察神志、四肢情況、觀察神志、四肢情況 出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出休克癥狀。5、觀察有無再出血跡象、觀察有無再出血跡象 上消化道出血患者病情經常反復，出血控制后仍應密切觀察有無再出血。如果患者反復嘔血、黑便，顏色由黯黑變為暗紅，甚至嘔吐物轉為鮮紅色，血壓、脈搏不穩定皆提示有再出血。 安

13、全護理安全護理上好床欄,防墜床,防跌倒提供便器床上使用注意：出血后常有便意，上廁所時常發生暈厥注意：出血后常有便意，上廁所時常發生暈厥心理護理和舒適護理心理護理和舒適護理及時清理嘔吐物及排泄及時清理嘔吐物及排泄,清洗皮膚血跡，做好口腔護理，以消除對病人的清洗皮膚血跡，做好口腔護理，以消除對病人的不良刺激。不良刺激。消除恐懼心理，保持穩定情緒。消除恐懼心理，保持穩定情緒。解釋各項檢查、治療的目的，聽取并細致解答病人的疑問。解釋各項檢查、治療的目的，聽取并細致解答病人的疑問。補液、輸血護理補液、輸血護理守護加壓輸血，補液遵循：先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，見守護加壓輸血，補液遵循：先鹽后糖，先晶后

14、膠，先快后慢，見尿補鉀尿補鉀 三腔二囊管壓迫止血的護理：三腔二囊管壓迫止血的護理：優點優點: :止血確實止血確實食管囊食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)插管前檢查有無漏氣，插管過程中必須經常觀察患者面色、神志。插管后要保持胃氣囊壓力為50 mmHg70 mmHg，食管氣囊壓力為35 mmHg45 mmHg，密切觀察引流液的顏色和量，置管24 h后宜放出氣囊氣體，以免壓迫過久可能導致黏膜壞死，鑒于近年藥物治療和內鏡治療的進步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。 健康指導：健康指導：飲食指導飲食指導嚴重嘔血嚴重嘔血或嘔血伴有劇烈嘔吐者，應或嘔血伴有劇烈嘔吐者，應暫禁食，止血

15、后暫禁食，止血后1212天進食流質飲食天進食流質飲食, , 小量出血小量出血，攝少量，攝少量溫涼流質食物溫涼流質食物，然后，然后過渡到軟食。合理飲食，避免過饑或暴飲暴食、粗糙或刺激性過渡到軟食。合理飲食，避免過饑或暴飲暴食、粗糙或刺激性食物、產氣多的食物，戒煙酒等。食物、產氣多的食物，戒煙酒等。起居指導起居指導: :生活規律，勞逸結合，勿過度勞累，避免精神緊張。生活規律，勞逸結合，勿過度勞累，避免精神緊張。疾病知識指導疾病知識指導: :幫助病人和親屬掌握上消化道出血的基本醫學知幫助病人和親屬掌握上消化道出血的基本醫學知識。識。指導識別出血征象及應急指導識別出血征象及應急 謝謝！謝謝！ 2、觀察

16、嘔血、便血的性質和量、觀察嘔血、便血的性質和量 消化道出血60 ml可出現黑便，呈柏油樣，有腥臭；出血量多，血液在腸道停留時間短，可出現暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現嘔血，幽門以下則表現為黑便，反復嘔血或黑便次數多而稀薄，提示有繼續出血。3、觀察尿量、觀察尿量 正確觀察、記錄24 h出入量。4、觀察神志、四肢情況、觀察神志、四肢情況 出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出休克癥狀。5、觀察有無再出血跡象、觀察有無再出血跡象 上消化道出血患者病情經常反復，出血控制后仍應密切觀察有無再出血。如果患者反復嘔血、黑便，顏色由黯黑變為暗紅，甚至嘔吐物轉為鮮紅色，血壓、脈搏不穩定皆提示有再出血。 安全護理安全護理上好床欄,防墜床,防跌倒提供便器床上使用注意：出血后常有便意，上廁所時常發生暈厥注意：出血后常有便意，上廁所時常發生暈厥心理護理和舒適護理心理護理和舒適護理及時清理嘔吐物及排泄及時清理嘔吐物及排泄,清洗皮膚血跡，做好口腔護理，以消除對病人