1、急診科第一季度護理查房時間：2014-03-14地點：醫(yī)生辦公室內容：肺栓塞的護理主持人：任天菊主查人：付光武參加人員：主查人付光武：大家下午好，今天是我科2014年第一季度護理大查房，本次護理查房由我來主持，希望通過本次護理查房讓我們對肺栓塞有更深一步的了解，肺栓塞是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床癥狀。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。是靜脈血栓形成的合并癥。下面請管床護士張玉介紹簡要病史及入院疹療經(jīng)過：張玉：1床，蘇立業(yè)，男，50歲，因5天前無明顯誘因出現(xiàn)左下胸部疼痛，為持續(xù)性，伴輕微咳

2、嗽咳痰，咳白色黏痰，無痰中帯血，無發(fā)熱盜汗，無心慌氣短，就診明康醫(yī)院，作胸片考慮支氣管炎，具體治療不詳，上述癥狀無緩解，入院前1小時出現(xiàn)呼吸困難，上腹疼痛未作處理，急診我院，作胸部CT示：左上肺及左下肺大片密度增高影，呈扇形，尖端指向肺門，基底靠側胸壁，邊緣模糊，其內見空氣支氣管征，右中肺見片狀磨玻璃狀密度增高影，邊緣模糊，左側胸腔少量積液。考慮：1、右中肺及左肺肺炎，2、肺栓塞，3、矽肺？心電圖：竇性心率；血常規(guī)：WBC2.07X109/L，中性細胞數(shù)1.87X109/L，鉀3、84mmol/L,鈉140mmol/L，氯113mmol/L,心肌酶未見異常。觀察患者精神萎靡，二便正常。查體：T

3、:38、2C,P:108次/R:40次/分，BP130/70mmHg患者神清合作，皮膚散在色素缺失，未見皮診，胸廓對稱無畸形，呼吸急促，節(jié)律規(guī)則，雙肺呼吸音粗，左肺聞及濕性啰音，腹平軟，上腹壓痛，無反跳痛，肌緊張，平素體健、否認傳染病史，藥敏史，外傷史，手術史，輸血史。入院后完善相關輔助檢查，給予上氧，持續(xù)心電監(jiān)護，下病危，抗凝，溶栓，止痛等對癥治療，患者于17:15出現(xiàn)呼吸困難等病情變化，測T36.5C,P104次/分，R40次/分，BP108/60mmHg,急轉上級醫(yī)院治療。于3月15日與家屬聯(lián)系，省醫(yī)也未作明確診斷。付光武：肺栓塞屬危重癥，常可發(fā)生猝死，像老年人長期臥床，手術后臥床，產(chǎn)后

4、和創(chuàng)傷之后易形成靜脈血栓和栓子脫落致肺梗死，本病并非少見，臨床易誤診。鄭龍芳：【病因】（一）血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥。心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40%。以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤等較常見。（二）心臟病：為我國肺栓塞的最常見原因，占40%。（三）腫瘤：在我國為第二位原因，占35%，遠較國外6%為高。以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等較常見。惡性腫瘤并發(fā)肺栓塞僅約1/3為瘤栓，其余均為血栓。（四）妊娠和分娩：產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術后發(fā)生率最高。羊水栓塞也是分娩期的嚴重并發(fā)癥。（五）其他：其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。付光武作病因補充：

5、肺栓塞的血栓通常來源于下肢和骨盆的深靜脈，通過循環(huán)到肺循環(huán)，引起栓塞，此病除上述病因外，如沒有明顯的促發(fā)因素時，我們還應考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶激活抑制劑的增加。李曉蕓：【臨床表現(xiàn)】體征：呼吸系統(tǒng)呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和（或）細濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)頸靜脈充盈或異常搏動；心率加快，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達38C以上。吳儀對臨床癥狀進行補充：不明原因的呼吸困難：栓塞后即刻出現(xiàn)，活動后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛（胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛）暈厥：肺栓塞的唯或首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為突然發(fā)作的過性意識喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血：當呼吸困

6、難、胸痛和咯血同時出現(xiàn)時稱為肺梗死三聯(lián)征”咳嗽付光武：肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實際是一較廣的臨床譜，所見主要取決于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎狀態(tài)，輕者2-3個肺段，可無任何癥狀，重者15-16個肺段，可發(fā)生休克或猝死。陳鮮：【護理診斷】1、疼痛：與肺部栓子引起局部血管腔堵塞，組織缺血、缺氧有關。2、出血：與抗凝治療有關。3、恐懼：與突發(fā)的嚴重呼吸困難、胸痛有關。4、潛在并發(fā)癥：與重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞有關。5、知識缺乏：缺乏相關疾病知識。張玉：【護理目標】1、待栓塞逐步吸收后疼痛緩解可以耐受。2、無出血征象。3、入院后通過健康宣教減輕焦慮癥狀。4、入院后未發(fā)生并發(fā)癥。5、

7、入院后通過健康宣教了解疾病相關知識。鄭義容：【護理措施】一般護理：1、休息患者應絕對臥床休息，抬高床頭，指導患者進行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對臥床23周。2、給氧患者有呼吸困難時應立即給氧治療，流量34升/分，以提高動脈氧分壓。3、保持大便通暢4、飲食給予高蛋白、清淡、質軟易消化的飲食。5、生活護理6、心理護理應多與患者溝通，增加患者的安全感，減少恐懼感。張國霞進行補充：嚴密觀察病情變化1530分鐘監(jiān)測生命體征變化，保持呼吸道通暢。1、密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、血尿、腹部或背部疼痛、嚴重，頭痛、神志改變等，立即報告醫(yī)生。2、觀察有無下肢深靜脈血栓形

8、成征象單側下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。程代明補充抗凝與溶栓治療的護理：1、按醫(yī)囑及時、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測療效及不良反應。2、肝素或低分子肝素：應用前應測定基礎APTTPT及血常規(guī)，觀察有無出血征象。4、溶栓制劑：密切觀察出血征象及血壓，避免反復穿刺血管，留置套管針以便取血。婁春艷補充用藥護理：按醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應的對癥治療措施，觀察療效和不良反應。消除再栓塞的危險因素急性期絕對臥床休息，恢復期預防下肢血栓形成。右心功能不全的護理按需給予強心劑，限制水鈉攝入。黃珊：【健康指導】1、臥床期間忌挖鼻或用力擦鼻，選用軟

9、質的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。2、指導患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應及時就醫(yī)。3、飲食易清淡、質軟、易消化，保證蛋白質、維生素、粗纖維食物的攝入。抗凝治療需要6個月，患者不可參加劇烈運動，以免造成損傷后出血危險。在接受治療處置前告知醫(yī)師自己在服抗凝劑。4、防止血液淤滯對存在發(fā)生DVT危險因素的人，避免長時間保持坐位，特別是架腿而坐；穿束膝長筒襪、長時間站立等。鼓勵臥床患者進行床上肢體活動。5、降低血液凝固度適當增加液體攝入防止血液濃縮。付光武提問疼痛的分級:趙魚汗：0度：不痛；I度：輕度痛，為間歇痛，可不用藥；II度:中度痛，為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥；III度：重度痛，為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛；W度：嚴重痛，為持續(xù)劇痛伴血、脈搏等變化。護士長任天菊進行總結：本次護理查房大家準備都比較充分，層次分明，了解患者病情，提出針對性的