1、附錄B表天津市建設(shè)工程施工安全資料管理規(guī)程監(jiān)理單位施工安全資料用表津建安-監(jiān)-1 報審表 編號：致：_ _ （監(jiān)理單位）： 我方在_ 工程施工中，根據(jù)合同或約定，擬選擇該工程的分包單位、設(shè)備、人員。經(jīng)我方考察， (分包單位人員)具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力。該項工作實施后，我方仍承擔(dān)總承包單位的全部責(zé)任，請審查確認(rèn)。附件： 所選單位資質(zhì)證書 （_ 頁）所選單位安全生產(chǎn)許可證（_ 頁） 所選單位營業(yè)執(zhí)照 （ 頁） 所選單位業(yè)績材料 （_頁） 管理人員與特種作業(yè)人員 （_頁） 其它材料 （_ _頁）施工項目部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）_ 日期 _ 總監(jiān)理工程師審查意見： 項目監(jiān)理部（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽

2、字）_ 日期_建設(shè)單位意見：建設(shè)單位代表（簽字）_ 日期_簽收人監(jiān)理單位：日期：承包單位：日期：建設(shè)單位：日期：津建安-監(jiān)-2 施工組織設(shè)計（方案）報審表 編號：致： （監(jiān)理單位）：由我方承包 工程的施工組織設(shè)計（ 施工方案）已編制完成，并經(jīng)上級技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，請審查確認(rèn)。附件： 工程施工組織設(shè)計 （ 頁） 工程 方案（ 頁）施工項目部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字） 日期 總監(jiān)理工程師審核意見： 報審表格填寫不符合要求，現(xiàn)予退回。請重新填表報審。 編制的施工組織設(shè)計（方案）不符合要求，現(xiàn)予退回。請按 審查附件要求抓緊完善后再行填表報審。 報審的施工組織設(shè)計（方案）符合要求，監(jiān)理予以確認(rèn)，請建設(shè)單位簽

3、署意見。 附件： 號監(jiān)理通知單項目監(jiān)理部（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字） 日期 建設(shè)單位意見：建設(shè)單位代表（簽字） 日期 簽收人監(jiān)理單位：日期：承包單位：日期：建設(shè)單位：日期：津建安-監(jiān)-3 監(jiān)理例會記錄表 工程名稱：_ 編號：會議時間會議地點組織單位主持人參會單位參會人員簽字會議議題會議主要內(nèi)容及結(jié)論 監(jiān)理項目部（章）：監(jiān)理工程師:_ 日期：_ 津建安-監(jiān)-4 安全監(jiān)理日志 工程名稱： 編號：承建單位：天氣日期：記錄人：施工情況：安全監(jiān)理情況：安全隱患處置情況： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 津建安-監(jiān)-5監(jiān) 理 通 知 單 編號：致： （承包單位）：事由：（工程名稱： ）內(nèi)容：項目監(jiān)理部（蓋章）專

4、業(yè)（總）監(jiān)理工程師（簽字） 日期 簽收人承包單位：日期：建設(shè)單位：日期：津建安-監(jiān)-6監(jiān)理通知回復(fù)單 編號： 致： （監(jiān)理單位）：我方在 工程施工中接到編號為 號監(jiān)理通知單后，已完成了監(jiān)理通知單中所列各項工作，特予回復(fù)，并請審查。說明：施工項目部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字） 日期 審查意見：項目監(jiān)理部（蓋章） 專業(yè)（總）監(jiān)理工程師（簽字） 日期 簽收人監(jiān)理單位：日期：承包單位：日期：建設(shè)單位：日期：津建安監(jiān)-7監(jiān)理單位_作業(yè)監(jiān)控任務(wù)書 填表單位（蓋章）： 編號：工地名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時間施工單位 （監(jiān)控人） 由你負(fù)責(zé) 施工作業(yè)全過程的安全監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)隱患及時糾正，出現(xiàn)重大隱患應(yīng)采取緊急措施并立即報告。

5、委派人：年 月 日監(jiān)控人： 年 月 日津建安監(jiān)-8 監(jiān)理單位_監(jiān)控記錄表 編號：監(jiān)理單位（蓋章）： 作業(yè)名稱：工地名稱型號作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時間安拆單位監(jiān)督時間總包單位監(jiān)理單位序號監(jiān) 控 項 目監(jiān) 控 情 況1安裝資質(zhì)符合要求2安拆作業(yè)人員持證上崗、人證相符3對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，并簽字4作業(yè)人員安全防護(hù)用品佩戴齊全5安裝單位安全、技術(shù)現(xiàn)場監(jiān)督人員到位6輔助吊車、吊具索具完好正常，司機持證上崗7進(jìn)行安裝作業(yè)前檢查，零部件齊全完好8作業(yè)指揮和作業(yè)人員崗位確定，遵守操作規(guī)程9安拆作業(yè)環(huán)境、安全警戒區(qū)設(shè)置符合要求10安裝拆卸施工符合工藝要求，未發(fā)生事故安裝單位監(jiān)督人員安拆指揮人員安拆作業(yè)人員輔助吊車

6、司機、信號司索工其他：監(jiān)督結(jié)果：監(jiān)督人： 負(fù)責(zé)人：年   月   日  年   月   日此表為起重機械、高處作業(yè)吊籃、附著腳手架、整體提升模板的安裝（含附著、加高、拆卸）施工作業(yè)過程監(jiān)督。津建安-監(jiān)-9 重大風(fēng)險點位復(fù)檢表 編號：工程名稱重大風(fēng)險點位施工單位監(jiān)理單位序號檢查項目檢查情況結(jié)論1專項施工方案編制、審批、專家論證情況； 2檢驗檢測、監(jiān)測情況；3施工、監(jiān)理單位安全技術(shù)交底情況4應(yīng)急預(yù)案和救援物資儲備情況5安全防護(hù)和安全警示標(biāo)志情況及重大風(fēng)險部位公示牌情況6

7、周邊環(huán)境現(xiàn)狀評估及保護(hù)情況7施工機械使用前驗收情況8視頻監(jiān)控情況9領(lǐng)導(dǎo)帶班、項目管理人員和勞動力組織等情況10其他情況備注：監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日注：本表作為申請施工驗收表的附件，由監(jiān)理單位填報，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。 津建安-監(jiān)-10 重大風(fēng)險點位驗收申請表 編號：工程名稱重大風(fēng)險點位 建設(shè)單位： 根據(jù)天津市建設(shè)工程重大風(fēng)險點位施工條件驗收辦法規(guī)定，我單位已完成了 施工前條件驗收復(fù)檢工作，檢查合格，計劃于 年 月 日實施，請予組織驗收。該重大風(fēng)險點位施工條件驗收的具體內(nèi)容詳見重大風(fēng)險點位復(fù)檢表。監(jiān)理單位： 總監(jiān)理工程師（簽字）：申請日期：注：本表由監(jiān)理單位填報，作為監(jiān)理單位申請施工驗收表的附件，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。津津建安-監(jiān)-11 總監(jiān)理工程師帶班記錄表 施工單位： 工程名稱： 編號：日 期時間姓名職務(wù)施工部位安全生產(chǎn)情況發(fā)現(xiàn)問題及處置情況注：工程監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師在重大風(fēng)險點位施工時填寫此表。 津建安-監(jiān)-12 旁站記錄表 工程名稱： 編號：日期