1、CBP中的局部枸櫞酸抗凝中的局部枸櫞酸抗凝 宿州市立醫院重癥醫學科宿州市立醫院重癥醫學科 郭鋒郭鋒內容內容 u1.CBP1.CBP中抗凝方式的選擇中抗凝方式的選擇u2.2.局部枸櫞酸抗凝技術局部枸櫞酸抗凝技術u3.3.抗凝抗凝及血濾中的及血濾中的監測監測u4.4.并發癥及處理并發癥及處理CBPCBP中必須面臨抗凝問題中必須面臨抗凝問題有效的有效的CBPCBP終止的原因終止的原因枸櫞酸枸櫞酸(n = 36)(n = 36)肝素肝素(n = 43)(n = 43)管路凝血管路凝血1 16 (16.7%)6 (16.7%)23 (53.5%)23 (53.5%)改為改為IHDIHD1 (2.8%)1

2、 (2.8%)0 0血管通路問題血管通路問題2 22 (5.6%)2 (5.6%)0 0管路斷裂或滲漏管路斷裂或滲漏1 (2.8%)1 (2.8%)0 0管路打折管路打折3 31 (2.8%)1 (2.8%)0 0轉運至放射科或手術室轉運至放射科或手術室8 (22.2%)8 (22.2%)8 (18.6%)8 (18.6%)濾器壓力高濾器壓力高4 41 (2.8%)1 (2.8%)2 (4.7%)2 (4.7%)其他原因其他原因16 (44.4%)16 (44.4%)10 (23.3%)10 (23.3%)Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et a

3、l. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367常用抗凝技術的對比常用抗凝技術的對比肝素肝素u價格便宜，抗凝效果確切價格便宜，抗凝效果確切u臨床方案成熟，代謝快臨床方案成熟，代謝快u可靠檢測指標可靠檢測指標- -特異拮抗劑特異拮抗劑uCRRTCRRT過程中一般不被清除過程中一般不被清除u出血傾向出血傾向u血栓性血小板減少血栓性血小板減少u藥代動

4、力學多變藥代動力學多變u白蛋白結合白蛋白結合低分子低分子肝素肝素uHIT/HIT/出血風險降低出血風險降低u穩定藥代動力，穩定抗凝穩定藥代動力，穩定抗凝u半衰期長半衰期長- -拮抗劑不易中和拮抗劑不易中和u價格昂貴，監測手段復雜價格昂貴，監測手段復雜無肝素無肝素無抗凝劑無抗凝劑u出血風險低出血風險低u超濾未達標超濾未達標u血液丟失多血液丟失多u治療時間不能保證治療時間不能保證u護士工作強度大護士工作強度大枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉u不易出血不易出血u抗凝效果穩定持久抗凝效果穩定持久u濾器管路壽命較長濾器管路壽命較長u抗凝監測方便抗凝監測方便u增加生物相容性增加生物相容性u操作復雜操作復雜u代謝性堿中毒代

5、謝性堿中毒u高鈉血癥高鈉血癥u枸櫞酸蓄積風險枸櫞酸蓄積風險肝素抗凝時的濾器中空纖維肝素抗凝時的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int低分子肝素抗凝時的濾器中空纖維低分子肝素抗凝時的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interaction

6、s during hemodialysis. Kidney Int枸櫞酸抗凝時的濾器中空纖維枸櫞酸抗凝時的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney IntKDIGOKDIGO的的AKIAKI指南（指南（20122012）的抗凝推薦）的抗凝推薦u 對于沒有出血高危或凝血功能障礙且未接受有效全身對于沒有出血高危或凝血功能障礙且未接受有效全身抗凝治療的患者，建議：抗凝治療的患者，建議：u1

7、.對于間斷RRT的抗凝，推薦使用普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施1C1Cu2.對于CRRT的抗凝，如果患者沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥，建議局部枸櫞酸抗凝而非肝素-2B2Bu3.對于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者CRRT期間的抗凝，建議普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施-2CKDIGO的的AKI指南的抗凝推薦指南的抗凝推薦u 對于出血高危患者，如果未使用抗凝治療對于出血高危患者，如果未使用抗凝治療, ,推薦推薦CRRTCRRT期間期間采取以下抗凝措施：采取以下抗凝措施：u1.對于沒有枸櫞酸禁忌癥的患者，建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應使用其他抗凝措施-2C2Cu2.對于出血高危患者

8、，建議CRRT期間避免使用局部肝素化-2C2CKDIGO的的AKI指南的抗凝推薦指南的抗凝推薦英國英國ICS-ICU的的RRT指南推薦指南推薦u 1 1、危重病人尤其在有增加出血風險時，應采用局部枸、危重病人尤其在有增加出血風險時，應采用局部枸櫞酸鈉抗凝櫞酸鈉抗凝u 2 2、與肝素相比，枸櫞酸鈉抗凝能顯著延長濾器使用壽、與肝素相比，枸櫞酸鈉抗凝能顯著延長濾器使用壽命，降低出血發生率命，降低出血發生率CC級級中華醫學會重癥醫學分會中華醫學會重癥醫學分會RRT指南推薦指南推薦u 1 1、高出血風險患者在接受、高出血風險患者在接受CRRTCRRT治療時，應首先考慮治療時，應首先考慮局部枸櫞酸鈉抗凝局

9、部枸櫞酸鈉抗凝u 2 2、推薦意見、推薦意見6 6：高出血風險患者：高出血風險患者CRRTCRRT可采用枸櫞酸鈉可采用枸櫞酸鈉局部抗凝，并注意監測離子鈣濃度局部抗凝，并注意監測離子鈣濃度-A-A級級擠壓綜合征診治方案的專家共識擠壓綜合征診治方案的專家共識u 擠壓綜合征傷員進行擠壓綜合征傷員進行CRRTCRRT治療時，如果條件許可，推薦治療時，如果條件許可，推薦應用枸櫞酸局部抗凝應用枸櫞酸局部抗凝內容內容 u1.CBP中抗凝方式的選擇u2.局部枸櫞酸抗凝技術u3.抗凝監測u4.并發癥及處理局部枸櫞酸抗凝的原理局部枸櫞酸抗凝的原理局部枸櫞酸抗凝的原理局部枸櫞酸抗凝的原理u凝血過程需要游離鈣參與u枸

10、櫞酸螯合游離鈣, 補充鈣離子可以恢復u血庫使用枸櫞酸保存血液u采用枸櫞酸可以在RRT時進行局部抗凝: 血液進入體外循環后即加入枸櫞酸 血液進入體內前補充游離鈣 體外循環對血液進行抗凝, 體內血液正常 通過測定游離鈣監測抗凝局部枸櫞酸抗凝的適應征局部枸櫞酸抗凝的適應征u 目前主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具體如下：主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具體如下：u1. 有活動性出血或有出血高危傾向的患者，如：重要臟器的出血（如腦出血、肺出血、血性胸水或心包積液、消化道出血、眼底出血、深部血腫等）、近期手術（手術后37天內）、非消耗性的血小板減低（2.5即可能存在枸櫞酸根的蓄積，目標2.5u 血氣分析

11、枸櫞酸泵入氯化鈣或葡萄糖酸鈣泵入透析器AB血流（動脈端）血流（靜脈端）廢液置換液（無鈣）抗凝效果監測指標抗凝效果監測指標u全血凝血時間 (WBCT)u 體外循環動脈端(11.43.0)min；靜脈端(2411)minu全血活化凝血時問(ACT)1.u 體外循環動脈端90-120s；靜脈端延長1倍u體外循環靜脈端離子鈣水平2.u 理想范圍0.25-0.35mmol/Lu活化部分凝血活酶時間（APTT）3.u 較少用u評價抗凝效果的最終指標是濾器使用時間局部枸櫞酸抗凝監測局部枸櫞酸抗凝監測Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h局部枸櫞酸抗凝效果監測局部枸櫞酸抗凝效果監測Rh

12、eaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動脈標本動脈標本外周靜脈或動脈外周靜脈或動脈游離鈣游離鈣1.00 1.20 mmol/L靜脈標本靜脈標本濾器后血濾管路濾器后血濾管路游離鈣游離鈣0.20 0.40 mmol/L局部枸櫞酸抗凝監測局部枸櫞酸抗凝監測靜脈標本游離鈣靜脈標本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血從濾器后靜脈取血部位取血ACD-AACD-A輸注速度調整輸注速度調整 0.20 mmol/L 0.50 mmol/L 0.50 mmol/L增加增加10 ml/hr10 ml/hr局部枸櫞酸抗凝監測局部枸櫞酸抗凝監測動脈標本游離鈣動脈標本游離鈣從外周靜脈或動脈取血從外周靜脈或動脈

13、取血10%10%葡萄糖酸鈣輸注速度調整葡萄糖酸鈣輸注速度調整 1.45 mmol/L 1.45 mmol/L降低降低6.1 ml/hr6.1 ml/hr1.21 1.21 1.45 mmol/L 1.45 mmol/L降低降低3.1 ml/hr3.1 ml/hr1.00 1.00 1.20 mmol/L 1.20 mmol/L維持不變維持不變0.90 0.90 1.00 mmol/L 1.00 mmol/L增加增加3.1 ml/hr3.1 ml/hr 0.90 mmol/L +50 to -150 mmHgTMP（ Filter Pressure Return Pressure）2Efflue

14、nt PressureTMP過高的危害過高的危害uTMP過高，超濾率過大，濾過分數增加，血液濃縮明顯，粘滯度增加，產生凝血和濾膜通透性下降，導致效率下降，破膜風險增加 濾過分數=超濾量/經過濾器血漿流量 基于血漿的基于血漿的FF 必須必須 100ml/min100ml/min）無有效降低無有效降低 應在應在15min15min內更換配套或停止治療內更換配套或停止治療空氣報警：AIR IN BLOOD原因：原因： 預沖不充分預沖不充分 接口不緊密接口不緊密 肝素泵單向閥取下肝素泵單向閥取下 氣泡捕捉器氣泡捕捉器 其他：利器其他：利器空氣報警處理單擊此處添加備注重量報警：錯誤的重量變化即刻報警：即

15、刻報警：1 1小時內與預期量偏差小時內與預期量偏差40ml40ml累計報警：累計報警：3 3小時內累計偏差小時內累計偏差120ml120ml停止液體泵暫時中止治療停止液體泵暫時中止治療血泵繼續運行血泵繼續運行濾器阻塞先兆濾器正在阻塞中濾器正在阻塞中 （比最初數值）（比最初數值）TMPTMP增加的幅度增加的幅度150mmHg150mmHgP P增加的幅度增加的幅度100mmHg100mmHgTMPTMP太高：太高： +350mmHg+350mmHg TMP TMP過度：過度： +450mmHg+450mmHg （濾膜最高可接受的跨膜壓）（濾膜最高可接受的跨膜壓）濾器阻塞判斷標準濾器凝血濾器凝血T

16、MPTMP達到或超過達到或超過 450mmHg450mmHgP P達到或超過達到或超過 +250 mmHg+250 mmHg內容內容 u1.CBP中抗凝方式的選擇u2.局部枸櫞酸抗凝技術u3.抗凝監測u4.并發癥及處理局部枸櫞酸抗凝的并發癥局部枸櫞酸抗凝的并發癥u1. 低鈣血癥u2. 高鈉血癥u3. 代謝性堿中毒u4. 代謝性酸中毒：枸櫞酸根蓄積的重要標志u注意：肝功能衰竭或肌肉容量明顯減少的患者，更容易出現低鈣血癥和代謝性堿中毒枸櫞酸抗凝對凝血系統影響很小，幾乎沒有出血并發癥的報道枸櫞酸抗凝對凝血系統影響很小，幾乎沒有出血并發癥的報道枸櫞酸抗凝的并發癥枸櫞酸抗凝的并發癥-低鈣血癥低鈣血癥u原

17、因原因：補鈣量不足,或枸櫞酸根在體內蓄積u臨床表現：臨床表現：感覺異常,如口周及顏面的麻木感,嚴重的可出現手足抽搐，同時心血管系統表現為心電圖Q-T 間期延長,嚴重時表現為低血壓及心臟抑制枸櫞酸抗凝的并發癥枸櫞酸抗凝的并發癥-代謝性堿中毒代謝性堿中毒u 主要原因主要原因 枸櫞酸轉化為HCO3 3- (1mmol枸櫞酸能夠產生3mmol的HCO3-)u 次要原因次要原因 溶液含有35mmol/L HCO3- 消化道丟失 含有乙酸成分的TPNu 治療方法是增加酸負荷治療方法是增加酸負荷 生理鹽水(pH 5.4)枸櫞酸抗凝的并發癥枸櫞酸抗凝的并發癥-代謝性堿中毒代謝性堿中毒u若HCO3-增加 10 mmol/Lu需要確認 ACD-A輸注部位正確, 未直接進入患者體內u降低ACD-A泵速25% 2 4小時后測定HCO3-u若測定結果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25%枸櫞酸抗凝的并發癥枸櫞酸抗凝的并發癥-Citrate Lock