1、醫療質量管理實施細則醫療質量管理實施細則第一章醫療質量管理組織第一條醫療質量的主體一醫生，堅持人人參與質量控制的原則，承擔質量責任納入質量管理體系。第二條建立一個合理、完整的醫療質量管理體系包括院級的質量管理委員會、醫療質量督導組、機關的質量職能部門、科室質控小組以及各級醫務人員個體質量管理等多層組織和網絡。白銀市第一人民醫院醫療質量管理組織網絡體系醫院醫療質醫療質量機關質量科室質各級醫務人員第三條醫院質量管理委員會主要職責：1 .明確各級各類技術人員職責，建立健全各項管理制度、技術標準。2 .研究、評價醫院醫療基礎質量、環節質量、終末質量的實施情況，制定醫療質量標準。3 .監督各科做好急、危

2、、重、疑難病例，重大手術病例的診治工作。4 .負責院內醫療糾紛的技術鑒定，提出處理意見。5 .建立健全醫院感染監控組織，制定醫院感染監控方案、措施、效果評價制度，組織對醫務人員的消毒、隔離技術操作和特殊區進行定期考核與評價。6 .宣傳貫徹有關醫院感染管理法規。7 .研究、制定加強醫院感染控制的措施。8 .負責建立檔案管理機構，制定檔案管理工作標準。第四條醫療質量督導組成員：院領導、機關的質量管理職能部門及相關專業技術專家等組成。職責：主要是檢查、督導科室積極有效地開展科室質控活動；定期或不定期有重點地深入科室進行現場監控，將檢查結果及時反饋給科室，并定期復檢；客觀準確地評價終末質量和服務效果；

3、嚴格實施獎懲；適進調整監控目標和方法。第五條機關的質量管理職能部門主要指醫務科、護理部，其次與質量有關的管理部門可根據具體情況協同參與。其職責主要在質量控制中起著上傳下達、制定政策及標準、組織協調與監督考評等工作。第六條各科主任、護士長認真組建科室質量管理小組（也可代替質控小組），其職責根據醫院要求制定本科室發展規劃和具體實施的年度計劃，并負責監督落實。第七條各級醫務人員個體質量管理，嚴格要求按照各種技術操作規程和各種規章制度、法律法規執行，同時是院、科兩級年度計劃實施的具體人有責任、有義務監督醫療質量活動中存在的問題。第二章醫療綜合質量管理標準第八條終末醫療質量標準項目，是以住院部醫療質量和

4、門診部的門、急診醫療質量為主的醫療質量標準為中心所形成的終末質量標準體系。醫療終末質量是醫療質量管理的最終結果，其管理主要是以數據為依據綜合評價醫療終末效果的優劣。發現問題，并解決質量問題。醫療終末質量是評價質量的重要內容，終末質量管理雖然是事后檢查，但從醫院整體來講仍然起到質量反饋控制的作用，可通過不斷總結醫療工作中的經驗教訓，促進醫療質量循環上升。根據醫院工作實際情況暫制定以下可行性指標，具體參考考核標準和相關規定：1 .門診部：門診日就診人次與實際床位比、平均日門診量200人次、出診人次、健康檢查人次、門診量各科構成比、醫師日均門診人次、門診疑診率。2 .醫技科室：醫技科室工作次數、專業

5、技術質量控制、綜合性質量控制、與臨床科室協同質控，以及診斷符合率、臨床隨訪率。一般檢驗項目：急診檢查項目2小時內出報告，平診、病房檢查項目12小時內出報告（特殊檢查項目除外），放射科普通平片：急診30分鐘內出報告，平診2小時內出報告。3 .住院部：平均病床工作日、實際病床使用率、出院者平均住院日014天、出院者平均醫療費用、醫療設備使用率、病人入院到確診平均住院天數（供參考）、入院三日確診率、某病誤診率、某病漏診率、治愈率、好轉率、病死率、危重病人搶救成功率84%醫療差錯事故發生率為0、入出院診斷符合率95%、院內感染率010%傳染病漏報率5%擇期手術病人術前住院日072小時（重點為普外科、神

6、經外科、泌尿外科、眼科、婦科、耳鼻喉科）、手術并發癥發生率（標準值為3%-4%、手術后死亡率（指術后10天以內）（參考標準值為1%以下）、麻醉死亡率（參考標準值為0.02%以下）、新生兒死亡率（參考標準值為2%；下）、分娩死亡率（參考標準值為0.25%以下）、輸血（液）反應率、注射化膿率、褥瘡發生率、產婦會陰破裂率、無菌手術感染率（包括分娩）（參考標準值在132%；下）、切口甲級愈合率、E超檢查陽性率、X線檢查陽性率、CT僉查陽性率、生化全項化驗陽性率、麻醉方式改變率（記錄分析原因）等，健康體檢進行的化驗檢查不作為陽性率統計。4 .急診急救：急診搶救病人到院后必須在5分鐘內開始處置，急診科必須

7、有一名副高以上醫師負責業務技術把關，院內急診（含會診）必須15分鐘內到位，急診留觀病人以24小時內為界，如需繼續留觀則應為收住院。第九條嚴格環節質量標準，抓好環節質量管理：環節質量標準1 .診斷工作質量標準：包括診斷工作的各項技術操作標準，診斷判定標準及診斷符合率等指標。2 .治療工作質量標準：包括一切治療工作的實施標準，如醫療決斷和治療方案選定標準、手術標準、搶救工作標準、處方用藥和各種醫療處置標準以及實施人員分級標準、毒麻限制藥品使用人員分級標準等。3 .護理工作質量標準：包括各項護理工作質量標準和分級護理標準。4 .診斷和治療醫技工作質量標準：包括其各項工作質量標準。5 .藥劑科工作質量

8、標準：包括藥品保管、儲運、制劑、調劑、備藥、領發、購置計劃帳目和統計管理等工作質量標準。6 .衛生學管理質量標準：包括消毒隔離設施、操作、管理標準；各項衛生學管理標準；各種衛生學檢測標準。7 .院外防治工作質量標準：應根據具體任務規定。一般以長期固定任務制定相應標準；院外隨訪工作質量標準。8 .教學、科研工作質量標準：包括課堂教學、臨床見習、實習工作和進修生管理和帶教質量、醫藥護技培訓等工作標準質量標準，科研質量主要從完成課題數、新業務、新技術及成果質量等方面評價。9 .物質消耗標準：各類疾病檢查治療的經濟核算、成本分析管理及工作質量標準，各科室可申報幾種病種，參照單病種管理進行。環節質量管理

9、I.醫療服務過程環節質量內容：診斷質量、治療質量、護理質量、醫技科室工作質量、藥劑管理質量、后勤保障質量、經濟管理等。i臨床科室：1.明確整個工作流程護理人員接待和辦理住院手續。經治或值班醫師首次參與接診，與病人進行溝通交流，了解病人一般情況、發病經過、病程進展和既往史、家族史情況，進行體格檢查（物理診斷），結合門診病歷記載、檢查檢驗結果以及病人提供的其他醫學資料，做出本次住院的初步診斷。5.標本運送（二）分析中的質量控制1 .標本前處理標本前處理包括標本的分離和保留在采血及分離過程中應盡可能避免溶血標本采集后應該及時檢測，不要存放2 .分析過程。3 .室內復核。4 .填發和登記報告，準確真實

10、、簡潔易辨、報告規范、填寫全面。5 .醫技科室必須有各種分類結果記錄本，要求保存5年，可作隨時查對需要和回顧性資料分析的依據。（三）分析后的質量控制1 .結合臨床資料分析檢查結果。2 .結合以前的實踐結果記錄分析結果。3 .根據直方圖及參數變化確定白細胞分類是否需要顯微鏡檢查。4 .回顧性質量控制。5 .建立質量監督小組，注重質量的持續改進。iii.病人就醫流程：門診一般流程是掛號、候診、就醫、檢查、取藥或治療、收費。住院就醫流程大體可分為：就診、入院、診斷、治療、療效評價及出院六個階段。II診斷環節質量管理：根據診斷環節的幾個步驟，診斷環節質量主要應該加強：落實檢診制度中規定的新入院病人，醫

11、師應在2小時內進行檢診；疑難、急危重病人，應立即檢診，并報告上級醫師，實行經治醫師、主治醫師、正（副）主任醫師和科主任分級檢診。落實查房制度規定的一般經治醫師最少每天要查房一次，特殊情況要隨時查。科室主任每周查房一次，主治醫師每天也應對本組重點病人查房一次。落實會診、疑難病例討論和術前討論制度。田治療環節質量管理：治療結果、治療環節（包括醫生、護士、藥師）、技術水平、制度執行。IV護理環節質量管理：護理工作質量；護士素質；管理要點：監督落實規章制度、督促履行工作職責、規范護理技術操作和加強操作技術培訓。第十條結構質量是由符合質量要求，滿足醫療工作需求的各要素構成，是醫療服務的基礎質量，是保證醫

12、療質量正常運行的物質基礎和必備條件。其主要標準：主要指人員質量標準、技術質量標準、設備質量標準、藥品物資質量標準和工作時限標準等。第三章醫療病例質量的監控與考核第十一條醫療質量管理的考核主要從醫療綜合質量管理標準和病例質量監控兩方面進行，滿分400分。第十二條醫療質量管理的考核與評審方法：1 .科室監控考評：一般由科主任負責，每周一次大查房，應該對本周入院病人和重點病人逐一進行醫療質量評審；每月組織本科醫生和有關人員，對本月出院的病例逐一進行醫療質量評審（即病歷管理中的月科評）。2 .醫院監控考評：由醫療質量督導組和機關的質量職能部門負責。醫療質量督導組每半年進行一次對科室醫療質量管理的綜合質

13、量考評：根據終末質量標準、環節質標準和結構質量標準以及方針政策、規章制度、法律法規執行落實情況，給予醫療質量管理的綜合質量得分（滿分100分），違反規定或執行不到位者，每項扣10分，但不得出現負值；根據病例質量監控內容，給予病例醫療質量的得分（滿分300分），根據評審項目，違反規定者，每項扣10分，但不得出現負值。機關的質量管理職能部門對科室不定期進行質量監督，或者結合科室反饋的意見隨機檢查或者針對具體問題重點檢查，但應每月或每季度進行一次對科室醫療質量管理的綜合考評（內容同上）。第十三條醫療質量的綜合判斷和監控與考評，必須堅持三個方面：一是療效的高低，二是療程的長短，三是超限度損害的有無和程

14、度（診治疾病有時對機體帶來一定程度的損傷，應當盡量避免和減少這種損害）。對一個病人來說，主要表現在住院時間短、療效高、安全無事故。評價醫療質量高低好壞的過程中，這三個方面是相互聯系的，必須把三者綜合判斷，才能比較正確地評價醫療質量的優劣。第十四條醫院的醫療質量單元應以病人病例為質量單元，應該以每位病人（病例）的診療經過和結果作為評價醫療質量的單元，做出科學的分析考核評價。第十五條病例醫療質量評審：要求以病歷和其他醫療記錄作為資料，按診療經過和結果來進行判斷，將實際的結果與預計的合理的結果進行比較評審，其評審項目包括：門診病例和住院病例。門、急診病例質量監控內容：分為門、急診病歷質量、診斷質量、

15、處方質量、治療處置質量療效四個部分，主要監控內容：1 .問診是否抓住要點？記述是否完整、準確？2 .必要檢診項目是否做了認真檢查，描述是否正確？3 .初診病歷是否做到六全（主訴、病史、體檢、診斷、處理、簽名）。4 .病人姓名、年齡等項目是否按規定填寫齊全？5 .醫學術語是否正確、恰當？6 .是否做了必要的化驗？報告是否及時？7 .是否做了必要的X線檢查？報告是否及時？8 .是否根據特殊檢查項目標準，進行了必要的食品或器械檢查？9 .是否三次確診？三次未確診者，是否會診或轉診？10 .診斷依據是否充分？11 .首選藥是否恰當、合理？12 .藥物劑量是否準確、合理？13 .藥物配伍有無禁忌？14

16、.用法是否注明、正確，抗生素使用是否依據藥敏結果？15 .有無亂開方、亂用藥？16 .姓名、年齡、日期、簽字是否齊全、正確？17 .注射、輸液是否按規程執行？18 .需做皮試的藥品是否按規定做了試驗？19 .注射、輸液有無感染或外漏？20 .換藥或其它處置有無拖延或不當？21 .傳染病是否及時準確做了疫情報告和按規定認真進行登記？22 .飲食及其它注意事項是否向病人或家屬交待？住院病例監控內容：1 .院內感染。2 .病人的病情討論和會診。3 .并發癥（如果發生，必須考慮這種并發癥可否預防）。4 .診斷是否正確，主次是否合理。5 .臨床診斷與病理診斷是否符合。6 .手術前準備是否全面（包括有麻醉

17、醫生參加的術前討論和手術、麻醉知情同意書簽署以及術前談話詳細記錄等）。7 .手術時，有否把不該切除的正常組織切除了。8 .發生醫療意外是否可以避免。9 .對照既往史、病程經過記錄、手術記錄，檢查最后診斷有無錯誤。10 .診斷依據是否充分，鑒別診斷是否合適，診療計劃是否落實，治療用藥的選擇是否合理，調整治療的依據是否合理，病程記錄是否全面。11 .死亡是否因術后處理和麻醉技術失誤或實施的醫療措施不當造成。12 .常規化驗檢查是否合理、齊全。13 .是否存在不合理用藥、化驗檢查的情況。14 .尸檢。15 .治療結果是否與預想的一致。16 .其他醫師和上級醫師的意見。17 .每個病例醫療花費是否合理

18、。第十六條在醫療活動過程中，經調查落實醫務人員確實存在過失行為（醫療客觀條件限制除外），并給患者造成直接或間接損害引起醫療糾紛（或事故），醫院醫療質量監控考評得分為00第十七條診療計劃與醫療缺陷監控：診療計劃：病人入院后，接診醫生經過詢問病史、查體、書寫病歷，要立即制定診療計劃。一般可分為：一次性診療計劃、階段性診療計劃、隨機性診療計劃。內容包括三個方面：病程狀態分析、治療方案的選擇、許多疾病的病程轉化往往有一定的規律可循。診療計劃的實施：接診醫生制定診療計劃后，主管醫生應按規定檢查病人和完成住院病歷，研究診療計劃，并會同上級醫生作必要的補充和修改。診療計劃確定后，按計劃逐項開列醫囑，及時執行

19、。主治醫師和主任（或副主任）醫師每次查房時，都要檢查診療計劃的執行情況，并隨時修正計劃。診療計劃的執行結果須記入病程記錄。醫療缺陷的監控：在整個臨床醫療過程中，應自始至終以控制醫療缺陷為中心，包括：預先采取措施，防止缺陷發生；對即將形成的缺陷（缺陷苗頭）及時發現，及時糾正，對已經形成的缺陷則應及時檢查、登記，分析原因，同時采取補救措施等。第十八條各科室根據醫院醫療質量管理的實施細則，可制定科室醫療質量管理的具體辦法，要求落實到人，使人人有壓力，人人有責任，做到人人參與質量控制，人人監督質量。第四章醫療質量的綜合評價第十九條針對各科室不同工作特點及不同工作性質，建立以工作效率、經濟效率、工作質量

20、三個方面綜合評價體系。第二十條工作效率評價，對不同的部門，給予不同的評價內容。內科、急診科評價內容為：出院人數、病床使用率；外科評價內容：出院人數、手術例數、病床使用率、甲乙丙手術分類比；醫技科室評價內容為：各科檢查工作量（項目、人次）、設備使用率、設備完好率；門診部評價內容：門診人次、門診工作人員人均診療數；麻醉科評價內容：手術例數、甲乙丙手術分類比、設備使用率、設備完好率；職能科室評價內容：目標管理、工作計劃;藥劑部門評價內容：藥品全部銷售收入、自制藥品銷售收入、制劑成本利潤率。第二十一條經濟效益評價，對不同部門，給予不同的評價內容。內科、外科、急診科評價內容為：完成純收益、人均純收益、醫

21、藥費用比率、床日費執行評價、單病種費用執行評價、人均住院費評價；醫技科室、藥劑部門評價內容為：藥品純收益、人均純收益、設備維護維修費用列支超額率；門診部評價內容為：完成純收益、人均純收益、醫藥費用比率、門診人均費用評價；手術室評價內容為：完成純收益、人均純收益、醫藥費用比率、手術者床日手術費執行評價、單病種費用執行評價、設備維護維修費用列支超額評價、手術者平均手術費評價；職能科室評價內容為：辦公費執行評價、財產物資安全管理。第二十二條工作質量評價，分四類進行評價，個類依影響程度不同分別給予不同的權重。一類、二類工作質量評價，針對不同的部門給予不同的評價內容，職能科室除外。三類、四類工作質量評價

22、，針對不同的部門給予相同的評價內容。一類工作質量：內科、急診科評價內容為：出入院診斷符合率、出院者平均住院日、治療有效率、單病種質量評價、基礎護理合格率、急救藥、搶救器械完好率；外科評價內容為：出入院診斷符合率、出院者平均住院日、治療有效率、病人出院后再次因同病住院間隔時間、單病種質量評價、基礎護理合格率、急救藥、搶救器械完好率、手術前后診斷符合率、無菌切口感染率；醫技科室評價內容為：省市室間質評、甲級片率、各種檢查陽性率（健康體檢除外）、病理報告率、高壓氧安全隱患杜絕率；門診部評價內容為：門診甲級病案率、基本消除病人“三長一短”現象綜合評價、處方合格率；手術室評價內容為：無菌切口感染率、麻醉

23、死亡率、無菌物品合格率、危重病人24小時隨訪率；藥劑部門評價內容為：上級主管部門和省、市藥檢部門抽查評價。二類工作質量：內科、外科、急救科評價內容為：危重病人搶救成功率，入院三日確診率，病區甲級病案率，特級、一級護理合格率，醫院感染發生率，滅菌合格率，護理文件書寫合格率，消毒合格率，健康教育覆蓋率，醫院感染漏報率，新生兒病死率；醫技科室評價內容為：報告書寫登記合格率、消毒合格率、滅菌合格率；門診部評價內容為：一人一針一管執行率、消毒合格率、滅菌合格率、健康教育覆蓋率；手術室評價內容為：麻醉單書寫合格率、消毒合格率、滅菌合格率；藥劑部門評價內容為：院內藥品抽檢合格率、消毒合格率、滅菌合格率。三類工作質量：各部門均為差錯事故發生次數。四類工作質量：年質量考評平均分（按標準折算）。職能科室管理評價內容為：科室內務管理規范評價、科室工作程序評價、科室二級質控落實評價、科室出勤率評價、年質量考評。第五章醫療質量評價結果的正確利用第二十三條為了使質量監督與考評工作發揮其應有的作用，提倡每半年一次“開好三個會，做到三個結合”。“三個會”即考評前布置會，考評后匯報會和講評會；“三個結合”即平時檢查