1、癌痛的流行病學在全球范圍內，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬： 全世界每年新發癌癥患者1270萬 癌癥疼痛人數達600多萬 癌痛發生率約50%WHO 31%的病人因疼痛去醫院診治 癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛 多于50%的患者正處于疼痛中，每日一次1EPIC 每年新發癌癥患者210多萬，癌癥疼痛人數100多萬 衛生部1997年全國范圍癌痛現狀調查：癌痛發生率為61.6%2中國1. EPIC Survey. 2. Chin Med Sci. 2001;16(3):175-8. EPIC：歐洲癌癥與營養前瞻性調查研究癌痛是惡性循環身心 食欲不振，營養不良 睡眠障礙，消瘦 工作能

2、力下降或喪失 活動能力下降 免疫力低下，易感染 疾病進展 藥物的依賴感，對家人過度依賴 喪失尊嚴 疼痛導致焦慮等負性情緒 痛域下降 疼痛導致對腫瘤的過度醫療 浪費醫療資源加重疼痛感受疼痛惡性循環向親友、環境輻射“痛苦”何時進行疼痛治療？何時應用強阿片類藥物？疼痛是一個延續的過程急性疼痛可以發展為慢性疼痛急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會發展為慢性疼痛，應“及時鎮痛”，防止神經敏化慢性疼痛：“是一類疾病”，應及早治療，防止神經敏化，形成疼痛記憶，導致難治性疼痛疼 痛 是 一 個 延 續 的 過 程1月1月3月3月損傷刺激修復急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛 神經敏化的表現 患者“刺激-疼痛

3、強度曲線”左移 痛閾降低，主要表現為痛覺過敏和觸誘發痛刺激強度疼痛強度觸誘發痛 疼痛敏化正常疼痛反應傷害痛覺過敏原來不會引發疼痛的輕度刺激會引發疼痛原來引發輕度疼痛的刺激會引發中重度疼痛對傷害性刺激敏感性增強和反應閾值降低即正常疼痛刺激誘發更加強烈的疼痛感覺對非傷害性刺激引發傷害性反應即正常非疼痛刺激誘發的疼痛感覺疼痛治療的現代觀念慢性疼痛是一種疾病 癌痛是一種慢性疼痛，由慢性疼痛或由于不充分鎮痛造成的持續性疼痛可導致抑郁或精神障礙 疼痛必須盡早得到規范化治療，而且應達到充分鎮痛 阿片類藥物在慢性癌痛和非癌痛治療中具有良好效應 姑息鎮痛治療的早期干預阻斷惡性循環改善患者生活質量延長生存期姑息治

4、療不同階段的內涵抗癌治療與姑息治療(支持治療)相結合姑息治療為主, 減輕痛苦, 提高生活質量終末期治療及善終服務癌痛控制是姑息治療重要組成部分123Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.“癌痛早期干預”研究 (1)2010年新英格蘭雜志發表文章： 研究對象：麻省總院151名初診晚期非小細胞肺癌患者 研究方法：1:1隨機分為標準腫瘤治療組和早期姑息治療+標準腫瘤治療組 主要研究終點：12周生活質量，包括3個指標： - 肺癌治療評價指數(FACT-L) - 肺癌量表(LCS) - 實驗結局指數(TOI)：生活狀態、功能狀況和附加

5、家庭關注度、社會支持度早期姑息治療顯著改善晚期非小細胞肺癌患者生活質量標準腫瘤治療組 n=47早期姑息治療組 n=60p=0.03p=0.009FACT-L評分TOI評分治療12周時的患者得分 LCS評分p=0.0491.59819.3215359104070100Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.早期姑息治療，顯著改善癌癥患者的心境治療12周，早期姑息治療組出現抑郁癥狀的患者比例更低p=0.01010203040患者情緒癥狀 (%)p=0.04抑郁重度抑郁16384172530焦慮p=0.66標準腫瘤治療組 n=47早

6、期姑息治療組 n=60Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.早期姑息治療，顯著延長患者生存期早期姑息(疼痛)治療聯合標準抗腫瘤治療，患者中位生存期長達11.6個月患者生存比例 (%)(月)11.68.9p=0.02標準腫瘤治療組 n=74早期姑息治療組 n=771008060402000 10 20 30 40Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.目的：一項針對轉移癌患者進行的整群隨機試驗，評估早期姑息治療對患者生活質量，癥狀控制與護理滿意度的 影響方法：

7、24個腫瘤中心參與的隨機分組實驗，根據腫瘤部位分層干預和后續治療，對照姑息治療和常規腫瘤治療- 患者條件：ECOG評分0-2，有6個月至2年的臨床預后- 每月評估患者生活質量和治療滿意度，連續4個月 - 主要觀察結果是到第3個月時生活質量的變化2012 ASCO Abstract No:9003“癌痛早期干預”研究 (2)對于轉移性腫瘤患者，早期姑息治療干預可以改善治療滿意度，繼而改善患者生活質量和癥狀控制2012 ASCO Abstract No:9003結論目的：研究早期姑息治療是否節省總體治療費用方法：- 受試者接受早期姑息+常規抗腫瘤治療，或者只接受常規腫瘤治療 - 通過受試者的電子病

8、歷記錄和醫院的計費數據庫，收集門診、住院、 善終服務的費用和頻率- 主要觀察結果：兩組患者在生命最后一個月的平均資源使用成本差異“癌痛早期干預”研究(3)2012 ASCO Abstract No:6004p接受早期姑息治療組的患者比對照組，在生命最后一個月平均每人節省治療費用$2,282 (median=$2,432) p兩組的主要區別在于住院費用，早期姑息治療組每人平均節省$3,110，化療費用每人平均節省$640p門診就診的費用兩組相似p早期姑息治療組善終服務的成本更大(每人的平均費用 $1,125)，因為早期姑息治療組有更長的時間在臨終關懷2012 ASCO Abstract No:6

9、004結果 早期姑息治療轉移性非小細胞肺癌患者，不僅可提高患者治療效果，亦可降低醫療費用和成本，節約醫療資源(主要通過減少住院時間和化療周期)2012 ASCO Abstract No:6004結論何時進行疼痛治療？何時應用強阿片類藥物？World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996WHO 3-step ladderWHO 3-step ladderWHO 3-step ladderWHO 3-step ladder123無癌痛

10、阿片類藥物治療中重度疼痛 非阿片輔助用藥阿片類藥物治療輕中度疼痛非阿片 輔助用藥非阿片 輔助用藥疼痛持續或疼痛增加疼痛持續或疼痛增加WHO癌痛三階梯治療原則 口服首選 按時給藥 按階梯給藥 個體化 注意細節van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007 Sep;18(9):1437-49.癌癥類型疼痛%頭/頸70 %胃腸道59 %肺/支氣管55 %乳腺54 %

11、泌尿生殖系統52 %婦科60 %盡管WHO有明確的治療推薦癌痛的治療仍然是個主要問題癌痛的患病率：對52項研究進行的Meta分析選擇恰當的鎮痛藥處方恰當的藥物劑量選擇恰當的給藥途徑安排恰當的給藥間隔預防持續性疼痛和治療爆發痛積極的藥物劑量滴定預防、預知和處理藥物不良反應Bonicas Management of Pain 4th Edition 2010 p586癌痛藥物治療的一般原則Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416. 使用強阿片類藥物治療晚期癌痛：一項隨機試驗WHO階梯治療vs. 強阿片類藥物治療Mari

12、nangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416. 100例輕中度癌痛患者，分為常規WHO階段治療組和立刻服用強效阿片類藥物治療組，比較兩組患者的滿意度等治療情況p=0.001滿意的治療無治療改變WHO階段治療組 n=48強效鎮痛組 n=44累計治療周數百分比 (%)p=0.04140608010080.585.648.959.3強效阿片類藥物治療患者滿意度更高，更少治療更換疼痛強度總體狀況VAS評分WHO階梯治療組強效阿片類藥物治療組之前一周隨后的一周Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Ma

13、nage 2004; 27:409-416. 強效阿片類藥物治療鎮痛效果及患者總體狀況更佳6420WHO階梯治療組強效阿片類藥物治療組*#*#*與之前一周相比，p=0.0001；# 與WHO階梯治療組相比，p=0.0001Marinangeli F. et al. J Pain Sympt. Man Vol 27 No 5 May 2004 強阿片類藥物 vs. WHO階梯治療 - 更好更有效地緩解疼痛 - 需要的治療改變更少 - 當起始治療改變時，疼痛緩解更好 - 治療滿意度更高 - 生活質量或身體狀況無明顯改變結論2005年提出的治療建議 Eisenberg E. et al. Pain

14、Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005PAININTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAINVolume XIII, No. 5December 2005UpUpd dat esat esClCl i i n ni i calcalUPUPCOCO M IM I NGNG I I S SS SUEUES SP Paiai n n an and d AgAgi i n ng gV Vi s i sc ce er ra al l PaPai n i nP Pededi i atriatri c c P Paiai n

15、 nTime to Modify the WHO Analgesic Ladder?EDITORIAL BOARDEdi tEdi toror- -i n-i n-C C hi ehi ef fD anD ani ielel B .B . C arrC arr, , M DM DInternal Medicine, Endocrinology,AnesthesiologyUSAA dA dvivisosory B ory B oardardEl on El on Ei sEi se enbenber rg, g, M M D DNeurologyIsraelJam es Jam es R .R

16、 . F Fririctocton n, , D D SD D S , , M SM SDentistry, Orofacial PainUSAM ariM aria a A dA delele e G G i i am bam berarderardi i n no o, , M DM DInternal Medicine, PhysiologyItalyC ynC ynththi i a a R .R . G G o oh h, , M B M B B SB S , , F FR C PR C P, , P Ph hD DPalliative MedicineSingaporeA lA l

17、ejejanand droro R .R . JadJadadad, , M D ,M D , P Ph hD DAnesthesiology, Evidence-BasedMedicine and Consumer IssuesCanadaA nA nd drzejrzej W W . . L Li i p pkokow w skiski, , P Ph hD ,D , D SD S c cNeuropharmacology andPeptide ChemistryPolandPaPat tr ri c i ci a i a A A . M. M c cG rG ra at th, PhDh

18、, PhDPsychology, Pediatric PainCanadaM oM oh ham m adam m ad S Sh hariarifyfy, , M DM DFamily Medicine, RheumatologyIranB enB eng gt t H .H . S Sj j o ol l u un nd d, , M D ,M D , P Ph hD DNeurosurgery, RehabilitationSwedenM aree M aree T T. . S Sm im ithth, , P Ph hD DPharmacologyAustraliaH arriH a

19、rrit t M .M . W W i i ttittin nk,k, P Ph hD ,D , P PT TPhysical TherapyThe NetherlandsPrProducoduct ti oni onElizabeth Endres, Copy EditingKathleen E. Havers, Executive AssistantJuana Braganza Peck, Layout/GraphicsSupported by an educational grant from Endo Pharmaceuticals Inc., USAThe Analgesic Lad

20、derThe World Health Organization (WHO) has promoted the three-step analge-sic ladder as a framework for the rational use of analgesic medications in thetreatment of cancer pain. Step I specifies the use of non-opioid analgesics formild pain; step II recommends “weak” opioids, with or without non-opi

21、oids, formoderate pain; and step III comprises “strong” opioids, with or without non-opioids, for strong pain. If needed, adjuvant drugs can be used at each step.1,2The three-step ladder specifies treatment according to the intensity of pain.By referring to drug classes, rather than specific drugs,

22、the ladder maintains alevel of flexibility that allows clinicians to work within the regulations and limi-tations employed in their respective countries. This flexibility is especially usefulin countries where “weak” opioids are more readily available than “strong” ones.Clearly, the WHO m ethod has

23、beenof enormous benefit for the treatm entof cancer pain worldwide.Clearly, the WHO method has been of enormous benefit for the treatment ofcancer pain worldwide. Several case series document that the application of thisanalgesic regimen will achieve pain relief in the majority of patients with canc

24、er.Ventafridda and colleagues3 from the WHO Collaborating Centre at the NationalCancer Institute of Milan showed in a 2-year retrospective report of a 2-yearexperience with the use of the WHO analgesic ladder that the ladder was effec-tive in 71% of cases, in which it reduced pain to one-third of it

25、s initial intensity.Zech et al.4 reported “good” pain relief in 76% of 2,118 patients treated in accor-dance with the WHO guidelines over a 10-year period. Colleau and colleagues5assert that application of the WHO analgesic regimen can achieve pain relief in90% of cancer patients.Patients w ith canc

26、er are likely to needstrategies such as alternative routes of drugadm inistration or invasive procedures. 輕度疼痛，應起始應用非阿片類藥物鎮痛治療。如果疼痛不能充分控制，應根據患者的個體需要，加用低劑量的強阿片藥物并進行滴定 中度疼痛，應起始應用低劑量強阿片類藥物鎮痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物 重度疼痛，治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物 當有指征時，在任何階段都可以使用輔助藥物(非典型的鎮痛藥/抗精神病藥物) 作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(

27、如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多目前的歐洲治療推薦NEW 2012Lancet Oncol 2012; 13: e5868 NCCN Guideline 2013 v.1早期應用奧施康定，患者3天內疼痛得到控制2006年中國一項入選1824例中至重度癌痛患者的大型臨床研究應用奧施康定治療，91.7%的患者在3天內疼痛得到滿意控制于世英. 腫瘤時訊. 2008年2月. P3內結論 何時進行疼痛治療？ - 盡早開始鎮痛治療，防止疼痛敏化，延長患者生存期 何時應用強阿片類藥物？ - 弱化二階梯，中度起始應用強阿片類藥物，患者獲益更多總結目前癌痛的控制仍不夠理想，疼痛治療理念亟待加強盡早開始鎮痛治療，防止疼痛敏化，延長患者生存期弱化二階梯，中度起始應用強阿片類藥物，患者獲益更多 THANK YOU !姑息治療不同階段的內涵抗癌治療與姑息治療(支持治療)相結合姑息治療為主