1、白細(xì)胞減少癥的處理血細(xì)胞的增殖四個(gè)階段 1 1、造血干細(xì)胞池或祖細(xì)胞池。正常情況下，約有95%95%處于靜止期。 2 2、增殖池是指處于原始、中幼階段的細(xì)胞，具有增殖活性，根據(jù)其發(fā)育和特征還可分為不同的階段。 3 3、貯存池（晚幼成熟）此期細(xì)胞已經(jīng)失去增殖活性，不再合成DNADNA，只是貯存和進(jìn)一步成熟。 4 4、指外周血中各類有功能的成熟細(xì)胞。 中性粒細(xì)胞的細(xì)胞動(dòng)力學(xué) 定 義 1 1、外周血白細(xì)胞低于4.04.010109 9/L/L者稱為白細(xì)胞減少，因粒細(xì)胞在白細(xì)胞中占絕大多數(shù)，尤其是中性粒細(xì)胞，故白細(xì)胞減少通常是因中性粒細(xì)胞減少引起，且大多數(shù)也表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞比例的降低，因此白細(xì)胞減少通

2、常指的是中性粒細(xì)胞的減少。 2 2、外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值在成人低于2.02.010109 9/L/L、10-1410-14歲兒童低于1.81.810109 9/L/L、1010歲以下兒童低1.51.510109 9/L/L，稱為中性粒細(xì)胞減少。按其減少程度可分為輕度（1.01.01.951.9510109 9/L/L），中度（0.50.50.950.9510109 9/L/L）和重度（0.516g/kg/d16g/kg/d時(shí)，效應(yīng)增加不明顯，而不良反應(yīng)明顯增多。半衰期為2 23 3小時(shí)，靜脈給藥應(yīng)連續(xù)滴注，皮下注射效果和靜脈滴注相近。一般中性粒細(xì)胞升高到1.01.010109 9/L/L時(shí)可

3、停藥。但如果粒細(xì)胞減少的病因未去除，停藥后粒細(xì)胞可能迅速下降。 不良反應(yīng)：G-CSFG-CSF常見的不良反應(yīng)是骨痛，偶見皮疹、皮膚潮紅、惡心和嘔吐、肢體、胸部和關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、頭痛、心悸，還可見血清ALTALT、ASTAST、ALPALP、LDHLDH、尿酸和血肌酐升高，停藥后可恢復(fù)。另外還難以排除會(huì)引起休克的可能。GM-CSFGM-CSF不良反應(yīng)較G-CSFG-CSF多見，有時(shí)可以發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征。 注意事項(xiàng)： G-CSFG-CSF和GM-CSFGM-CSF有可能刺激白血病細(xì)胞增生，因此應(yīng)用于粒或單核系白血病化療輔助治療，以及MDSMDS的輔助治療應(yīng)謹(jǐn)慎。 G-CSFG-CSF和GM-

4、CSFGM-CSF有誘發(fā)風(fēng)濕活動(dòng)的可能，應(yīng)用于繼發(fā)于結(jié)綈組織病的粒細(xì)胞減少應(yīng)謹(jǐn)慎。小檗胺 別名升白胺，是從小檗屬植物根中分離得到的一種雙芐基異喹啉類生物堿，有刺激造血功能及升高末梢血白細(xì)胞作用。用于防治腫瘤放化療以及苯中毒、放射性物質(zhì)、藥物等引起的白細(xì)胞減少。口服56112mg，3/日，毒性低，未見不良反應(yīng)。B B族維生素 維生素B4B4（6-6-氨基嘌呤）是核酸的組成成分，有刺激白細(xì)胞增生的作用。用于各種原因引起的白細(xì)胞減少，尤其是腫瘤放化療以及苯中毒引起的白細(xì)胞減少。用法為10mg 3/10mg 3/日，口服或肌肉注射。 其他 肌苷200200400mg 400mg 口服3/3/日或200

5、200600mg600mg靜滴1 12/2/日；輔酶A 50A 50100U 100U 肌肉注射 1/1/日；鯊肝醇5050100mg 100mg 口服3/3/日；利血生101020mg 20mg 口服3/3/日；以及中醫(yī)藥等。（五）免疫抑制劑 包括糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A A、甲氨蝶呤、抗胸腺細(xì)胞球蛋白等，對(duì)于免疫介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少有效。例如再生障礙性貧血、自身免疫性粒細(xì)胞減少等。此類患者如果骨髓細(xì)胞的體外培養(yǎng)正常，則有助于預(yù)期免疫抑制劑治療的療效。但免疫抑制劑的治療也有增加感染的危險(xiǎn)，如果治療后中性粒細(xì)胞升高不明顯應(yīng)及時(shí)停藥。 丙種球蛋白 適用于免疫性粒細(xì)胞減少癥和抗感染

6、治療，其機(jī)制一般認(rèn)為與暫時(shí)封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及產(chǎn)生抑制自身抗體的獨(dú)特型抗體有關(guān)。用于免疫性粒細(xì)胞減少一般每日400mg/kg400mg/kg，連續(xù)5 5天，而后視病情給予維持治療，一般每周1 1次；用于嚴(yán)重感染的輔助治療一般每日200200400mg/kg400mg/kg，連續(xù)3 35 5天。應(yīng)用丙種球蛋白除過敏反應(yīng)外，可傳播丙型病毒性肝炎。粒細(xì)胞輸注 已廢棄不用脾切除 脾切除治療適用于脾功能亢進(jìn)，而骨髓功能正常者。也用于治療自身免疫性粒細(xì)胞減少，但療效不肯定。 （九）骨髓移植 嚴(yán)重的伴有反復(fù)感染的再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、先天性中性粒細(xì)胞減少癥等，異基因骨髓移植可以使患者造血功能恢復(fù)

7、，有效的治療中性粒細(xì)胞減少。但異基因骨髓移植有較高的移植相關(guān)死亡率，因此在考慮移植前，必須認(rèn)真評(píng)估中性粒細(xì)胞減少癥患者的病程、發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度，明確骨髓造血功能衰竭是造成中性粒細(xì)胞減少的根本原因，同時(shí)排除免疫機(jī)制介導(dǎo)的骨髓造血功能低下。各類中性粒細(xì)胞減少癥的治療 （一）感染相關(guān)性中性粒細(xì)胞減少癥 有效的控制感染，是治療的關(guān)鍵。往往病毒感染常引起粒細(xì)胞減少，而在粒細(xì)胞減少的基礎(chǔ)上又容易繼發(fā)細(xì)菌感染，故在檢查化驗(yàn)及培養(yǎng)未回報(bào)前，常經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合給予抗病毒及抗細(xì)菌藥物。 可口服升白藥物，但對(duì)于感染原因引起的急性粒細(xì)胞減少效果欠佳，因其起效時(shí)間過長(zhǎng)。 粒細(xì)胞集落刺激因子：較為常用，尤其適用于伴有發(fā)熱的中

8、重度粒細(xì)胞減少，可有效的升高白細(xì)胞，縮短感染治愈時(shí)間。 糖皮質(zhì)激素：可有效的封閉病毒等介導(dǎo)的免疫性骨髓及中性粒細(xì)胞損傷，對(duì)于病毒感染引起的粒細(xì)胞減少，可明顯縮短病程。但由于皮質(zhì)激素能阻止中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在炎癥部位聚集，反而降低中性粒細(xì)胞在炎癥組織中的防御機(jī)能，臨床上造成血液循環(huán)中粒細(xì)胞增多的假象，故在感染引起的粒細(xì)胞減少中應(yīng)用要慎重。 丙種球蛋白：不僅有利于抗感染治療，且亦能減輕免疫因素介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少，但其費(fèi)用較高。藥物相關(guān)性中性粒細(xì)胞減少癥 停用可疑藥物：盡管治療藥物性粒細(xì)胞減少癥的最佳治療是停藥，但有時(shí)某些臨床情況卻必須堅(jiān)持用藥，例如抗癲癇藥物。對(duì)于劑量依賴性藥物引起的

9、粒細(xì)胞減少，此時(shí)可以在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)用藥或減少用量，只要中性粒細(xì)胞不低于0.50.510109 9/L/L，并且沒有感染跡象，則可堅(jiān)持用藥。隨診期間定時(shí)復(fù)查骨髓穿刺有利于判斷病情，指導(dǎo)治療。 造血細(xì)胞生長(zhǎng)刺激因子：對(duì)于藥物性粒細(xì)胞減少效果良好，且應(yīng)用廣泛，尤其是化療藥物引起的骨髓抑制。 感染治療：其特殊性在于一些抗菌藥物及解熱鎮(zhèn)痛藥物本身就常引起粒細(xì)胞減少，故在應(yīng)用前應(yīng)詳細(xì)詢問患者用藥病史，排除其引起粒細(xì)胞減少的可能，盡量避免應(yīng)用此類藥物如撲熱息痛等。同種免疫性新生兒中性粒細(xì)胞減少癥 是由于胎兒中性粒細(xì)胞表面特異性抗原與母體的不合所致。 病因及發(fā)病機(jī)制 胎兒中性粒細(xì)胞表面特異性抗原（通常是遺傳

10、自父親的FcRIIIFcRIII同種型）誘導(dǎo)母體產(chǎn)生抗體，然后抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒，發(fā)生免疫性中性粒細(xì)胞減少。 診斷 臨床表現(xiàn) 病情可輕可重，主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少引起的感染，以皮膚感染多見。發(fā)病率約2/1 2/1 000000，多數(shù)持續(xù)2 24 4個(gè)月。 實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血表現(xiàn)為嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少，其他各系血細(xì)胞正常或增多。骨髓增生正常或明顯活躍，但成熟中性粒細(xì)胞減少。治療 如患兒粒細(xì)胞明顯低下，且出現(xiàn)感染，給予抗生素治療同時(shí)，可以考慮應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子、輸注母體粒細(xì)胞或血漿置換療法 甲狀腺功能亢進(jìn)合并粒細(xì)胞減少 甲狀腺功能亢進(jìn)合并粒細(xì)胞減少臨床上十分常見，其中有近1/31/3的患者

11、粒細(xì)胞減少出現(xiàn)在甲狀腺功能亢進(jìn)之前，也可同時(shí)發(fā)生或出現(xiàn)在甲亢之后，尤其是應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療后。粒細(xì)胞減少的發(fā)生與甲狀腺激素水平無相關(guān)性。其確切的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與基因易感性、免疫調(diào)節(jié)異常以及抗甲狀腺藥物誘導(dǎo)抗中性粒細(xì)胞抗體產(chǎn)生有關(guān)。治療暫無固定模式。 1.1.如已用抗甲狀腺藥物，立即停用；已合并感染，給予抗炎治療。 2.2.口服利血生、升白胺等升白藥物，起效慢，療效不肯定。 3.3.粒細(xì)胞集落刺激因子：粒細(xì)胞集落刺激因子對(duì)甲亢合并粒細(xì)胞減少有明顯療效，尤其適用于抗甲狀腺藥物引起的嚴(yán)重粒細(xì)胞減少，療效迅速，副作用少，能有效幫助患者度過粒細(xì)胞減少，堅(jiān)持抗甲狀腺藥物治療。但其療效暫時(shí)，停

12、用后繼續(xù)抗甲狀腺治療，粒細(xì)胞可能再次下降，且費(fèi)用較高。 4.4.糖皮質(zhì)激素：對(duì)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議，但有報(bào)道應(yīng)用激素治療取得了良好療效。其作用機(jī)制可能是抑制了自身免疫反應(yīng)，又能抑制外周組織T4T4向T3T3轉(zhuǎn)換，阻止甲狀腺激素釋放，降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)，從而能緩解甲亢中毒癥狀。但其能加重高代謝，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。遺傳性、先天性粒細(xì)胞減少癥 多數(shù)病人臨床經(jīng)過良好，有的發(fā)病數(shù)年后完全恢復(fù)，但部分病人死于感染。無特殊治療方法，可積極控制感染，加強(qiáng)支持療法，對(duì)常見的感染部位如口腔進(jìn)行預(yù)防性治療。粒細(xì)胞明顯低下，或伴有反復(fù)嚴(yán)重感染，可考慮應(yīng)用粒細(xì)胞刺激因子及骨髓移植。 粒細(xì)胞集落刺激因子：發(fā)

13、作期短期應(yīng)用，有助于渡過嚴(yán)重粒細(xì)胞減少期，更有效的控制感染。也有報(bào)道2 25g/kg/d5g/kg/d或隔日長(zhǎng)期應(yīng)用，取得較好的治療效果。 骨髓移植：骨髓移植已成功治愈本病的動(dòng)物模型，但因本病隨年齡增長(zhǎng)，病情可逐漸減輕，而骨髓移植風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)用于人類尚需權(quán)衡利弊。如何降低急粒細(xì)胞缺乏癥的病死率 急性粒細(xì)胞缺乏是一種嚴(yán)重的內(nèi)科急癥，以前病死率可達(dá)80%80%，現(xiàn)由于治療手段增多，病死率雖已降低，但也在10%10%以上。而嚴(yán)重感染又是急性粒細(xì)胞缺乏癥死亡的主要原因，急性粒細(xì)胞缺乏病人能否度過危險(xiǎn)期，關(guān)鍵在得力的預(yù)防感染措施上。如果控制感染，爭(zhēng)取到粒細(xì)胞回升的機(jī)會(huì)，則預(yù)后良好。只有全方位控制感染，防

14、止感染引起的后患，才能贏得時(shí)間提升白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞絕對(duì)值，從而使本病得到治療。 康復(fù)指南 一、生活調(diào)理 1 1、 注意氣候的變化，及時(shí)增減衣被，防止感受外邪而發(fā)病。 2 2、 慎重接觸可能引起骨髓抑制的各種理化因素（放射線、烷化劑等）。 3 3、 避免過度勞累。 二、 飲食調(diào)理 飲食宜清淡而富于營(yíng)養(yǎng)，忌肥甘厚膩，以防濕生困脾。急性粒細(xì)胞缺乏的感染期，要慎食溫補(bǔ)的食物，如辛辣、羊肉、蝦、蟹等發(fā)物。 臨床上處在慢性白細(xì)胞減少期應(yīng)進(jìn)食補(bǔ)益脾、腎、血、氣、陰之品，不宜進(jìn)食生冷。 預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 本病的預(yù)后與粒細(xì)胞減少的程度有密切關(guān)系，若是年幼者，可隨著年齡的增長(zhǎng)，粒細(xì)胞減少可能逐漸改善，嚴(yán)重感染者可致死

15、。如因藥物引起的白細(xì)胞減少者，尚能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥，白細(xì)胞減少不嚴(yán)重者，一般經(jīng)過數(shù)周可以恢復(fù)。但有的藥物如氯霉素、保泰松等可引起較持久的粒細(xì)胞減少癥，可歷經(jīng)數(shù)月至數(shù)年，少數(shù)人可達(dá)2020年以上，一般預(yù)后良好。但若粒細(xì)胞持久減少，則易發(fā)生感染，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，少數(shù)患者可發(fā)生急性白血病。 骨髓病性粒細(xì)胞減少癥 在AAAA、骨髓增生異常綜合征、惡性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、嚴(yán)重缺鐵性貧血、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌等的部分患者，可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少。由于本病白細(xì)胞減少極易發(fā)生感染，主要體征與感染有關(guān)。如淋巴結(jié)腫大，局部感染可有紅、腫、熱、痛，也有伴脾臟腫大等。 其他與病因相關(guān)的檢查 如類風(fēng)濕

16、因子、抗核抗體及有關(guān)結(jié)締組織病的血清學(xué)檢查、葉酸、維生素B12B12水平、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查及染色體分析等。（二）預(yù)防感染 輕度粒細(xì)胞減少者的感染率與正常人無明顯差異，因此不需特別的預(yù)防措施。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力。中度減少者感染率就增加，在公共場(chǎng)所尤其當(dāng)呼吸道傳染疾病流行季節(jié)，要戴口罩，并注意皮膚、口腔和肛門清潔，去除慢性感染病灶，如齲齒、牙齦炎、牙周炎等。堅(jiān)持復(fù)方洗必泰液等漱口可以有效防止感染，便后清洗以及高錳酸鉀溶液坐浴有助于防止肛周感染。但不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，因易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性。重度減少或粒細(xì)胞缺乏者，則宜采取無菌隔離措施。小檗胺 別名升白胺，是從小檗屬植物根中

17、分離得到的一種雙芐基異喹啉類生物堿，有刺激造血功能及升高末梢血白細(xì)胞作用。用于防治腫瘤放化療以及苯中毒、放射性物質(zhì)、藥物等引起的白細(xì)胞減少。口服56112mg，3/日，毒性低，未見不良反應(yīng)。粒細(xì)胞輸注 已廢棄不用脾切除 脾切除治療適用于脾功能亢進(jìn)，而骨髓功能正常者。也用于治療自身免疫性粒細(xì)胞減少，但療效不肯定。 藥物相關(guān)性中性粒細(xì)胞減少癥 停用可疑藥物：盡管治療藥物性粒細(xì)胞減少癥的最佳治療是停藥，但有時(shí)某些臨床情況卻必須堅(jiān)持用藥，例如抗癲癇藥物。對(duì)于劑量依賴性藥物引起的粒細(xì)胞減少，此時(shí)可以在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)用藥或減少用量，只要中性粒細(xì)胞不低于0.50.510109 9/L/L，并且沒有感染跡象，則可堅(jiān)持用藥。隨診期間定時(shí)復(fù)查骨髓穿刺有利于判斷病情，指導(dǎo)治療。 造血細(xì)胞生長(zhǎng)刺激因子：對(duì)于藥物性粒細(xì)胞減少效果良好，且應(yīng)用廣泛，尤其是化療藥物引起的骨髓抑制。 感染治療：其特殊