1、下肢靜脈血栓的護(hù)理 脊柱外科下肢靜脈血栓 靜脈血栓（venous thrombosis）是指在靜脈血流遲緩，血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜損傷條件下，靜脈發(fā)生急性非化膿性炎癥，并繼發(fā)血栓形成的疾病。 靜脈血栓分為下肢靜脈血栓、上肢靜脈血栓、門靜脈血栓等。其主要表現(xiàn)為相應(yīng)部位的靜脈血液回流障礙引起的一系列的癥狀。 下肢靜脈血栓又可以分為淺靜脈血栓和深靜脈血栓。淺靜脈血栓一般可在一個月左右消失，通常不會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。僅個別患者可發(fā)展為深靜脈血栓。下肢深靜脈血栓 深靜脈血栓形成（Deep Vein Thrombosis DVT），是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。 D

2、VT是臨床上常見的周圍血管疾病，通常出現(xiàn)在下肢，如骨盆、大腿和小腿等部位，于是可以把下肢深靜脈血栓形成簡稱為下肢DVT。 下肢DVT可按出現(xiàn)部位分為：小腿DVT和髂股DVT。 通常所說的“深靜脈血栓”，即是指下肢DVT。導(dǎo)致下肢DVT的主要因素 靜脈血流滯緩 靜脈壁的損傷 血液高凝狀態(tài) 其它因素一、導(dǎo)致血流瘀滯狀態(tài)的病因有久病臥床、外傷或骨折、較大的手術(shù)、妊娠、分娩、長途乘車或飛機(jī)久坐不動、或長時間的靜坐及下蹲位等。以上原因均可導(dǎo)致血流緩慢、瘀滯，因而促發(fā)下肢深靜脈血栓形成如下肢骨折后，石膏或其他固定方式使患肢制動，活動受限，小腿的肌肉不能正常發(fā)揮唧筒作用，血流緩慢和淤滯，因而下肢深靜脈血栓形

3、成有較高的發(fā)病率。手術(shù)是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的重要誘發(fā)因素。較大的手術(shù)亦與血流緩慢、淤滯有密切關(guān)系，手術(shù)中由于長時間的仰臥和麻醉，下肢肌肉完全麻痹，失去了正常的收縮功能，肌肉松弛，靜脈舒張；手術(shù)后又因刀口疼痛，患者長時間臥床、半坐位或側(cè)臥位，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，而使下肢深靜脈血流減慢，從而為血栓形成創(chuàng)造了條件。婦女產(chǎn)后也是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的常見誘發(fā)因素，早在明代王肯堂著證治準(zhǔn)繩即指出婦女產(chǎn)后“腰間腫兩腿尤甚，此瘀血滯于經(jīng)絡(luò)”.除以上原因外，由于人體在解剖和生理上的特殊性，所以解剖原因也可是血流減慢。如左髂靜脈在解剖上受右髂動脈騎跨，其遠(yuǎn)側(cè)的靜脈血回流相對的較右側(cè)緩慢。深靜脈血栓形成經(jīng)

4、常發(fā)生于手術(shù)后、骨折、產(chǎn)后等，其中血流緩慢時一個重要因素，臨床上所見的患者亦大部分發(fā)生在左下肢。除此，靜脈的瓣膜袋、腓腸肌靜脈竇，也是造成血流緩慢的因素。二、導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的病因通常，如創(chuàng)傷、手術(shù)后、大面積燒傷、妊娠及產(chǎn)后等，可見血小板增高，粘附性增強(qiáng)。術(shù)后數(shù)日內(nèi)血液中血小板較正常高2-3倍。血小板對膠原纖維有很強(qiáng)的親和力，當(dāng)靜脈內(nèi)膜損傷后，血小板迅速聚集粘附與損傷部位，同時釋放出凝血因子，這些凝血因子參與血液循環(huán)，血液成分改變，使血液呈高凝狀態(tài)，而為血栓形成創(chuàng)造了條件。另外，血小板增高，在血小板內(nèi)合成的血栓素也增高，血栓素具有強(qiáng)烈的促血小板聚集和收縮血管的作用。從而不能消除血栓素的生物效應(yīng)

5、，最終形成血栓。此外，創(chuàng)傷及大面積燒傷，由于嚴(yán)重的失血，脫水，造成血液濃縮，血細(xì)胞增多也可增加血液的凝固度。長期服用避孕藥，亦可使血液中凝固因子增加和抗凝血酶活性降低，而誘發(fā)血栓形成。國外報告婦女口服避孕藥發(fā)生靜脈血栓形成比正常人多5倍。各種惡性腫瘤，在崩解產(chǎn)物中含有組織凝血因子，也可導(dǎo)致血液呈高凝狀。據(jù)報道，腫瘤手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成率高達(dá)40.9%。三、導(dǎo)致靜脈壁損傷的病因當(dāng)靜脈壁受到任何因素（常見的有機(jī)械性損傷、感染性及化學(xué)性損傷等）損傷時，都會使靜脈內(nèi)膜下基膜和結(jié)締組織中的膠原裸露，血小板發(fā)生聚集，并釋放許多生物活性物質(zhì)，這些物質(zhì)又可加重血小板的聚集，有利于形成血栓。總之，當(dāng)靜脈

6、壁損傷后所發(fā)生的各種改變，都可引起局部血小板粘附、聚集，纖維蛋白及血細(xì)胞沉積，最終形成血栓。1.機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷 骨折碎片刺傷及其他銳器傷等機(jī)械性損傷，均可誘發(fā)靜脈血栓形成。如股骨干骨折損傷股靜脈，股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折損傷髂總靜脈等，均可并發(fā)下肢深靜脈血栓形成。施行直接涉及靜脈的手術(shù)，如深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)和靜脈段移植術(shù)等常可并發(fā)靜脈血栓形成。反復(fù)穿刺靜脈或于靜脈內(nèi)留置輸液導(dǎo)管，亦可并發(fā)靜脈血栓形成。據(jù)有關(guān)報道120例，因靜脈或靜脈內(nèi)膜受損者4例，分別為靜脈穿刺、大隱靜脈切開術(shù)、大隱靜脈剝脫術(shù)和腘靜脈鐵皮傷。因血管術(shù)后發(fā)病者43例。妊娠期子宮體逐漸增大，對髂靜

7、脈產(chǎn)生壓迫；骨盆、髖關(guān)節(jié)及股骨上端的手術(shù)，也可間接或直接地?fù)p傷股髂靜脈，而誘發(fā)靜脈血栓形成。2.化學(xué)損傷 靜脈輸注大量的高滲葡萄糖液、各種有刺激的抗生素（如四環(huán)素、紅霉素）、抗癌藥物以及造影劑等。均能不同程度的激惹靜脈內(nèi)膜，內(nèi)皮細(xì)胞受損，誘發(fā)靜脈血栓形成。3.感染性損傷 細(xì)菌血行感染也可誘發(fā)靜脈血栓形成。如分娩前后盆腔充血、感染和子宮內(nèi)膜炎及其他感染均可導(dǎo)致靜脈血栓形成。4.其他病因 如年齡 肥胖及抗火化蛋白C等。下肢深靜脈血栓形成的患者多為中年以上，老年人的發(fā)病率特別高，而兒童則幾乎不發(fā)生本病。老年人血液高凝可能是生理性的，多患血液易凝的多種疾病，如惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管疾病等，這都是

8、靜脈血栓形成的重要因素。其次老年人的靜脈逐漸老化，也是下肢深靜脈血栓形成的原因。還有報道，一種由抗凝因子缺陷，導(dǎo)致的蛋白C抗凝途徑中抗活化蛋白C現(xiàn)象，是引起靜脈血栓形成的主要原因。本病可能與遺傳因素有關(guān)。下肢DVT高危人群 高危人群如果沒有預(yù)防措施,患小腿DVT的機(jī)會為40%80% 髖部骨折及術(shù)后 下肢骨折及術(shù)后尤其是術(shù)中應(yīng)用止血帶的 原發(fā)下肢血管疾病 高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖 心功能不全和以往有DVT形成史下肢DVT的類型 周圍型：小腿 中央型：髂骨 混合型：周圍型向近心側(cè)發(fā)展、中央型向遠(yuǎn)心側(cè)發(fā)展下肢DVT的癥狀表現(xiàn)本病最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹。患下肢靜脈血栓形成，病人

9、局部感疼痛，行走時加劇，輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。體檢有以下幾個特征： 患肢腫脹。腫脹的發(fā)展程度須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測量并與健側(cè)下肢對照粗細(xì)才可，靠單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值。小腿腫脹嚴(yán)重時常致組織張力增高。 壓痛。靜脈血栓部位常有壓痛，因此下肢應(yīng)檢查小腿肌肉腘窩內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈。 Homans征。將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時刺激小腿血全靜脈而引起。 淺靜脈曲張。深靜脈阻塞，可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病12周后可形成淺靜脈曲張。 下肢DVT的癥

10、狀表現(xiàn)根據(jù)靜脈血栓的部位不同，可出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)，茲分述如下： 1.小腿深靜脈血栓形成，雖然小腿深靜脈是術(shù)后最易發(fā)生血栓的部位，但有時常被漏診。常見的癥狀，有小腿部疼痛及壓痛小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯Homans征可陽性淺靜脈壓常屬正常。 2.股靜脈血栓形成，絕大多數(shù)股靜脈血栓繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但少數(shù)股靜脈血栓也可單獨存在。體征為在內(nèi)收肌管部位，腘窩部和小腿深部均有壓痛。患側(cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫患肢靜脈壓較健側(cè)升高23倍，Homans征陽性或陰性。 3.髂股靜脈血栓形成，絕大多數(shù)髂股靜脈血栓形成繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但有時原發(fā)于髂股靜脈或髂靜脈。產(chǎn)后婦女骨盆骨折盆腔手術(shù)和晚期癌腫

11、病人易發(fā)生病變。發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多23倍，這可能是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑較長，部分左髂部總靜脈腔受右髂總動脈壓迫的緣故。偶爾也可能由于左髂總靜脈與下腔靜脈交界處存在先天性網(wǎng)狀畸形。DVT的輔助檢查 血漿D二聚體測定 彩色多普勒超聲探查（可作為DVT患者的常規(guī)檢查方法） 靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影下肢靜脈血栓-鑒別診斷下肢靜脈血栓在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期分別應(yīng)和下列疾病相鑒別：（一）急性動脈栓塞本病也常表現(xiàn)為單側(cè)下肢的突發(fā)疼痛，與下肢靜脈血栓有相似之處。但急性動脈栓塞時肢體無腫脹，主要表現(xiàn)為足及小腿皮溫厥冷劇痛麻木自，主運(yùn)動及

12、皮膚感覺喪失足，背動脈脛后動脈搏動消失，有時股腘動脈搏動也消失，根據(jù)以上特點鑒別較易。（二）急性下肢彌散性淋巴管炎本病發(fā)病也較快肢體腫脹常伴有寒戰(zhàn)高熱，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張，根據(jù)以上特點可與下肢靜脈血栓相鑒別。（三）淋巴水腫本病與下肢靜脈血栓慢性期有相似之處，鑒別要點如下表：下肢靜脈血栓形成與淋巴水腫的鑒別臨床病象深靜脈血栓形成淋巴水腫病史起病急往往有手術(shù)分娩或發(fā)燒病史 起病緩慢往往有幾年以上病史疼痛急性期疼痛以后逐漸減輕 無或輕微鈍痛患肢有沉重感皮膚不增厚 晚期增厚顏色可能青紫 無變化淺靜脈擴(kuò)張 不擴(kuò)張潰瘍與濕疹晚期常發(fā)生 一般不發(fā)生水腫柔軟大腿小腿部明顯踝足背足趾不明顯 大腿小

13、腿踝足背中趾均明顯抬高患肢水腫消退快 水腫消退慢（四）其他疾病凡因術(shù)后產(chǎn)后嚴(yán)重創(chuàng)傷或全身性疾病臥床病人，突然覺小腿深部疼痛有壓痛，Homans征陽性。首先應(yīng)考慮小腿深靜脈血栓形成，但需與下列疾病作鑒別：急性小腿肌炎，急性小腿纖維組織炎，小腿肌勞損，小腿深靜脈破裂出血及跟腱斷裂。后者均有外傷史起病急驟局部疼痛，劇烈伴小腿尤其踝部皮膚瘀血斑可資鑒別。下肢DVT的治療1.急性期治療（1）一般治療 臥床休息，抬高患肢。可進(jìn)行輕微活動，起床時應(yīng)穿戴醫(yī)用彈力襪。（2）抗凝治療 是最主要的治療措施。對確診患者及高度疑診者，如無禁忌證，應(yīng)即刻開始抗凝治療。抗凝藥物包括普通肝素，低分子肝素，華法林等。（3）溶栓

14、治療 急性近段性DVT，發(fā)病時間2周內(nèi)，一般情況良好，可行溶栓治療。一般不建議全身性靜脈溶栓，推薦導(dǎo)管溶栓。（4）手術(shù)取栓 DVT一般不必手術(shù)取栓。股青腫，股白腫，或癥狀嚴(yán)重的髂股靜脈血栓、下腔靜脈血栓，癥狀出現(xiàn)在一周內(nèi)，一般狀況良好，可行手術(shù)。（5）下腔靜脈濾器置入 急性DVT不建議常規(guī)放置濾器。如有抗凝禁忌或嚴(yán)格抗凝基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓或肺栓塞，髂靜脈下腔靜脈血栓，近端大塊漂浮血栓等則建議放置濾器。2.慢性期治療為保守治療，如穿彈力襪壓迫治療，口服促進(jìn)靜脈回流藥物等。 下肢靜脈血栓-并發(fā)癥本病的并發(fā)癥主要有以下幾種：（一）肺栓塞肺栓塞是指肺動脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個病理過程。肺栓塞典型

15、癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征為肺啰音、肺動脈瓣去第二音亢進(jìn)、奔馬律。因此，臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要。（二）出血溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血，特別應(yīng)警惕胃腸道顱內(nèi)出血，因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型血紅蛋白血小板及凝血功能；藥量的調(diào)整通常以凝血酶原時間(PT)和部分凝血酶原時間(APTT)，維持在正常值的22.5倍為宜。溶栓過程及溶栓后應(yīng)密切觀察病人有無出血傾向，如血管穿刺點皮膚牙齦等部位觀察有無肉眼，血尿及鏡下血尿，有無腹痛黑便等情況；如有穿刺部位出血，可壓迫止血嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓，并輸血或血漿對癥治療。對于出血性并發(fā)癥，應(yīng)指導(dǎo)病人自我觀察及預(yù)防，如牙齦出血鼻腔出血皮膚粘膜

16、出血出現(xiàn)黑便等，囑病人不用硬尖物剔牙挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血；選用軟毛牙刷刷牙，動作輕柔，以免引起不必要的創(chuàng)傷；飲食宜清淡宜消化，以免食物損傷消化道，多次富含纖維素的食物，保持大便通暢。（三）血栓形成后綜合征是最常見最重要的并發(fā)癥，在血栓的機(jī)化過程中靜脈瓣膜 遭受破壞，甚至消失或者黏附于管壁，導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即靜脈血栓形成后綜合征。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年，主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞(靜脈性跛行)，靜脈曲張色素沉著皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍，影響患者生活質(zhì)量。下肢DVT的護(hù)理 心理護(hù)理 常規(guī)護(hù)理 患肢護(hù)理 注意出血傾向 特殊護(hù)

17、理 中藥用藥護(hù)理 溶栓的護(hù)理 抗凝的護(hù)理 恢復(fù)期護(hù)理心理護(hù)理精神緊張、有恐懼心理患者的護(hù)理： 俗話說：“良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒”。要主動關(guān)心患者病情變化，使其消除思想壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。憂郁型患者的護(hù)理：護(hù)士反復(fù)進(jìn)行開導(dǎo)安慰，說明憂則氣郁，思則氣結(jié)，而人體以氣機(jī)調(diào)暢為貴，氣行則血行，氣機(jī)郁結(jié)，則易致瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，不利治療。煩躁易怒型患者的護(hù)理：護(hù)士要給予耐心說服和安慰，向其講解怒而傷肝，而肝主疏泄，肝郁氣結(jié)，則氣血運(yùn)行不暢，同樣可以導(dǎo)致瘀血阻滯，脈絡(luò)不通而加重病情的道理，使其配合治療 。常規(guī)護(hù)理密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻;顏色加深，溫

18、度升高說明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時通知醫(yī)生，積極處置。抬高患肢，早期活動戒煙酒積極治療高血壓、糖尿病、動脈硬化等原發(fā)病保持大便通暢 ，避免屏氣用力。避免碰撞傷肢：在護(hù)理過程中囑患者注意安全，嚴(yán)防再次碰撞傷。預(yù)防并發(fā)癥：高熱患者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，粘膜潰瘍者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石臘油，保持皮膚清潔，經(jīng)常更換體位，防止褥瘡發(fā)生。飲食護(hù)理：應(yīng)給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂、低膽固醇富含纖維素食物，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。患肢護(hù)理室溫保持在25攝氏度左右注意患肢保暖 患肢制動,不得按摩或做劇烈運(yùn)動 正確使用彈力繃帶每日定時對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺、足動脈搏動情況測量雙

19、下肢同一平面的周長并記錄靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象，并不宜點滴大量高滲糖，少用造影劑 抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢2030，以利靜脈回流，減輕水腫。注意出血傾向監(jiān)測病人血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間、尿常規(guī)、大便常規(guī)和便潛血試驗皮膚及黏膜有無出血、有無肉眼血尿、糞便或咯痰是否帶血女性病人有無陰道出血觀察病人有無頭痛、嘔吐、意識障礙等情況，以判斷是否有顱內(nèi)出血靜脈穿刺點有無滲血或出血特殊護(hù)理下肢靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺栓塞。臨床護(hù)理時若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應(yīng)引起高度重視。除嚴(yán)密觀察病人病情變化外，還應(yīng)及時將情況通知醫(yī)生。下肢靜脈血栓患者

20、多發(fā)生于術(shù)后、產(chǎn)后及長期臥床、體質(zhì)較差的患者。在護(hù)理中要注意患者大便不可過干，病情嚴(yán)重的患者不要過早下床活動，嚴(yán)格禁止局部推拿、按摩。在血栓行成12周及溶栓治療過程中應(yīng)臥床休息，采取床頭床尾抬高1525的體位，這樣可以控制血液流速，有防止脫落栓子上行的作用 。放置下腔靜脈濾器是預(yù)防栓子脫落上行造成重要臟器栓塞的一個很好的方法 。中藥用藥護(hù)理急性期下肢靜脈血栓患者，按照祖國醫(yī)學(xué)的辨證原則應(yīng)屬于濕熱下注、血脈瘀阻。中藥用藥采用活血化瘀、通脈祛濕。由于藥性較苦寒，所以服藥時告誡病人，服藥后可能有輕度惡心或輕度腹痛、小便次數(shù)增多等現(xiàn)象，這些都屬于藥理作用，不影響用藥，若為顆粒沖劑，應(yīng)詳細(xì)告訴病人沖藥的

21、方法。對確有胃腸不適者應(yīng)將中藥放在飯后半小時服用。溶栓的護(hù)理流質(zhì)無渣飲食 不刷牙 禁止活動、患肢抬高制動，防止栓子脫落 觀察全身新老穿刺點并給予加壓包扎用藥后每2h觀察患膚色澤、溫度、感覺和脈搏強(qiáng)度。注意有無消腫起皺，每日定時用皮尺精確測量并與健側(cè)肢體對照，對病情加劇者立即報告醫(yī)生 如出現(xiàn)片狀紅斑者應(yīng)即停藥，急查凝血酶原時間和出凝血時間，并隔日檢查凝血酶原時間，每周監(jiān)測纖維蛋白原2次。抗凝的護(hù)理半流飲食、軟飯、無骨無刺。可刷牙，刷牙前用溫水浸泡牙刷30秒。 適當(dāng)活動患肢（抗凝24h）后，先床上再床下（用彈力繃帶綁腿）并做好安全工作。 吃華法令時少吃含VitK的食物。恢復(fù)期護(hù)理患肢水腫明顯減輕后，應(yīng)適當(dāng)下床活動，增加肌肉收縮，加速靜脈血液回流，防止新的血栓形成。運(yùn)動應(yīng)循序漸進(jìn)，不可操之過急，以活動后不感疲勞為度。 下肢DVT的預(yù)防 戒煙,控制原發(fā)疾病 偏癱患者避免患側(cè)輸液 盡量避免下肢輸液 盡量避免靜脈注射對血