1、心 悸 廣東省中醫(yī)院急診科 于 永 紅一 、一 、 心 悸 概 述心 悸 概 述1 1、心悸概念、心悸概念心悸心悸：是指氣血陰陽(yáng)虧虛，或痰飲瘀血阻滯，心失所養(yǎng)，心脈不暢，引起心中急劇跳動(dòng)，驚慌不安，不能自主為主要表現(xiàn)的一種病證。心悸發(fā)作時(shí)常伴有氣短、胸悶，甚至眩暈、喘促、暈厥；脈象或數(shù)，或遲，或節(jié)律不齊。驚悸驚悸：心悸因驚恐、勞累而發(fā)，時(shí)作時(shí)止，不發(fā)時(shí)如常人，病情較輕者；怔忡怔忡：若終日悸動(dòng)，稍勞尤甚，全身情況差，病情較重者。驚悸日久不愈者亦可轉(zhuǎn)為怔忡驚悸日久不愈者亦可轉(zhuǎn)為怔忡。 2 2、心悸病名、病機(jī)及論治認(rèn)識(shí)演變、心悸病名、病機(jī)及論治認(rèn)識(shí)演變 （1）內(nèi)經(jīng)雖無(wú)心悸或驚悸、怔忡之病名，但已認(rèn)識(shí)

2、到心悸的病因有宗氣外病因有宗氣外泄，經(jīng)脈不通，突受驚恐，復(fù)感外邪泄，經(jīng)脈不通，突受驚恐，復(fù)感外邪等。并對(duì)心悸脈象的變化有深刻認(rèn)識(shí)。（2）素問(wèn)三部九候論說(shuō)：“參伍參伍不調(diào)者病不調(diào)者病。”最早最早記載脈律不齊是疾病的表現(xiàn)。（3）素問(wèn)平人氣象論說(shuō)：“脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死。”最早最早認(rèn)識(shí)到心悸時(shí)嚴(yán)重脈律失常與疾病預(yù)后嚴(yán)重脈律失常與疾病預(yù)后的關(guān)系。 2 2、心悸病名、病機(jī)及論治認(rèn)、心悸病名、病機(jī)及論治認(rèn)識(shí)演變識(shí)演變（4）漢代張仲景漢代張仲景在傷寒論及金匱要略中以驚悸、心動(dòng)悸、心下悸為病證名驚悸、心動(dòng)悸、心下悸為病證名，認(rèn)為其主要病因有驚擾、水飲、虛損及汗后受邪等，記載了心悸時(shí)表現(xiàn)的結(jié)、代、促脈結(jié)、

3、代、促脈及其區(qū)別，提出了基本治則基本治則及炙甘草湯炙甘草湯等治療心悸的常用方劑。傷寒論：務(wù)寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。（5）宋代宋代濟(jì)生方驚悸怔忡健忘門(mén)率先率先提出怔忡病名怔忡病名，對(duì)驚悸、怔仲的病因病機(jī)、變證、治法作了較為詳細(xì)的記述。（6）丹溪心法驚悸怔忡提出心悸當(dāng)“責(zé)責(zé)之虛與痰之虛與痰”的理論。2 2、心悸病名、病機(jī)及論治認(rèn)、心悸病名、病機(jī)及論治認(rèn)識(shí)演變識(shí)演變（7）明代明代醫(yī)學(xué)正傳驚悸怔忡健忘證對(duì)驚悸、怔驚悸、怔仲的區(qū)別與聯(lián)系仲的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述；景岳全書(shū)怔忡驚恐認(rèn)為怔忡由陰虛勞損所致，且“虛微動(dòng)亦微，虛甚動(dòng)亦甚”。在治療與護(hù)理上主張“速宜節(jié)欲節(jié)勞，切戒酒色”；“速宜養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋

4、培根本”。（8）清代清代醫(yī)林改錯(cuò)重視瘀血內(nèi)阻瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡，記載了用血府逐瘀湯血府逐瘀湯治療心悸每多獲效。(9)心悸病機(jī):心虛膽怯、心陽(yáng)不振 、心血不足、 水飲凌心、陰虛火旺、瘀血阻絡(luò)（10）現(xiàn)代研究現(xiàn)代研究：中醫(yī)藥抗心律失常有整體調(diào)治、雙向 調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)。二、心悸的疾病診斷二、心悸的疾病診斷要點(diǎn)和證候診斷要點(diǎn)要點(diǎn)和證候診斷要點(diǎn) 1 1疾病診斷要點(diǎn)疾病診斷要點(diǎn) 主癥主癥：自覺(jué)心慌不安，心跳劇烈，突發(fā)突止，不能自主；脈象脈象：見(jiàn)結(jié)、代，或數(shù)、疾、促，或緩、遲等變化。誘因誘因：刺激、驚恐、緊張、勞累、飽餐分型分型：臨床依據(jù)脈搏節(jié)律或/和頻率異常而分為三種類(lèi)型： 脈率過(guò)速；脈率過(guò)緩；脈律不齊。 1

5、 1疾病診斷要點(diǎn)疾病診斷要點(diǎn)- -問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn) l（1）發(fā)作誘因、時(shí)間、頻率、病程。 （2）有無(wú)心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮等相關(guān)癥狀。 （3）有無(wú)心臟病、內(nèi)分泌疾病、貧血性疾病、神經(jīng)癥等病史。 （4）有無(wú)嗜好濃茶、咖啡、煙酒及精神刺激史。 2. 2. 證候診斷要點(diǎn)證候診斷要點(diǎn)- -本虛標(biāo)實(shí)證本虛標(biāo)實(shí)證 本虛：氣血不足，陰陽(yáng)虧虛。本虛：氣血不足，陰陽(yáng)虧虛。 標(biāo)實(shí)：氣滯、血瘀、痰火、水飲。標(biāo)實(shí)：氣滯、血瘀、痰火、水飲。 實(shí)證實(shí)證：心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，心跳劇烈，胸悶煩燥，失眠多夢(mèng)，便秘尿赤，舌紅苔黃舌紅苔黃膩，脈象弦滑。膩，脈象弦滑。虛證虛證：心悸不安，

6、胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈虛舌淡苔白，脈虛弱，或沉細(xì)無(wú)力。弱，或沉細(xì)無(wú)力。 三、三、心悸的鑒別診斷心悸的鑒別診斷 1 1、與真心痛的鑒別、與真心痛的鑒別 真心痛真心痛 除見(jiàn)心慌不安，脈結(jié)或代外，必以心痛為主癥心痛為主癥，多呈心前區(qū)或胸骨后刺痛，牽及肩胛兩背，常因勞累、感寒、飽餐或情緒波動(dòng)而誘發(fā)，多呈短暫發(fā)作，但甚者心痛劇烈不止，唇甲紫紺或手足青冷至節(jié)，呼吸急促，大汗淋漓直至?xí)炟剩∏槲：V。真心痛常可與心悸合并真心痛常可與心悸合并出現(xiàn)出現(xiàn)。2 2、與奔豚的鑒別、與奔豚的鑒別 奔豚奔豚發(fā)作之時(shí)，亦覺(jué)心胸躁動(dòng)不安，難經(jīng)五十六難：“發(fā)于小腹，上至心下，若豚狀，或上或下無(wú)時(shí)”稱(chēng)

7、之為腎積。金匱要略奔豚氣病脈證治：“奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之。”故本病與心悸的鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)為：心悸為心中劇烈心悸為心中劇烈跳動(dòng)跳動(dòng)，發(fā)自于心發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹自少腹。 3 3與卑喋的鑒別與卑喋的鑒別證治要訣怔仲描述卑喋癥狀卑喋癥狀為“痞塞不欲食，心中常有所歉，愛(ài)處暗室或倚門(mén)后，見(jiàn)人則驚避，似失志狀”。卑喋雖有心慌，其病因?yàn)椴∫驗(yàn)椤靶难蛔阈难蛔恪保话銦o(wú)促、結(jié)、代、疾、遲等脈象無(wú)促、結(jié)、代、疾、遲等脈象出現(xiàn)，是以神志異常為主神志異常為主的疾病，與心悸不難鑒別。 四、心悸的相關(guān)四、心悸的相關(guān)檢查：檢查：ECGECG、心臟彩超

8、心臟彩超心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌的生物電現(xiàn)象心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩?fù)２倚栽绮疑纤賵D例室速圖例多伴室早房顫房撲房撲箭頭所示處為重疊的p波心房頻率正常,比心室頻率快,房室跳動(dòng)無(wú)關(guān)聯(lián),房室傳導(dǎo)完全阻滯五、五、心悸的心悸的急救處理急救處理 1 1、常規(guī)處理、常規(guī)處理持續(xù)心電監(jiān)測(cè)吸氧靜脈通道鎮(zhèn)靜等。 2 2、辨證救治、辨證救治辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)：分清虛實(shí)、辨明驚悸怔忡、 詳辨脈象變化、結(jié)合辨病辨證實(shí)證實(shí)證：證機(jī)證機(jī)痰火熾盛，上擾心神； 痰瘀互結(jié)，心脈痹阻。 治法治法-清熱化痰，化瘀通絡(luò)。 方藥方藥-黃連溫膽湯加減。 中成藥中成藥-朱砂安神丸；復(fù)方丹參滴丸。 中藥針劑中藥針劑-丹參注射液。 針灸針灸-神門(mén)

9、、心俞，用瀉法。 2 2、辨證救治、辨證救治虛證虛證：證機(jī)證機(jī)心陽(yáng)虛損，心失溫煦； 陽(yáng)虛水泛，飲邪凌心。 治法治法-溫補(bǔ)心陽(yáng)，化氣利水， 安神定悸。 方藥方藥-桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。 中成藥中成藥-心寶；補(bǔ)心氣口服液。 中藥針劑中藥針劑：參麥、參附注射液。 針灸針灸-神門(mén)、豐隆、內(nèi)關(guān)，用補(bǔ)法 3 3、預(yù)防與調(diào)護(hù)、預(yù)防與調(diào)護(hù)避免和消除誘因積極治療原發(fā)病。 六、心律失常處理原則六、心律失常處理原則有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙者有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙者潛在致死性惡性心律失常潛在致死性惡性心律失常病人癥狀嚴(yán)重不能耐受者病人癥狀嚴(yán)重不能耐受者 七、臨床常見(jiàn)惡性心七、臨床常見(jiàn)惡性心 律失常的急救原則律失常的急救原

10、則1 1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速( (PSVTPSVT）（1 1） 機(jī)械刺激迷走神經(jīng)的方法機(jī)械刺激迷走神經(jīng)的方法： 刺激懸雍垂、Valsava法、 頸動(dòng)脈按摩、壓迫眼球；（2 2） 抗心律失常藥物的應(yīng)用抗心律失常藥物的應(yīng)用 ：維拉帕米（異搏定）、普羅帕酮（心律平）、三磷酸腺苷、胺碘酮、洋地黃； （3 3）、電復(fù)律）、電復(fù)律：藥物無(wú)效且發(fā)生明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙著，可考 慮同步直流電復(fù)律，（30焦耳），但洋地黃中毒者忌。 2 2、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速( (PVTPVT） 藥物藥物： 利多卡因利多卡因 （首選首選）、普羅帕酮（心 律平）、普魯卡因酰胺、胺碘酮胺碘酮、苯

11、 妥英鈉（最佳適應(yīng)癥有為洋地黃中毒 患者）、溴芐胺 ；電復(fù)律電復(fù)律： 對(duì)室速伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥藥 物治療無(wú)效物治療無(wú)效以及室速持續(xù)時(shí)間超過(guò)持續(xù)時(shí)間超過(guò)2h者有指征應(yīng)用同步同步直流電復(fù)律，初次能量為50焦耳焦耳，轉(zhuǎn)復(fù)不成再加大能量至100-200焦耳； 3 3、心室撲動(dòng)與顫動(dòng)（、心室撲動(dòng)與顫動(dòng)（VFVF、VFVF）（1） 緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進(jìn)行電除顫，若室顫波甚細(xì)，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。（2） 在沒(méi)有除顫設(shè)備的情況下，如發(fā)生在目擊下或目擊下或1min之內(nèi)之內(nèi)，應(yīng)立即

12、單手叩單手叩擊心前區(qū)擊心前區(qū)，并實(shí)施心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇貼電極片貼電極片4 4、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常（1 1） 藥物治療藥物治療：普羅帕酮（首選藥物） 胺碘酮；（2 2） 直流電復(fù)律直流電復(fù)律：是緊急處理緊急處理預(yù)激綜合征伴任何類(lèi)型的快速性心律失常最有最有效效的措施。若伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)首選電復(fù)律，對(duì)藥物療效不佳或缺乏有效藥物時(shí)，亦可用電復(fù)律，電擊能量-般選100-150100-150焦耳焦耳。5 5、嚴(yán)重的緩慢型心律失常、嚴(yán)重的緩慢型心律失常救治原則救治原則: 提高緩慢心率 病因治療及消除誘因（1） 藥物治療藥物治療： 異丙腎上腺素、阿托品、糖皮質(zhì)激素、

13、堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）；(2)心臟起搏器治療心臟起搏器治療： 對(duì)急性竇房結(jié)功能不全、度型、度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥或心源性休克者，應(yīng)及時(shí)給予臨時(shí)人工心臟起搏。 對(duì)于經(jīng)藥物治療無(wú)效的各種嚴(yán)重緩慢型心律失常應(yīng)考慮植人永久性起搏器治療。 八、進(jìn)展與展望八、進(jìn)展與展望中醫(yī)藥治療心律失常具有肯定的療效充分發(fā)揮中醫(yī)藥抗心律失常時(shí)整體調(diào)治、雙向調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，嚴(yán)格臨床科研設(shè)計(jì)，深入開(kāi)展對(duì)抗心律失常中藥心臟電生理學(xué)研究和臨床藥理學(xué)研究；對(duì)藥物的有效成分進(jìn)行提取改造，以增效、減毒；研制服用方便、作用快捷的新劑型，從而更好地適應(yīng)臨床需要。九、九、 小小 結(jié)結(jié)1、 心悸是臨床常見(jiàn)癥狀，首先需識(shí)別心悸是臨床常見(jiàn)癥狀，首先需識(shí)別 其危急重癥；其危急重癥；2、心悸證候特點(diǎn)：、心悸證候特點(diǎn)： 主癥：自覺(jué)心慌不安，心跳劇烈，突發(fā)突止，不能自主；主癥：自覺(jué)心慌不安，心跳劇烈，突發(fā)突止，不能自主； 脈象：見(jiàn)結(jié)、代，或數(shù)、疾、促，或緩、遲等變化。脈象：見(jiàn)結(jié)、代，或數(shù)、疾、促，或緩、遲等變化。證證候診斷要點(diǎn)候診斷要點(diǎn)-心悸為本虛標(biāo)實(shí)證心悸為