1、傳染性單核細胞增多癥傳染性單核細胞增多癥Infectious Mononucleosis2傳染性單核細胞增多癥傳染性單核細胞增多癥n概述概述n病原學病原學n流行病學流行病學n發病機制發病機制n病理病理n臨床表現臨床表現n實驗室檢查實驗室檢查n診斷診斷n預后預后n治療治療n預防預防34概述概述n由由EB病毒病毒（Epstein-Barr virus, EBV）所導所導 致的急性感染性疾病，主要侵犯兒童和致的急性感染性疾病，主要侵犯兒童和青少年，臨床上以發熱、咽喉痛、肝脾青少年，臨床上以發熱、咽喉痛、肝脾和淋巴結腫大、外周血中淋巴細胞增多和淋巴結腫大、外周血中淋巴細胞增多并出現異型淋巴細胞等為其特

2、征。由于并出現異型淋巴細胞等為其特征。由于其癥狀、體征的多樣化和不典型病例在其癥狀、體征的多樣化和不典型病例在臨床上逐漸增多，給診斷治療帶來一定臨床上逐漸增多，給診斷治療帶來一定困難。困難。 5病原學病原學nEBV是本病的病原體。是本病的病原體。1964年由年由Epstein和和Barr首先從患惡性淋巴瘤首先從患惡性淋巴瘤(Burkitt Lymphoma)非洲兒童的瘤組織中發現，非洲兒童的瘤組織中發現，1968年由年由Henle等報道為本病的病原體，等報道為本病的病原體，并在此后眾多的研究中得到證實。并在此后眾多的研究中得到證實。6病原學病原學nEBV屬于皰疹病毒屬，是一種嗜淋巴細胞屬于皰疹

3、病毒屬，是一種嗜淋巴細胞的的DNA病毒，具有潛伏及轉化的特征。電病毒，具有潛伏及轉化的特征。電鏡下病毒呈球形，直徑約鏡下病毒呈球形，直徑約150180nm。EBV基因組呈線狀，但在受染細胞內，病基因組呈線狀，但在受染細胞內，病毒毒DNA存在兩種形式，一是線狀存在兩種形式，一是線狀DNA整合整合到宿主細胞染色體到宿主細胞染色體DNA中；另一種是以環中；另一種是以環狀的游離體游離于宿主細胞狀的游離體游離于宿主細胞DNA之外。這之外。這兩種形式的兩種形式的DNA，因不同的宿主細胞而可，因不同的宿主細胞而可獨立或并存。獨立或并存。7病原學病原學nEBV有有5種抗原成分，均能產生各自相應的種抗原成分，均

4、能產生各自相應的抗體：抗體： 衣殼抗原衣殼抗原（Viral capsid antigen, VCA）：可產生可產生IgM和和IgG抗體，抗體，VCA-IgM抗體早期抗體早期出現，在出現，在12個月后消失，是新近受個月后消失，是新近受EBV感染的標志；感染的標志；VCA-IgG出現稍遲于前者，可出現稍遲于前者，可持續多年或終生，故不能區別新近感染與持續多年或終生，故不能區別新近感染與既往感染。既往感染。病原學病原學 早期抗原早期抗原（early antigen, EA）是是EBV進入增進入增殖性周期初期形成的一種抗原，其中殖性周期初期形成的一種抗原，其中EA-D成分具有成分具有EBV活躍增殖的標

5、志。活躍增殖的標志。EA-IgG抗體抗體于病后于病后34周達高峰，持續周達高峰，持續36個月。個月。 核心抗原（核心抗原（nuclear antigen, EBNA）：）：EBNA-IgG于病后于病后34周出現，持續終生，周出現，持續終生，是既往感染的標志。是既往感染的標志。89病原學病原學 淋巴細胞決定的膜抗原淋巴細胞決定的膜抗原（Lymphocyte determinant membrane antigen, LYDMA）：帶有帶有LYDMA的的B細胞是細胞毒細胞是細胞毒性性T(Tc)細胞攻擊的靶細胞，其抗體為補細胞攻擊的靶細胞，其抗體為補體結合抗體，出現和持續時間與體結合抗體，出現和持續

6、時間與EBNA-IgG相同，也是既往感染的標志。相同，也是既往感染的標志。病原學病原學 膜抗原膜抗原（membrane antigen, MA）：是中和性抗原，可產生相應中和抗體，是中和性抗原，可產生相應中和抗體，其出現和持續時間與其出現和持續時間與EBNA-IgG相同。相同。1011流行病學流行病學n口口- -口傳播是重要的傳播途徑，飛沫傳播口傳播是重要的傳播途徑，飛沫傳播雖有可能但并不重要，偶可經輸血傳播雖有可能但并不重要，偶可經輸血傳播n本病主要見于兒童和青少年，性別差異本病主要見于兒童和青少年，性別差異不大。不大。6歲以下小兒得病后大多表現為隱歲以下小兒得病后大多表現為隱性或輕型感染，

7、性或輕型感染，15歲以上感染者則多呈歲以上感染者則多呈典型癥狀典型癥狀12發病機制發病機制nEBV進入口腔后，主要累及咽部上皮細進入口腔后，主要累及咽部上皮細胞、胞、B淋巴細胞、淋巴細胞、T T淋巴細胞及淋巴細胞及NK細胞，細胞，因這些細胞均具有因這些細胞均具有EBV的受體的受體CD21nEBV進入血液，通過病毒血癥或受感進入血液，通過病毒血癥或受感染的染的B淋巴細胞進行播撒，繼而累及周淋巴細胞進行播撒，繼而累及周身淋巴系統。受感染的身淋巴系統。受感染的B淋巴細胞表面淋巴細胞表面抗原發生改變，引起抗原發生改變，引起T淋巴細胞的強烈淋巴細胞的強烈免疫應答而轉化為細胞毒性免疫應答而轉化為細胞毒性T

8、 T細胞（主細胞（主要是要是CD8+ T細胞，細胞，TCL）發病機制發病機制1314發病機制發病機制nTCL細胞在免疫病理損傷形成中起著非常細胞在免疫病理損傷形成中起著非常重要的作用，它一方面殺傷感染重要的作用，它一方面殺傷感染EBV的的B細胞，另一方面侵犯許多組織器官而產細胞，另一方面侵犯許多組織器官而產生一系列的臨床表現。患者血中的大量生一系列的臨床表現。患者血中的大量異常淋巴細胞（又稱為異型細胞）就是異常淋巴細胞（又稱為異型細胞）就是這種具有殺傷能力的這種具有殺傷能力的T細胞細胞n此外，還有免疫復合物的沉積以及病毒此外，還有免疫復合物的沉積以及病毒對細胞的直接損害等因素對細胞的直接損害等

9、因素。T淋巴細胞淋巴細胞活化后產生的細胞因子亦可能在活化后產生的細胞因子亦可能在IM的發的發病中起一定作用，機制尚不清楚。病中起一定作用，機制尚不清楚。發病機制發病機制1516病理病理n淋巴細胞的良性增生是本病的基本病淋巴細胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理所見非化膿性淋巴結腫理特征。病理所見非化膿性淋巴結腫大，淋巴細胞及單核大，淋巴細胞及單核- -吞噬細胞高度增吞噬細胞高度增生。生。17臨床臨床表現表現n潛伏期潛伏期515天。起病急緩不一，癥狀呈天。起病急緩不一，癥狀呈多樣性，多數患者有乏力、頭痛、畏寒、多樣性，多數患者有乏力、頭痛、畏寒、鼻塞、惡心、食欲減退、輕度腹瀉等前鼻塞、惡心、食

10、欲減退、輕度腹瀉等前驅癥狀驅癥狀 發熱：一般均有發熱，體溫發熱：一般均有發熱，體溫3840不等，不等，無固定熱型，熱程大多無固定熱型，熱程大多12周，少數可達周，少數可達數月。中毒癥狀多不嚴重數月。中毒癥狀多不嚴重18臨床表現臨床表現咽峽炎：咽部、扁咽峽炎：咽部、扁桃體、腭垂充血腫桃體、腭垂充血腫脹，可見出血點，脹，可見出血點，伴有咽痛，部分患伴有咽痛，部分患兒扁桃體表面可見兒扁桃體表面可見白色滲出物或假膜白色滲出物或假膜形成。咽部腫脹嚴形成。咽部腫脹嚴重者可出現呼吸及重者可出現呼吸及吞咽困難吞咽困難19臨床表現臨床表現淋巴結腫大：全身淋巴結均可腫大，淋巴結腫大：全身淋巴結均可腫大，在病程第在

11、病程第1周就可出現。以頸部最為常周就可出現。以頸部最為常見。肘部滑車淋巴結腫大常提示有本見。肘部滑車淋巴結腫大常提示有本病可能。腫大淋巴結直徑很少超過病可能。腫大淋巴結直徑很少超過3cm，中等硬度，無明顯壓痛和粘連，腸系中等硬度，無明顯壓痛和粘連，腸系膜淋巴結腫大時，可引起腹痛。腫大膜淋巴結腫大時，可引起腹痛。腫大淋巴結常在熱退后數周才消退，亦可淋巴結常在熱退后數周才消退，亦可數月消退數月消退20臨床臨床表現表現肝、脾大：大多數在肋下肝、脾大：大多數在肋下2cm以內，可以內，可出現肝功能異常，并伴有急性肝炎的上出現肝功能異常，并伴有急性肝炎的上消化道癥狀，部分有輕度黃疸。約半數消化道癥狀，部分

12、有輕度黃疸。約半數患者有輕度脾大，伴疼痛及壓痛，偶可患者有輕度脾大，伴疼痛及壓痛，偶可發生脾破裂發生脾破裂21臨床表現臨床表現皮疹皮疹: :部分患者在病程部分患者在病程中出現多形性皮疹，如中出現多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、猩紅熱樣斑疹、出血性猩紅熱樣斑疹、出血性皮疹等。多見于軀干。皮疹等。多見于軀干。皮疹大多在皮疹大多在46日出現，日出現，持續持續1周左右消退。消周左右消退。消退后不脫屑，也無色素退后不脫屑，也無色素沉著沉著22臨床表現臨床表現本病病程一般為本病病程一般為23周，也可長至數月。周，也可長至數月。偶有復發，但病程短，病情輕。嬰幼兒偶有復發，但病程短，

13、病情輕。嬰幼兒感染常無典型表現，但血清感染常無典型表現，但血清EBV抗體可抗體可陽性。陽性。 23臨床臨床表現表現 并發癥并發癥 神經系統疾病：如格林神經系統疾病：如格林- -巴利綜合征、腦膜腦巴利綜合征、腦膜腦炎或周圍神經炎等炎或周圍神經炎等 心包炎、心肌炎心包炎、心肌炎 EBEB病毒相關性噬血細胞綜合癥病毒相關性噬血細胞綜合癥 其他少見的并發癥：間質性肺炎、胃腸道出其他少見的并發癥：間質性肺炎、胃腸道出血、腎炎、自身免疫性溶血性貧血、再生障血、腎炎、自身免疫性溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥及血小板減少礙性貧血、粒細胞缺乏癥及血小板減少脾破裂雖然少見，但極嚴重，輕微創傷即可脾破裂雖

14、然少見，但極嚴重，輕微創傷即可誘發誘發24實驗室實驗室檢查檢查血常規血常規: :外周血象改變是外周血象改變是本病的重要特征本病的重要特征異型淋巴細胞超過異型淋巴細胞超過10%或其絕對值或其絕對值超過超過1.0109/L時，具有診斷意義。時，具有診斷意義。血清嗜異凝集試驗血清嗜異凝集試驗(heterophil agglutination test, HAT):起病一周內患兒血清中出現起病一周內患兒血清中出現IgM嗜異性抗嗜異性抗體，此抗體體內持續存在體，此抗體體內持續存在25個月。個月。實驗室實驗室檢查檢查2526實驗室實驗室檢查檢查BV特異性抗體特異性抗體: :VCA-IgM陽性是新近陽性是新

15、近EBV感染的標志，感染的標志，EA-IgG一過性升高是近期一過性升高是近期感染或感染或EBV復制活躍的標志，均具有診復制活躍的標志，均具有診斷價值。斷價值。EBV-DNA檢測采用檢測采用RT-PCR方法能快速、方法能快速、敏感、特異的檢測患兒血清中含有高濃敏感、特異的檢測患兒血清中含有高濃度度EBV-DNA，提示存在病毒血癥。，提示存在病毒血癥。27診斷診斷典型臨床表現（發熱、咽痛、肝脾及淋巴結典型臨床表現（發熱、咽痛、肝脾及淋巴結腫大）腫大）外周血異型淋巴細胞外周血異型淋巴細胞10%、嗜異凝集試驗陽、嗜異凝集試驗陽性性EB病毒特異性抗體病毒特異性抗體（VCA-IgM、 EA-IgG）和和E

16、BV-DNA檢測陽性可做出臨床診斷檢測陽性可做出臨床診斷特別是特別是VCA-IgM陽性或急性期及恢復期雙份血陽性或急性期及恢復期雙份血清清VCA-IgG抗體效價呈抗體效價呈4倍以上增高是診斷倍以上增高是診斷EBV急性感染最特異和最有價值的血清學試驗，急性感染最特異和最有價值的血清學試驗，陽性可以確診陽性可以確診28診斷診斷鑒別診斷：鑒別診斷：本病需與巨細胞病毒、腺病毒、肺炎支原體、本病需與巨細胞病毒、腺病毒、肺炎支原體、甲肝病毒、風疹等感染所致的淋巴細胞和甲肝病毒、風疹等感染所致的淋巴細胞和單核細胞增多相鑒別。其中巨細胞病毒所單核細胞增多相鑒別。其中巨細胞病毒所致者最常見，有人認為在嗜異性抗體

17、陰性致者最常見，有人認為在嗜異性抗體陰性的類傳染性單核細胞增多癥中，幾乎半數的類傳染性單核細胞增多癥中，幾乎半數與與CMV有關。有關。29預后預后本病系自限性疾病，預后大多良好，本病系自限性疾病，預后大多良好，自然病程約自然病程約24周。少數恢復緩慢，可達數周。少數恢復緩慢，可達數周至數月。病死率約為周至數月。病死率約為 1%2%多由嚴重多由嚴重并發癥所致并發癥所致30治療治療臨床上無特效的治療方法，主要采取對臨床上無特效的治療方法，主要采取對癥治療。抗菌藥物對本病無效，僅在繼癥治療。抗菌藥物對本病無效，僅在繼發細菌感染時應用發細菌感染時應用抗病毒治療可用阿昔洛韋、更昔洛韋及抗病毒治療可用阿昔洛韋、更昔洛韋及伐昔洛韋等藥物，但其確切療效尚存爭伐昔洛韋等藥物，但其確切療效尚存爭議議靜脈注射丙種球蛋白可使臨床癥狀改善，靜脈注射丙種球蛋白可使臨床癥狀改善，縮短病程，早期給藥效果更好縮短病程，早期給藥效果更好31治療治療- -干擾素亦有一定治療作用干擾素亦有一定治療作用重型患者短療程應用腎上腺皮質激素可重型患者