1、 教案授課教師馬秀文授課班級(jí)護(hù)理專(zhuān)業(yè)912班級(jí)授課章節(jié)第八章 營(yíng)養(yǎng)性疾病患兒的護(hù)理 授課題目第八章 營(yíng)養(yǎng)性疾病患兒的護(hù)理 教學(xué)地點(diǎn)教室授課方式（請(qǐng)打）理論課 討論課實(shí)訓(xùn)課 其他課時(shí)安排2授課時(shí)間教學(xué)分析隨著小兒生長(zhǎng)發(fā)育速度越快所需的營(yíng)養(yǎng)素月多，合理的營(yíng)養(yǎng)是小兒身心健康成長(zhǎng)的重要保證。 教學(xué)目標(biāo)認(rèn)知目標(biāo)：（知識(shí)）營(yíng)養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、維生素D缺乏性手足搐搦癥的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題及護(hù)理措施。能力目標(biāo)：（專(zhuān)業(yè)能力、方法能力、社會(huì)能力）1，維生素D缺乏性佝僂病概述。2、了解小兒肥胖癥素質(zhì)目標(biāo)：通過(guò)認(rèn)真的學(xué)習(xí)，為患病小兒做好更好的護(hù)理，工作細(xì)心，了解患兒的所需盡量滿(mǎn)足小兒及家庭所需

2、。教學(xué)重點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、維生素D缺乏性手足搐搦癥的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題及護(hù)理措施教學(xué)難點(diǎn)佝僂病和手足搐弱癥的護(hù)理措施教學(xué)設(shè)計(jì)利用講授、討論、提問(wèn)、測(cè)試、演示等教學(xué)手段給學(xué)生進(jìn)行全方位分析本節(jié)課內(nèi)容。重點(diǎn)運(yùn)用討論式的方法去教學(xué)，逐步使學(xué)生更好的理解學(xué)的內(nèi)涵，掌握重點(diǎn)內(nèi)容。學(xué)法設(shè)計(jì)本意主要是概念和記憶性?xún)?nèi)容，因此，為了減少理解的難度和記憶的枯燥。學(xué)習(xí)上采用討論式學(xué)習(xí)，在討論中使學(xué)習(xí)逐步逼進(jìn)概念。結(jié)合素材、直觀(guān)的展示主要內(nèi)容，幫助記憶。教學(xué)準(zhǔn)備北京出版社兒科護(hù)理學(xué)第一版教材教案、PPT、討論話(huà)題相關(guān)的圖片、視頻教學(xué)內(nèi)容（任務(wù)）及過(guò)程設(shè)計(jì)教學(xué)組織、教學(xué)方法或采取的措施與手

3、段和時(shí)間分配患兒，男，9個(gè)月，因驚厥發(fā)生2次來(lái)院就診。患兒一直牛乳喂養(yǎng)，體質(zhì)較差。昨日起突然發(fā)生驚厥，表現(xiàn)為四肢抽動(dòng)、兩眼上翻、面肌抽動(dòng)、神志不清，每次發(fā)作時(shí)間大約持續(xù)1分鐘，緩解后活動(dòng)自如。檢查體溫36.8，除見(jiàn)方顱、枕禿外，其他無(wú)異常。 第一節(jié) 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良是因能量和（或）蛋白質(zhì)缺乏所致的一種慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥。臨床以體重下降、皮下脂肪減少和皮下水腫為特征，常伴有各系統(tǒng)器官不同程度的功能紊亂。【病因與發(fā)病機(jī)制】 1. 喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致長(zhǎng)期攝入不足是嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因，如母乳量不足或人工喂養(yǎng)調(diào)配過(guò)稀，又未及時(shí)添加輔食；驟然斷奶，造成消化功能紊亂，長(zhǎng)期以粥，米粉等淀粉類(lèi)食物為主，缺乏蛋白質(zhì)和

4、脂肪，年長(zhǎng)兒多由于長(zhǎng)期挑食、偏食、厭食、吃零食過(guò)多等引起。2. 胃腸道疾病影響食物的攝入、吸收和利用，如先天性消化道畸形、慢性腹瀉、腸吸收不良綜合癥等影響食物的消化吸收。3. 消耗量增加，如長(zhǎng)期發(fā)熱、結(jié)核 、惡性腫瘤等。 4. 需要量增加如早產(chǎn)，雙胎以及生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快等可造成營(yíng)養(yǎng)相對(duì)不足而致病。課堂互動(dòng)： 一歲小兒，體重5.2kg，生后牛乳喂養(yǎng)，近半年來(lái)因遷延性腹瀉改用米糊喂養(yǎng)。查體：極度消瘦，呈皮包骨狀，臀部、腹部脂肪消失，精神呆滯，面色蒼白。試判斷患兒營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度并說(shuō)說(shuō)該患兒營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因是什么？【護(hù)理評(píng)估】1. 健康史 評(píng)估患兒的喂養(yǎng)史，飲食習(xí)慣和生長(zhǎng)發(fā)育情況，注意有無(wú)喂養(yǎng)不當(dāng)、

5、母乳不足史；有無(wú)消化系統(tǒng)解剖或功能異常以及急、慢性疾病史。是否為雙胎、早產(chǎn)。2. 身體狀況 體重改變：最早表現(xiàn)為體重不增，繼之體重下降。皮下脂肪減少：皮下脂肪減少的部位順序：腹部、軀干、臀部、四肢，最后是面頰。嚴(yán)重者皮下脂肪完全消失，患兒皮包骨頭，兩頰下陷，顴骨突出，貌似“老人”狀。其他狀況：皮膚蒼白，干燥，肌肉松弛，各系統(tǒng)器官功能低下，如體溫降低、心率減慢、血壓下降、食欲低下，腹瀉等。重度蛋白質(zhì)缺乏者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。3. 并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)性貧血最常見(jiàn)；可出現(xiàn)多種維生素缺乏，特別是維生素A缺乏；微量元素缺乏，以鋅缺乏較多見(jiàn)；由于免疫功能低下，易患感染性疾病；還可并發(fā)自發(fā)性低血糖，患兒可突然出現(xiàn)

6、面色蒼白、神志不清、呼吸暫停、脈搏緩慢、體溫不升，不及時(shí)治療可致死亡。根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，營(yíng)養(yǎng)不良可分為三度體重 低于正常 腹壁皮下脂肪厚度身（高）長(zhǎng)皮膚顏色及彈性 肌張力及肌肉情況精神狀況輕度15%-25% 0.4-0.8cm 正常 正常或稍蒼白基本正常 正常 中度25%-40% 肌小于0.4cm低于正常蒼白、彈性差張力降低、肌肉松弛煩躁不安重度大于40% 消失 明顯低于多皺紋、 彈性消失張力明顯降低、肌肉萎縮 萎靡、呆滯，煩躁、抑郁交替4. 心理-社會(huì)狀況 家長(zhǎng)不了解營(yíng)養(yǎng)不良的病程和病情而產(chǎn)生焦慮，或因缺乏營(yíng)養(yǎng)、喂養(yǎng)知識(shí)以及經(jīng)濟(jì)狀況差而產(chǎn)生歉疚感。5. 輔助檢查 血清清蛋白降低是最突出

7、的表現(xiàn)。胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-1）水平下降被認(rèn)為是診斷蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的較好指標(biāo)（因其反應(yīng)靈敏，受其他因素影響較小）。還有多種血清酶活性下降，血糖、膽固醇水平下降，維生素和礦物質(zhì)減少。6. 治療 原則是盡早發(fā)現(xiàn)，早期治療，采取綜合性治療措施。治療要點(diǎn)主要是去除病因，治療原發(fā)病 ；調(diào)整飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；控制繼發(fā)感染、促進(jìn)消化和改善代謝功能、治療并發(fā)癥。【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與能量、蛋白質(zhì)攝入不足和（或）需要消耗過(guò)多有關(guān)。2有感染的危險(xiǎn) 與免疫功能低下有關(guān)。3潛在并發(fā)癥 低血糖、營(yíng)養(yǎng)性貧血。 【護(hù)理措施】1. 飲食管理。調(diào)整飲食遵循由少到多，由稀到稠、循序漸進(jìn)逐

8、步補(bǔ)充的原則，同時(shí)根據(jù)患兒病情輕重和消化功能來(lái)調(diào)整飲食的量及種類(lèi)。（1） 能量供給：對(duì)于輕度營(yíng)養(yǎng)不良患兒，開(kāi)始每日可供給能250-330KJ/kg(60-80kaL/kg),以后逐漸遞增當(dāng)能量供給大于每日585KJ/kg(140kal/kg)，體重滿(mǎn)意增長(zhǎng)，接近正常后，恢復(fù)給小兒正常需要量。對(duì)于中、重度營(yíng)養(yǎng)不良小兒能量供給從每日165kJ/kg(45-55kal/kg)開(kāi)始，逐步少量增加；如消化吸收能力較好，可逐漸增加到550-727kJ/kg(120-170kal/kg),并按實(shí)際體重計(jì)算所需能量，待體重恢復(fù)，體重與身高（長(zhǎng)）比例接近正常后，恢復(fù)供給正常生理需要量。（2） 食物調(diào)整：鼓勵(lì)母乳

9、喂養(yǎng)或給予稀釋牛奶，此外，可根據(jù)患兒年齡和消化能力酌情給蛋類(lèi)、肉末、肝泥、魚(yú)粉等高蛋白飲食。蛋白質(zhì)攝入量從每日1.5-2.0g/kg開(kāi)始,逐步增加到每日3.0-4.5g/kg.,過(guò)早給高蛋白飲食，可引起腹脹和肝大。給予蔬菜水果等食物，以補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)，由少量開(kāi)始，逐漸增加，以免引起腹瀉。（3） 喂養(yǎng)方式： 對(duì)于食欲很差、吞咽困難、吸吮力弱者可用鼻胃管喂養(yǎng)，病情嚴(yán)重或完全不能進(jìn)食者，遵醫(yī)囑選用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑等靜脈輸注。低蛋白水腫者可靜脈輸注白蛋白。2. 促進(jìn)消化、改善食欲。遵醫(yī)囑給予各種消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）和B族維生素口服，以助消化；給予笨丙酸諾龍肌注，以促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成和增

10、進(jìn)食欲；胰島素每日一次皮下注射2-3單位，注射前先服葡萄糖20-30g,酶1-2周為一療程，可降低血糖，增加饑餓感，提高食欲；給予鋅制劑，可提高味覺(jué)敏感度、增加食欲。3. 預(yù)防感染 （1） 預(yù)防呼吸道感染：與呼吸道感染患兒分開(kāi)居住，保持居室空氣新鮮，陽(yáng)光充足，溫濕度適宜，定期紫外線(xiàn)空氣消毒，減少探視，避免去人群密集的公共場(chǎng)所。（2） 預(yù)防消化道感染：注意飲食衛(wèi)生，食具要經(jīng)常消毒，飯前便后洗手。做好口腔護(hù)理。（3） 預(yù)防皮膚感染：保持皮膚干燥清潔，勤換內(nèi)衣和尿布，勤曬被褥，床鋪平整松軟，勤翻身，減少皮膚受壓。4. 觀(guān)察病情 防止發(fā)生并發(fā)癥。每周測(cè)體重一次，每月測(cè)身長(zhǎng)一次，記錄患兒進(jìn)食量及對(duì)食物耐

11、受情況，定期測(cè)量皮下脂肪厚度以判斷療效；密切觀(guān)察病情變化，尤其重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒在夜間或清晨時(shí)容易發(fā)生低血糖而出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、脈搏緩慢、神志不清、呼吸暫停等。一旦發(fā)現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生。并準(zhǔn)備好25%-50%葡萄糖溶液，積極配合醫(yī)生搶救。（五）健康指導(dǎo)向患兒及家長(zhǎng)解釋導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的原因，介紹科學(xué)喂養(yǎng)知識(shí)，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的具體方法，糾正小兒的不良飲食習(xí)慣；合理安排生活作息時(shí)間，堅(jiān)持戶(hù)外活動(dòng)，保證充足睡眠；預(yù)防感染，做好消毒隔離，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種。【護(hù)理評(píng)價(jià)】評(píng)價(jià)患兒進(jìn)食量是否增加，何時(shí)能夠耐受正常飲食；體重是否增加，何時(shí)恢復(fù)正常；家長(zhǎng)是否了解合理喂養(yǎng)、防治營(yíng)養(yǎng)不良的有關(guān)知識(shí)以及能

12、否正確選擇嬰幼兒食品；患兒營(yíng)養(yǎng)不良的飲食習(xí)慣是否得到糾正；是否發(fā)生并發(fā)癥。第二節(jié) 維生素D缺乏性佝僂病維生素D缺乏性佝僂病簡(jiǎn)稱(chēng)佝僂病，是由于維生素D缺乏導(dǎo)致鈣、磷代謝失常，從而使正在生長(zhǎng)的骨骺端軟骨板不能正常鈣化、造成以骨骼病變?yōu)樘卣鞯囊环N全身慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病。主要見(jiàn)于2歲以下的嬰幼兒，是我國(guó)兒童保健重點(diǎn)防治的“四病之一”。我國(guó)佝僂病患病率北方高于南方，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化水平的提高和兒童保健工作的大力開(kāi)展，嚴(yán)重佝僂病已少見(jiàn)。【病因與發(fā)病機(jī)制】1. 病因1日光照射不足：是主要發(fā)病因素。紫外線(xiàn)不能穿過(guò)普通玻璃，如小兒缺乏戶(hù)外活動(dòng)，或居住在高層建筑群區(qū)、多煙霧、塵埃區(qū)，缺乏紫外線(xiàn)照射；或居住在北方寒冷地

13、區(qū)，日照時(shí)間短，紫外線(xiàn)弱，均可使內(nèi)源性維生素D生成不足2體內(nèi)儲(chǔ)存不足：母親妊娠期患嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、肝腎疾病、慢性腹瀉以及早產(chǎn)、雙胎均可致嬰兒體內(nèi)維生素D儲(chǔ)存不足。3攝入不足：天然食品包括乳類(lèi)含維生素D少，不能滿(mǎn)足嬰幼兒需要，雖然人乳中鈣磷比例適宜（2：1），有利于鈣的吸收，單純母乳喂養(yǎng)兒若戶(hù)外活動(dòng)少或未及時(shí)添加魚(yú)肝油，亦易患佝僂病。4生長(zhǎng)速度過(guò)快：早產(chǎn)和多胎嬰兒生后生長(zhǎng)發(fā)育快，需要維生素D多，且體內(nèi)儲(chǔ)存不足，若未及時(shí)補(bǔ)充易發(fā)生佝僂病。5疾病和藥物影響：胃腸道或肝腎疾病影響維生素D的吸收和利用；長(zhǎng)期服用抗驚厥藥物可使維生素D加速分解為無(wú)活性的代謝產(chǎn)物而導(dǎo)致體內(nèi)維生素D不足；服用糖皮質(zhì)激素可對(duì)抗維生

14、素D對(duì)鈣轉(zhuǎn)運(yùn)的調(diào)節(jié)。2. 發(fā)病機(jī)制 維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)病機(jī)制3. 分期 臨床上根據(jù)病情的演變過(guò)程把維生素D缺乏性佝僂病分為初期、激期、恢復(fù)期及后遺癥期4個(gè)時(shí)期。初期以神經(jīng)、精神癥狀為主。激期除神經(jīng)、精神癥狀外，有骨骼改變、肌肉松弛和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育延遲等。恢復(fù)期各項(xiàng)癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。后遺癥期僅有骨骼畸形，其余均正常，多見(jiàn)于2歲以上小兒。課堂互動(dòng)：小寶，男，12個(gè)月，因夜間睡眠不安、多汗，煩躁一月余就診。患兒為雙胞胎兒，人工喂養(yǎng)，經(jīng)常腹瀉，未添加輔食。目前患兒不能獨(dú)子站立，不會(huì)叫爸爸、媽媽。患兒母親在妊娠期間有下肢抽搐史。聯(lián)系我們所學(xué)的有關(guān)佝僂病的知識(shí)，試判斷一下該患兒該患兒的喂養(yǎng)史中存在什么問(wèn)題

15、？ 該患兒的生長(zhǎng)發(fā)育正常嗎？母親的妊娠史提示了什么？ 【護(hù)理評(píng)估】1. 健康史 評(píng)估患兒戶(hù)外活動(dòng)情況，生活環(huán)境，是否居住在高樓密集區(qū)或多煙霧及寒冷地區(qū)；詢(xún)問(wèn)母親孕期是否補(bǔ)充維生素D制劑；小兒的喂養(yǎng)方式及添加含維生素D和鈣質(zhì)輔食情況；是否雙胎、早產(chǎn)；有無(wú)胃腸、肝、腎等疾病及應(yīng)用抗驚厥等藥物史 。 2. 身體狀況 （1）神經(jīng)、精神癥狀：3個(gè)月以?xún)?nèi)小兒多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗（與室溫?zé)o關(guān)）等，常搖頭擦枕致枕后脫發(fā)形成“枕禿” （2）骨骼改變1） 頭部：圖8-4 方顱顱骨軟化：見(jiàn)于3-6個(gè)月患兒，重 佝僂病枕禿者可出現(xiàn)乒乓球樣感覺(jué)，即用手指輕壓顳骨或枕骨中央，可感覺(jué)顱骨內(nèi)陷；

16、方顱：見(jiàn)于7-8個(gè)月患兒，即額骨和頂骨雙側(cè)骨樣組織增生呈對(duì)稱(chēng)性隆起 嚴(yán)重時(shí)呈鞍狀見(jiàn)圖8-4；前囟過(guò)大或閉合延遲；出牙延遲，牙釉質(zhì)缺乏，易患齲齒。2） 胸部：胸廓畸形多見(jiàn)于1歲左右小兒。 肋骨與肋軟骨交界處骨骺端因骨樣組織堆積而膨大呈鈍圓形隆起，上下排列如串珠樣，稱(chēng)為肋骨串珠；膈肌附著部位的肋骨長(zhǎng)期受膈肌牽拉而內(nèi)陷，形成一條沿肋骨走向的橫溝，稱(chēng)為郝氏溝（Harriaon groove）；肋骨與胸骨相連處軟化內(nèi)陷，致胸骨柄前突，形成雞胸；如胸骨劍突部向內(nèi)凹陷，可形成漏斗胸。.這些胸廓畸形嚴(yán)重時(shí)可影響呼吸功能漏斗胸肋骨串珠雞胸 X型腿3） 四肢：小兒腕，踝部肥厚的骨骺形成鈍圓形環(huán)狀隆起，稱(chēng)為佝僂病手

17、鐲癥或腳鐲癥，見(jiàn)于6個(gè)月以上小兒；由于骨質(zhì)軟化和肌肉關(guān)節(jié)松弛，開(kāi)見(jiàn)于1歲以上患兒；過(guò)早或持久坐位小兒有脊柱后突或側(cè)彎畸形。 （3）運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩 患兒肌張力低下，韌帶松弛，表現(xiàn)為頭頸軟弱無(wú)力，坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能落后。腹肌張力低下，呈蛙腹?fàn)睢＃?）神經(jīng)、精神發(fā)育遲緩 主要表現(xiàn)為條件反射形成緩慢，患兒表情淡漠，語(yǔ)言發(fā)育遲緩。免疫功能低下，易發(fā)生感染。3. 心理-社會(huì)狀況 年長(zhǎng)患兒因骨骼改變導(dǎo)致自身形象的變化產(chǎn)生不良心理如自卑，影響心理健康和社交。患兒家長(zhǎng)因擔(dān)心遺留骨骼畸形而產(chǎn)生焦慮或愧疚感，小兒居住環(huán)境不良，日光照射少等社會(huì)問(wèn)題也應(yīng)引起關(guān)注。4. 輔助檢查初期無(wú)明顯骨骼改變，X線(xiàn)檢查可正常或鈣

18、化帶模糊；血清25-（OH）D3下降，PTH升高，血鈣下降，堿性磷酸酶正常或增高。激期患兒血磷明顯降低，血清鈣稍降低，堿性磷酸酶增高，X線(xiàn)檢查長(zhǎng)骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口樣改變，干骺端距離增寬，骨密度減低。可有骨干彎曲畸形或青枝骨折，骨折可無(wú)臨床癥狀。恢復(fù)期血清鈣、磷逐漸恢復(fù)正常。堿性磷酸酶開(kāi)始下降，約1-2個(gè)月降至正常。治療2-3周后骨骼X線(xiàn)改變有所改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線(xiàn)，逐漸恢復(fù)正常。后遺癥期僅僅留下骨骼畸形 5. 治療要點(diǎn) 治療目的在于控制病情活動(dòng)，防止骨骼畸形。治療以口服維生素D為主，劑量為每日50ug(2000IU4000IU)或1，25-（OH）2D3（羅蓋全）0.5ug

19、2.0ug,，連用一個(gè)月后改為預(yù)防量，每日400IU。重癥及不能口服者可肌內(nèi)注射維生素D2030萬(wàn)IU一次，3個(gè)月后改為預(yù)防量口服。同時(shí)應(yīng)增加日光照射，添加含維生素D和含鈣豐富的食物，并預(yù)防感染。4歲以后仍有嚴(yán)重骨骼畸形者，需外科手術(shù)矯治。【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 主要與日光照射不足和維生素D攝入不足有關(guān)2. 有感染的危險(xiǎn) 與免疫功能低下有關(guān)。 3. 潛在并發(fā)癥：維生素D中毒。4. 知識(shí)缺乏 患兒家長(zhǎng)缺乏佝僂病的預(yù)防和護(hù)理知識(shí)。 【護(hù)理措施】:1. 戶(hù)外活動(dòng) 根據(jù)不同年齡和季節(jié)，指導(dǎo)家長(zhǎng)帶患兒進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)或游戲。冬季室內(nèi)活動(dòng)要開(kāi)窗，讓紫外線(xiàn)能夠透過(guò)。夏季可在樹(shù)蔭或

20、在陰涼處活動(dòng)，避免陽(yáng)光直射，在不影響保暖的情況下，盡量多暴露皮膚。日照時(shí)間可逐漸延長(zhǎng)。2補(bǔ)充維生素D (1) 提倡母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食： 給予富含維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)的食物。 (2) 遵醫(yī)囑給予維生素D制劑： 口服維生素D制劑時(shí)將其直接滴于舌上服用，以保證藥物劑量。注意事項(xiàng)：大劑量使用維生素D制劑時(shí)使用單純維生素D制劑，若使用魚(yú)肝油制劑時(shí)易導(dǎo)致維生素A過(guò)量中毒；在服用維生素D過(guò)程中如出現(xiàn)過(guò)量中毒表現(xiàn)如：厭食、惡心、倦怠、煩躁不安，低熱、嘔吐、腹瀉等癥時(shí)，立即停藥。對(duì)3個(gè)月以下有手足搐搦癥病史的患兒，在使用大劑量維生素D前23日先服用鈣劑，以防發(fā)生低鈣抽搐；若注射用藥，宜選用較粗的針頭，做

21、深部肌肉注射，以保證藥物充分吸收。3預(yù)防感染 保持居室空氣清新，陽(yáng)光充足，溫、濕度適宜，避免去人群密集的地方，以防發(fā)生交叉感染。 4. 健康指導(dǎo)（1） 向患兒家長(zhǎng)講解護(hù)理患兒時(shí)的注意事項(xiàng)：不能過(guò)早，過(guò)久的坐、站、走，以防發(fā)生骨骼畸形。勤換內(nèi)衣，保持皮膚干燥清潔，指導(dǎo)戶(hù)外活動(dòng)及服用維生素D時(shí)的注意事項(xiàng)。（2） 加強(qiáng)體格鍛煉：對(duì)已有骨骼畸形的患兒可采取主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法矯正。如遺留有胸廓畸形，可做俯臥位抬頭展胸運(yùn)動(dòng)；下肢畸形可施行肌肉按摩，O型腿按摩外側(cè)肌，X型腿按摩內(nèi)側(cè)肌，以增加肌張力，矯正畸形。嚴(yán)重畸形者可指導(dǎo)手術(shù)矯正（3）佝僂病的預(yù)防：1）加強(qiáng)孕期保健，鼓勵(lì)孕婦多進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)，多曬太陽(yáng)，補(bǔ)

22、充富含維生素D和鈣、磷的食物。妊娠后期補(bǔ)充預(yù)防量的維生素D,增加胎兒體內(nèi)維生素D的儲(chǔ)存量。2）鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔食，足月兒出生后2周開(kāi)始補(bǔ)充預(yù)防量維生素D 400IU/日，可連續(xù)服用至2歲。早產(chǎn)兒、低出生體重兒，雙胎兒生后2周開(kāi)始補(bǔ)充維生素D,每日800IU,3個(gè)月后改為預(yù)防量。3）多帶小兒進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)，一般出生后2-3周即可抱到戶(hù)外曬太陽(yáng)。第三節(jié) 維生素D缺乏性手足搐搦癥維生素D缺乏性手足搐搦癥是維生素D缺乏性佝僂病的伴發(fā)癥狀之一，又稱(chēng)佝僂病性低鈣驚厥，主要是由于維生素D缺乏，血鈣降低，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高，典型臨床表現(xiàn)為驚厥、喉痙攣或手足抽搐等癥狀。多見(jiàn)于6個(gè)月以?xún)?nèi)的小嬰兒。【病因

23、與發(fā)病機(jī)制】血清離子鈣降低是引起驚厥、喉痙攣、手足抽搐的直接原因。當(dāng)總血鈣低于1.751.88mmol/L（7-7.5mg/dl）或者離子鈣濃度低于1.0mmol/L(4mg/dl)時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增高，引起抽搐。誘發(fā)本病的主要因素有：春季開(kāi)始接受日光照射驟然增多或接受大劑量維生素D而沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充鈣制劑，血鈣下降。 機(jī)體維生素D缺乏時(shí)，血鈣下降，而機(jī)體甲狀腺代償反應(yīng)遲鈍，骨鈣不能及時(shí)游離入血，致使血鈣持續(xù)降低； 發(fā)熱、感染、饑餓時(shí)，組織細(xì)胞分解釋放磷，使血磷增加，致使離子鈣下降。此外，血清鈣離子水平還受血PH值的影響。【護(hù)理評(píng)估】1. 健康史 患兒有無(wú)維生素D缺乏的病史；患兒近期是否接

24、受日光照射較多或補(bǔ)充大量維生素D；有無(wú)發(fā)熱、感染、饑餓等病史。2. 身體狀況 典型發(fā)作的臨床表現(xiàn)為驚厥、手足抽搐、喉痙攣發(fā)作，并有不同程度的佝僂病表現(xiàn)。 （1）驚厥：最常見(jiàn)，多見(jiàn)于小嬰兒。患兒突然發(fā)生四肢抽動(dòng)，兩眼上翻，面肌抽動(dòng)，神志不清，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等，數(shù)秒至數(shù)分鐘，持續(xù)久者可有發(fā)紺。發(fā)作停止后意識(shí)恢復(fù)，精神萎靡而入睡，醒后活潑如常。一般不發(fā)熱，發(fā)作輕時(shí)僅有短暫的眼球上竄和面肌抽動(dòng)，神志清楚。（2）手足抽搐：多見(jiàn)于較大的嬰兒、幼兒。表現(xiàn)為突然發(fā)生手足肌肉痙攣呈弓狀，手腕屈曲，手指僵直，拇指內(nèi)收貼緊掌心，踝關(guān)節(jié)僵直，足趾彎曲向下。發(fā)作停止后活動(dòng)自如。 手足出搦癥手的癥狀 手足搐搦癥足的癥

25、（3）喉痙攣：主要見(jiàn)于2歲以下小兒。表現(xiàn)為喉部肌肉、聲門(mén)突發(fā)痙攣、出現(xiàn)呼吸困難，吸氣時(shí)喉鳴，易發(fā)生窒息而致死。以上三種癥狀以無(wú)熱驚厥為最常見(jiàn)。隱性體征面神經(jīng)癥（Chvostek sign）：以手指尖或叩診錘輕擊患兒顴弓與口角間的面頰部，引起眼瞼和口角抽動(dòng)者為陽(yáng)性；陶瑟征（Trousseau sign）：以血壓計(jì)袖帶包裹上臂，使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，5分鐘之內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣狀為陽(yáng)性；腓反射（Peroneal reflex）：以叩診錘叩擊外側(cè)腓神經(jīng)處，引起足向外側(cè)收縮著為陽(yáng)性。3. 治療要點(diǎn)（1）急救處理：保持呼吸道通暢，吸氧；控制驚厥與喉痙攣，可用地西泮每次0.10.3mg/kg靜脈或肌肉

26、注射，或用10%水合氯醛每次4050mg/kg保留灌腸。（2） 補(bǔ)充鈣劑：可用10%葡萄糖酸鈣5-10ml加10%25%葡萄糖液1020ml緩慢靜脈注射（10分鐘以上）或靜脈滴注，發(fā)作停止后可改10%氯化鈣口服，每日5-10ml。（3）補(bǔ)充維生素D制劑。【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1. 有窒息的危險(xiǎn) 與驚厥、喉痙攣有關(guān)。2. 有受傷的危險(xiǎn) 與驚厥有關(guān)3. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與維生素D缺乏有關(guān)4. 家長(zhǎng)知識(shí)缺乏 家長(zhǎng)缺乏相關(guān)預(yù)防和護(hù)理知識(shí)【護(hù)理措施】1防止窒息（1）驚厥發(fā)作時(shí)，首先應(yīng)就地?fù)尵取１３质覂?nèi)安靜，避免家長(zhǎng)大聲呼叫，搖晃小兒，讓患兒平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸造成窒息，在缺乏醫(yī)療條件或醫(yī)生到來(lái)之前可試用指壓或針刺人中、十宣穴等方法來(lái)制止驚厥。（2）出現(xiàn)喉痙攣時(shí)，應(yīng)立即將患兒舌體拉出口外，保證呼吸到通暢，按醫(yī)囑給氧，對(duì)已出牙的小兒，應(yīng)在上、下門(mén)齒間放置牙墊，避免舌被咬傷。備好氣管插管用具，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生插管。（3