1、第10章 政府與保健市場v私人健康保險v政府提供的醫療保險與醫療補助v保健改革2v美國的保健業非常龐大，不僅有醫院、療養院、醫生、護士、牙醫等，還有眼鏡、處方藥和非處方藥、假肢和其他設備的生產者。該行業雇傭著1200萬人左右。2010年，年度支出約2.6萬億，占GDP的17.9%。SOURCE: Centers for Medicare and Medicaid Services 2005a.4v美國民眾獲得健康保險的三種形式：一是由雇主提供，二是由政府提供，三是個人購買。v絕大多數人靠前兩種形式獲得醫療保險。v還有一部分人處在三不管的尷尬中。 SOURCE: Centers for Medi

2、care and Medicaid Services 2005a.61. 私人健康保險私人健康保險v對雇主提供健康保險的隱性補貼v二戰期間，美國政府為了控制物價上漲而凍結工資，但同時又對企業網開一面，對企業提供的職工健康保險實行免稅。在無法提高工資的情況下，企業為了吸引短缺的勞動力而紛紛提供健康保險，由此奠定了私人健康保險在美國保健體系中的重要地位。1940到1950年間，擁有私人健康保險的美國人所占比例，從9.1%快速上升到50.3%。 v2008年，美國有1.763億人是因雇傭關系而獲得健康保險，約占美國擁有健康保險人數的58.5%。v雇主提供健康保險的激勵因素是聯邦所得稅制。工資形式的所

3、得要納稅，而雇主支付健康保險的保費不納稅。實際上是對雇主提供健康保險給予補貼。為此，美國聯邦財政每年估計損失1260億美元。v由于補貼激勵人們買更多保險，增加了道德風險，有人認為應對這部分工作福利征稅。8v根據參保人的情況,個人險全家險。一人購買，全家收益，包括配偶和未成年子女。v保費根據投保人的年齡、身體狀況和保險項目的不同，而有所變化。美國人通常很早就為自己和家人購買私人醫療保險。v保費一般是：雇主負擔80%，個人負擔20%。雇主提供醫療保險的優點v提高風險共擔能力v減少逆向選擇當然，保險計劃比較慷慨的企業，更吸引健康狀況差者。為支付高風險群體的保費，雇主不得不降低報酬中工資的比例。v降低

4、管理成本2000年，團體保險的保費比保險金約高出19%，而個人保險計劃則高約50%。雇主提供健康保險與工作鎖定v工作鎖定（Job Lock），指工人因擔心失去雇主提供的健康保險而降低離開現有工作崗位的意愿。v可能損害經濟效率：抑制工人轉向最能體現其價值的工作。v有些州的法律要求雇主向原雇員繼續提供一定時間的保險。11v美國國會通過1996年健康保險可攜帶性和責任性法案。v要求雇主必須在12個月內把新雇員納入該公司的團體保險計劃中，即使該雇員以前的醫療費用十分昂貴，會增加企業的保費。v要求保險公司向脫離團體計劃的個人提供保險。保險公司向個人收取很高的非團體保單價格。成本控制與私人保險v直到八十年

5、代前期，大多數保單對保健提供者的支付，都是以實際治療費用為基礎，即按費用補償制度（cost-based reimbursement）或一次一付醫療費制度（fee-for-service）。做的檢查、治療越多、開的藥越多，獲得的補償就越多。助長道德風險，不利于節省費用。v為應對高額并快速增長的醫療服務成本，雇主轉向限制使用并要求市場供給方降低價格的安排，就是管理保健（managed care）。激勵醫療服務提供者降低成本。13v例：按人頭補償（獲得償付）制。（capitation-based reimbursement）：保健提供者每年按服務的病人數得到費用補償，而不論病人實際接受的醫療服務是多

6、少。問題：節省成本的同時，如何保證服務質量？14v衛生保健組織（Health Maintenance Organizations, HMOs） ：把保健的融資和提供融入一個組織中，向預付保費的確定參保者提供一系列連續的醫療保健服務。病人只能請該計劃的醫生看病。基本保健提供者首先把關，認為必要時給病人找專家。v優先提供者組織（ Preferred Provider Organizations, PPOs）：對加入該網絡的病人低收費。v服務點計劃（Point-of- service plans） ：與優先提供者組織類似，而且給每位參保者安排一個基本保健提供者，作為給病人找專家的把關人。2. 政府提

7、供的健康保險政府提供的健康保險v醫療保險醫療保險( Medicare)v醫療補助醫療補助( Medicaid)16v聯邦衛生與公眾服務部等負責醫療保健事務的部門是美國最龐大的聯邦政府機構之一, 2008 財政年度末約有工作人員11. 32 萬。v他們和各州政府配合, 負責以下保險計劃或醫療系統的管理、實施、協調和監督：醫療保險醫療補助聯邦雇員保健福利計劃17v聯邦雇員保健福利計劃( Federal Emplo yees Health Benef its Pro gram, 簡稱FEHBP) 。v由聯邦人事管理局主管、幾乎覆蓋所有聯邦全職工作人員、家屬及符合條件的退休人員的優惠醫療保險計劃, 1

8、959 年創立。受益人總數約800萬人。v是美國最大的由雇主( 單位) 投保的健康保險計劃, 聯邦政府承擔保費總額的70%, 其余部分由個人繳納。v每年聯邦人事管理局根據其標準選擇一批私營保險公司承保, 并談判確定當年團購優惠保費水平和可供投保人挑選的健康保險計劃菜單。2009 年, 有269 個保險計劃入選, 聯邦政府為此埋單376. 4 億美元。18v除以上計劃外, 聯邦政府還直接經營三個公立醫療系統, 它們是:v國防部領導的軍隊醫療保健系統 , 為全球920 萬美國現役軍人及家眷提供醫療保健服務。2009 年預算為416 億美元, 占當年國防預算總額的8% ;v退伍軍人事務部管理的退伍軍

9、人醫療保健系統, 2009 年總支出為428 億美元;v衛生與公眾服務部屬下的印第安人醫療保健系統 , 2009 年預算為35. 81 億美元。19v退伍軍人醫療保健：退伍軍人中的傷殘人員，終身免費到退伍軍人專門醫院就診；非傷殘的退伍軍人，也可在這些醫院就診和體檢，自付20%的醫療費；戰爭中死亡軍人的子女，26歲以前可免費在這些醫院就診。v美國退伍軍人及其家屬約6000余萬人，占人口總數的1/5。202.1 醫療保險：概述v 醫療保險( Medicare) ，1966.7.1.始實施，是一個非營利性聯邦醫療保險計劃, 主要由聯邦政府出資和管理，保健主要由私人部門經營。資格條件在各州是統一的，v

10、受益者必須是美國公民，而且是：65 歲以上的老年人并繳稅10年以上，或領取社會保障津貼24個月以上的殘疾人；或罹患晚期腎臟病患者。21v由四部分組成: Part A. 住院保險；Part B. 補充醫療保險；Part C. 醫療保險特惠計劃；Part D. 處方藥保險。v2009 年共有4590萬人參加醫療保險計劃, 聯邦政府耗資4254. 23 億美元22vPart A：住院保險（Hospital Insurance, HI）：覆蓋住院病人的醫療保健。2009年，0-60天，扣除額1068美元；超過部分由HI支付；61-90天，病人每天自付$267;90天以上，住院保險不再承擔費用。v但每一

11、參保者一生都有額外的60天，每天只需自付$534，超過部分由HI支付；v此外，HI還承擔每人一生當中在專業護理機構住100天以內的護理費用，病人每天要自付$128。24v一些特定的服務項目，如牙科保健、眼鏡、助聽器、長期護理保健服務，不屬于醫療保險計劃的覆蓋范圍，除非是醫療保險計劃特惠項目下私人健康保險計劃的一部分。vPart B：補充醫療保險（Supplementary Medical Insurance, SMI）：是自愿的。用于醫生、醫生訂購的用品及醫院之外提供的醫療服務付費。v參加者每個月要支付保險費。2009年為$96.4/月。2003年通過的立法，首次將保費與收入水平聯系在一起。T

12、hose making above $82,000（$164,000 for couples）now have to pay higher premiums, with the size of the payment increasing with income.保險費約占受益人平均費用的25%。v病人必須支付年扣除額$135和20%的共同保險費。年扣除額與Part B年平均費用的增長掛鉤。v約99%符合條件者參加了該保險。籌資v住院保險住院保險基本實行現收現付制（Pay-as-you-go basis），通過對在職勞動者課征工薪稅附加籌集資金。對雇主和雇員的稅率都是1.45%，稅率總額為2.

13、9%。從1994年起，該稅適用于全部收入，沒有最高限額。稅收收入存入住院保險信托基金，由此基金支付給保健提供者。住院保險支出中，約85%由在職勞動者提供。v未來存在很大的支付壓力，缺口會越來越大。27v補充醫療保險主要依賴政府的一般性收入，而不是依靠工薪稅。雖然不存在償付危機，可是存在機會成本。Part D 處方藥保險v60年代初，藥品不是保健的主要組成成分。隨后，藥品在疾病治療中的作用越來越大。v2005年，美國人花費在處方藥上的支出約為2000億美元，filling over 3.3 billion prescriptions.v2003年醫療保險處方藥改進與現代化法案，在醫療保險中增加處

14、方藥保險（Part D），2006年1月1日起生效。29v所有醫療保險（A或B）受益人都可以參加處方藥保險。有兩種途徑獲得處方藥保險 ：通過服務于本地區的私人獨立的處方藥計劃；或者通過Pard C 醫療保險特惠項目。同時參加Part A和Part B的受益者，可以選擇加入醫療保險計劃特惠項目（Part C）,以便于選擇各種形式的服務提供方式。想承辦醫療保險計劃特惠項目的組織，必須滿足特定的組織條件、財務條件及其他方面的要求。v處方福利都是通過私人機構來實現的。v受益人必須按月支付保險費，保費約彌補標準處方藥保險金成本的25%。v保費視不同的計劃和地區而定。2008年，平均約為$384/年。低收

15、入者的保費可減少，并對自付藥品費用予以資助。31v支付標準：2009年，每年$295美元扣除額；$295-$2700，個人自付25%；$2700-$6154，個人自付100%；v甜圈圈洞（donut hole）超過$6154，參保者要支付普通藥$2.25、品牌藥（brand drugs）$5.60 或 5%價格（cost）三者中的最高者。v扣除額和各限額，每年隨著人均醫療保險藥品支出的增長而指數化增長。32v2007年，近3100萬年長者參加醫保處方藥保險，花費495億美元。v處方藥保險受益額占GDP的比例，將從2008年的0.38%，上升到2080年的1.93%。v這是一個沉重的承諾。v如何

16、改革爭議很大。33v2010年3月簽署的醫療保險改革法案規定，從2011年起，達到“缺口”者將可獲得250美元退款；到2020年完全關閉這一保險缺口時，老年人仍需為這部分藥物負擔25%的費用。醫療保險的成本控制v診后支付制度（Retrospective Payment System, PPS），病人先看病，等治療結束后，醫院向醫療保險機構提交賬單獲得償付。最傳統的做法，按服務項目付費，無節省成本的激勵。v1983年，轉為預先支付制度（Prospective Payment System, PPS） ，在治療之前確定固定的償付水平。35v疾病診斷相關組v（Diagnosis Related Gr

17、oups, DRGs）v1983年起，以病例的診斷和（或）操作作為病例組合的基本依據，綜合考慮病例的個體特征如年齡、主要疾病、并發癥和伴隨病，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一組；v根據疾病診斷相關組的類別確定預付款。按治療這類病癥的全國標準成本確定，并考慮醫院之間的成本差異因素進行調整。v與按人頭補償制相似，可激勵醫院節省成本。問題：住院時間縮短；“疾病診斷相關組爬升”。36v臨床路徑v對于實行臨床路徑的病種，患者從一住院就知道做哪些檢查、用哪些藥品、住多長時間、花多少費用，有利于糾正醫生的隨意性治療和不規范檢查行為，控制不合理醫療費用的增長。不同醫院的醫生，治療同一種疾病，方法基本

18、一致。v任何偏離臨床路徑的行為，都會受到管理者和患者的雙重監督。如果出現“變異”，醫生必須填寫原因才能繼續下一步的治療。v為控制Part B的成本，國會于1989年改變了醫生服務的支付制度，以資源型相對價值標準（ Resource-based relative value scale system）為基礎，基于各種醫療服務的醫生投入的時間和努力程度計算出來的一組相對價格。仍然是按每項服務收費。v實際上是一種價格控制。對于管理者來說很復雜。是政府而非市場規定每種服務的價格。使得保健提供者不樂意給醫療保險的病人看病。38v醫療保險的管理保健：v另一個試圖控制醫療保險成本的嘗試，是1985年國會通過

19、立法，允許醫療保險受益人參加衛生保健組織（HMOs）。vHMOs按每一參保者從醫療保險得到一個固定數額的支付，該數額為實行傳統醫保地區參保者年均醫療成本的95%。為鼓勵人們參加該制度，參保者可享受某些傳統醫保未覆蓋的服務，且自付成本比較低。v政府會因此節省資金否？正是比較健康者轉而參加衛生保健組織，政府支付給衛生保健組織的錢很可能高于減少的成本。為此，國會降低了向衛生保健組織的支付標準，并基于受益人的年齡、性別、健康狀況進行風險調整。醫療保險：對支出與健康的影響v醫療保險會增加醫療支出嗎？確實會導致保健支出大量增加。v醫療保險支出的增加會增進人們的健康水平嗎？主要是減少老年人的風險。2.2 醫

20、療補助v1965年建立，為現金福利項目的受益者提供健康保險，由聯邦政府和州政府共同管理。是對低收入者的最大政府支出計劃。v80年代末，該計劃覆蓋更多數量低收入孕婦、貧困兒童。SOURCE: Centers for Medicare and Medicaid Services 2005a.籌資與管理v醫療補助由州和聯邦共同籌資。v對于特定人群，符合撫養子女家庭援助計劃資格條件者；家庭收入低于貧困線133%的6歲以下兒童或孕婦；家庭收入低于貧困線的所有兒童。v聯邦政府對州政府提供一定比例的配套資金，配套比例（50%-83%），收入水平較低的州獲得較高的配套資金。每年通過比較各州受益者的平均收入水平

21、和全國平均收入水平計算得出。v聯邦政府的資金來自一般收入。v醫療補助計劃由州政府管理。各州有權放寬資格條件。服務內容v各州的補助計劃必須為貧困人群提供基本醫療服務，包括住院、門診、急診、圍產服務、兒童免疫、計劃生育服務及用品。各州可以提供更加慷慨的補助，最大限度地擴大醫療服務的范圍。44v費用支付v在如何管理上各州有一定的靈活性。v各州可以針對某些特定的服務項目，制定較低的起付線、共付保險和共付費用。但是，某些受益者（包括孕婦和18歲以下的未成年人）不用分擔費用。急診服務和家庭計劃生育服務，所有的醫療補助參加者都不需要共付費用。v美國，43%的專業機構護理服務費用或家庭健康保健費用是由醫療補助

22、計劃支付的。45v各州可以在按服務項目付費的基礎上直接支付保健服務提供者，或者通過各種預先支付系統，譬如健康維護組織。支付費率必須足以吸引足夠多的健康服務提供者。46v兒童健康保險計劃（State Childrens Health Insurance Program, SCHIP），是在1997年平衡預算法案中設立的。由聯邦和州聯合出資，為“目標低收入兒童”提供保險。“目標低收入兒童”，指家庭收入低于聯邦貧困線200%或高于州醫療補助準入條件50%的兒童。有些州不僅覆蓋兒童而且覆蓋其整個家庭。v是60年代醫療補助實施以來，對兒童健康保險覆蓋面最大的一次擴展。醫療補助對健康的影響v領取率（Tak

23、e-up Rate）：要使醫療補助生效，符合條件的人應該加入到計劃里面來。Card和Shore-Sheppard（2004）的研究表明，上世紀80年代到90年代，參加者增加了，但符合條件者只有5%-25%領取補助金。人們要么不知道自己符合條件，要么礙于面子放棄領取醫療補助。v擠出（Crowding out）：公共的醫療補助可能會擠出私人保險。公共保險會擠出私人保險嗎?健康保險健康保險健康保險AAAFFFBBBMMM000公共提供保險數量公共提供保險數量公共提供保險數量CCC其他商品數量其他商品數量其他商品數量A. 賦予私人保險很高價值者B. 賦予私人保險很低價值者C.有公共保險前未投保者49v

24、醫療保險計劃和醫療救助計劃的關系v低收入和資產有限的醫療保險計劃受益者，可以獲得醫療補助計劃的幫助。醫療補助計劃向大約650萬的醫療保險計劃受益人提供了一定水平的補充性健康保險。v對于兩個計劃都參加者，醫療保險覆蓋的任何服務都首先由醫療保險計劃支付，剩余的再由醫療補助計劃支付。3. 保健改革v個人托管雇主向雇員發放保險券（voucher），消費者在競爭性市場進行選擇。v健康儲蓄賬戶災難保單（Catastrophic Insurance Policies）健康儲蓄賬戶（Health Savings Accounts，HSAs）v單一支付人51v健康儲蓄賬戶v2003年國會啟動健康儲蓄賬戶。做法：

25、v個人購買“高抵扣”的保單，并建立健康儲蓄賬戶，用于支付本年度的扣除額和共同支付額。“高抵扣”是指，只有當醫療費用達到相當高的金額時，保險公司才支付醫療費用，當然，保費會相當便宜。 v賬戶余額可以結轉到下一年。v稅收優惠：存入該賬戶的所有錢都免征所得稅，不論是個人存入的還是其雇主存入的。該賬戶所賺取的利息所得也不納稅。v退休時，賬戶所余資金可用于醫療服務或其他支出，若用于非保健支出，則要納稅。52v 這一計劃的好處是個人花錢看病時會更加謹慎；同時，一部分沒有健康保險的人會加入這一計劃，無醫保問題有望部分解決v缺點：有利于年輕的、健康狀況較好、收入較穩定的人群，對于經常要看病的人，這一計劃得不償

26、失，而低收入的人沒有足夠的錢存入“個人健康賬戶”。v結果：健康的人都加入“個人健康賬戶”計劃，剩下年老多病和低收入者留在政府福利體系中，政府醫療賬戶的收入減少，支出卻更多。 53v單一支付人制度v由稅收籌資，不考慮收入或健康狀況如何，向所有公民提供一系列既定的保健服務，投保人不直接承擔（或承擔很低的）治療成本。v加拿大，是一種有單一支付者的全民性健康保險。主要通過社會籌資，保健服務由私人部門提供，政府按協議給予補償。v英國，由國家提供保健服務。54v2010.3月23日，美國總統奧巴馬簽署醫療保險改革法案。v“今天，在近一個世紀的不懈努力之后；今天，在經歷一年多的激辯之后；今天，在所有投票被悉

27、數統計之后；今天，醫療保險改革被寫入美國的法律。” 奧巴馬入主白宮后, 影響最廣泛、問題最復雜、過程最艱難、爭議最激烈、后果最深遠的國內政策改革。55奧巴馬醫改主要原則奧巴馬醫改主要原則v一、保證選擇性。要讓每個美國人都能選擇自己的醫療保險計劃和醫生。政府可能建立公立醫療保險機構，參與醫療保險行業的競爭。v 二、控制成本。減少醫療資源浪費、欺詐行為和高額的管理費用，減少不必要的醫療檢查和服務及其他只增加成本不改善醫療作用的無效行為。v 三、保護家庭財政健康。必須減少醫療保險費用和美國企業、個人承擔的其他醫療支出。保證人們在患重病時不會破產。56v四、在預防疾病和保健方面增加投入。減少肥胖、缺乏

28、運動、吸煙等現象，增加預防性治療服務。v五、醫療保險的可流動性。人們的醫療保險不能再鎖定在一個就業崗位上。v六、全民普遍原則。每個美國人都應享受醫療保險。v七、改善患者安全，提高醫療服務質量。 57v美國新的醫保法案確立了對民眾實行強制性買醫療保險的制度，也就是說在新的法律下幾乎每個人都必須購買醫療保險，如果不買醫療保險就會被課以罰款，但低收入者可以得到豁免。v不購買醫保的民眾，從2014年起將向聯邦政府繳納罰款，對個人的罰金為695美元，對家庭的罰金將從家庭收入的0.5%增加至1%（2014年），從1%增加至2%（2015年），從2%增加至2.5%（2016年）。 58v對于低收入家庭，原則

29、上還是以政府福利的方式使這些民眾受益。聯邦政府將繼續擴大對窮人的公共醫療補助計劃，年收入低于29327美元的四口之家都可加入該計劃。v對四口之家收入為88200美元以下的家庭，購買醫療保險給予遞減的抵稅補助。v收入在44000美元的四口之家，保費補助的上限是其收入的6%。 59v據統計，大約有1900萬人符合家庭購買醫療保險的聯邦政府財政援助資格。v聯邦政府的補助有不同標準，那些最貧困家庭可以獲得政府最多補助，他們只需要付出家庭收入的10%就可以買到全額保險。v這些聯邦津貼將直接進入保險者的賬戶，而不是交到低收入家庭成員的手中。 60v根據法案，雇主沒有法律責任必須為員工提供醫療保險，但如果政

30、府出面為他們的員工提供醫保費用補貼的話，這些雇主將需要支付罰款。這一費用大約為每位雇員2000美元。那些員工在50人以下的公司則可豁免。v對50人以上的公司，除了為員工提供保險，還要采取額外行動幫助那些極度貧困的員工買保險。v如果公司的醫療保險費用太高，員工可以選擇到外面的“醫保交易所”自己購買，而作為雇主，必須為員工提供“免費選擇證明”。 61v對于保險公司的承保，新的法案有著嚴格的規定，以避免保險公司因各種理由而將民眾拒之門外。v保險公司不得對醫保政策規定終身高限，即限制資金額最終將用罄的醫保政策。v保險公司不得將投保人推出保險門外，除非投保人從事欺詐。保險公司不得拒絕帶病投保或對有病的投

31、保人收取較高的保費，也不得向婦女收取較高的保費。兒童不得因過去的病情而被拒絕投保。v有病史但無醫療保險的人可以臨時加入新的全國高危病保險計劃，到2014年他們可以被納入正式的醫保計劃。 62v為了能夠為民眾提供更多醫療服務選擇和提供更優惠的醫療價格，新的法案呼吁各州建立“醫保交易所”(health exchange)，為醫保市場注入競爭力，允許個人和小企業加入交易所。v失業者、自我雇傭者以及未獲得雇主提供的醫療保險者，可以到“醫保交易所”購買不同種類型的醫療保險。v國會預算辦公室估計，大約2500萬美國人將在這些交易所中購買醫療保險。那些已經由雇主提供醫療保險的人，則沒有資格到個人交易市場購買醫療保險。 63v2014年新的法案生效后，許多條款將陸續啟動實施。數以百萬計的低收入家庭和居民將列入醫療補助項目的資助對象。而對于數以百萬無法從雇主獲得醫保的人，聯邦和州政府將提供購買醫療保險可以抵稅的補助。尤其是子女可以享用父母的醫保服務到26歲，讓眾多年輕人可以擁有醫療保險或是減輕在醫保上的負擔。64附：英國國家衛生服務體系（附：英國國家衛生服務體系（National Health Service, NHSNational Health Service, NHS）19