1、腹膜透析非感染并發癥腹膜(fm)透析非感染并發癥四川省醫學科學院四川省醫學科學院四川省人民四川省人民(rnmn)醫院醫院陳秀玲陳秀玲第一頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥內容(nirng)n導管相關導管相關(xinggun)并發癥并發癥n腹內壓增高相關并發癥腹內壓增高相關并發癥n其他并發癥其他并發癥第二頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥導管(dogun)相關并發癥n腹透管功能障礙腹透管功能障礙 腹透管移位、導管堵塞腹透管移位、導管堵塞n淺淺cuffcuff外露外露(wi l)(wi l)n鈦接頭及短管脫落鈦接頭及短管脫落第三頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥管路管路(un l)堵塞堵塞網

2、膜網膜(wngm)包裹包裹短管及鈦接短管及鈦接頭頭(ji tu)脫落脫落Cuff外露外露管道受壓管道受壓導管相關并發癥反生位置第四頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥腹膜(fm)透析導管移位原因原因n浮力作用：硅膠直管質量較輕浮力作用：硅膠直管質量較輕n手術相關原因手術相關原因 腹膜透析導管置入位置不當。腹膜透析導管置入位置不當。 腹膜透析導管引出時皮下隧道方向不當，腹膜透析導管引出時皮下隧道方向不當，腹透管過度彎曲易發生漂移。腹透管過度彎曲易發生漂移。 n臟器影響：便秘或腹瀉等腸蠕動異常、膀胱臟器影響：便秘或腹瀉等腸蠕動異常、膀胱充盈、網膜功能活躍充盈、網膜功能活躍n傷口傷口(shngku)

3、(shngku)愈合前反復牽拉腹膜透析導管。愈合前反復牽拉腹膜透析導管。 第五頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥腹膜(fm)透析導管移位診斷診斷n臨床表現：腹膜透析液單向引流障礙。臨床表現：腹膜透析液單向引流障礙。 腹膜透析流出液量減少、流速減慢或停止。腹膜透析流出液量減少、流速減慢或停止。 n輔助輔助(fzh)(fzh)檢查：檢查： 拍攝立位腹部平片，顯示腹膜透析導管移位拍攝立位腹部平片，顯示腹膜透析導管移位（不在真骨盆內）。（不在真骨盆內）。 第六頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥腹膜透析導管(dogun)移位 腹部X平片顯示：導管末端位于(wiy)右上腹部可見明顯腸脹氣表現第七頁，共

4、四十八頁。腹膜透析非感染并發癥腹膜(fm)透析導管移位預防預防n成功的腹透置管手術至關重要。成功的腹透置管手術至關重要。 術前排空膀胱術前排空膀胱(png gung)(png gung)，置人導管時應避開網膜，并，置人導管時應避開網膜，并將導管末端置于盆腔處將導管末端置于盆腔處 注意導管引出時皮下隧道方向正確注意導管引出時皮下隧道方向正確 根據導管類型選擇恰當的置管位置根據導管類型選擇恰當的置管位置n避免腸蠕動異常及腹腔壓力增高避免腸蠕動異常及腹腔壓力增高 避免電解質紊亂導致腸蠕動異常避免電解質紊亂導致腸蠕動異常 積極治療慢性腸炎，及時糾正腸功能紊亂積極治療慢性腸炎，及時糾正腸功能紊亂 多食用

5、蔬菜，多活動，保持大便通暢多食用蔬菜，多活動，保持大便通暢 避免導致腹腔壓力增高的因素，如長時間下蹲或劇避免導致腹腔壓力增高的因素，如長時間下蹲或劇烈咳嗽、噴嚏等。烈咳嗽、噴嚏等。 n避免反復牽拉腹膜透析導管。避免反復牽拉腹膜透析導管。 第八頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥腹膜(fm)透析導管移位治療治療n手法復位：患者取臥位，放松腹肌，根據腹膜手法復位：患者取臥位，放松腹肌，根據腹膜(fm)(fm)透透析導管漂移在腹腔的位置設計復位路徑，由輕到重在析導管漂移在腹腔的位置設計復位路徑，由輕到重在腹壁上通過按、壓、振、揉等手法使腹膜腹壁上通過按、壓、振、揉等手法使腹膜(fm)(fm)透析導透

6、析導管回位。該法僅對部分無網膜包裹的導管漂移有效管回位。該法僅對部分無網膜包裹的導管漂移有效n適當增加活動適當增加活動 n使用輕瀉劑，保持大便通暢使用輕瀉劑，保持大便通暢n及時排尿及時排尿 n若無效，需手術重新置管。但若未影響引流者，可若無效，需手術重新置管。但若未影響引流者，可暫不處理，繼續觀察暫不處理，繼續觀察 第九頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥腹膜(fm)透析導管梗阻原原因因(yunyn(yunyn) )n血塊、纖維蛋白凝塊、脂肪球阻塞血塊、纖維蛋白凝塊、脂肪球阻塞 n大網膜包裹，腹膜粘連大網膜包裹，腹膜粘連 n導管受壓扭曲導管受壓扭曲 第十頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥腹膜

7、透析導管(dogun)梗阻臨床表現臨床表現 腹膜透析液單向或雙向引流障礙腹膜透析液單向或雙向引流障礙n腹膜透析液流出總量減少、減慢或停止，可伴或不腹膜透析液流出總量減少、減慢或停止，可伴或不伴腹痛。伴腹痛。 n梗阻的臨床表現差異很大，主要取決于堵管的部位。梗阻的臨床表現差異很大，主要取決于堵管的部位。 n腹膜透析導管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出時腹膜透析導管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出時均不通暢。均不通暢。 n側孔堵塞：腹膜透析液灌人時不受限制，而流出時始終不側孔堵塞：腹膜透析液灌人時不受限制，而流出時始終不通暢。通暢。 網膜包裹：灌人時速度減慢，同時網膜包裹：灌人時速度減慢，同時(tng

8、sh)(tngsh)可伴局部疼痛，可伴局部疼痛，疼痛嚴重程度與包裹程度相關。疼痛嚴重程度與包裹程度相關。 第十一頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥腸蠕動減弱(jinru)n便秘便秘(bin m)(bin m)是最常見原因是最常見原因n多為單向梗阻多為單向梗阻n處理處理 糾正便秘糾正便秘n增加食物中纖維成分的攝入、增加食物中纖維成分的攝入、加強活動加強活動n通便及增強腸動力藥物的使用通便及增強腸動力藥物的使用n生理鹽水灌腸生理鹽水灌腸第十二頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥纖維蛋白(xin wi dn bi)阻塞n腹透液中有或無纖維蛋白凝塊腹透液中有或無纖維蛋白凝塊n可表現為單向可表現為單向

9、(dn xin)(dn xin)或雙向梗阻或雙向梗阻n處理：處理： 加壓沖洗導管加壓沖洗導管 腹透液加肝素腹透液加肝素 尿激酶封管尿激酶封管 第十三頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥網膜(wngm)包裹原因原因n新植入導管的生物不相容性新植入導管的生物不相容性n導管移位導管移位n網膜網膜(wngm)(wngm)功能活躍，網膜功能活躍，網膜(wngm)(wngm)過長過長第十四頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥網膜(wngm)包裹臨床表現臨床表現n部分包裹部分包裹(bogu)(bogu)可為單向梗阻，完全阻塞時表可為單向梗阻，完全阻塞時表現為進出液體均困難現為進出液體均困難n灌入時速度減慢，

10、同時可伴局部疼痛灌入時速度減慢，同時可伴局部疼痛第十五頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥網膜網膜(wngm)包裹腹腔鏡下表現包裹腹腔鏡下表現網膜(wngm)包裹第十六頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥網膜(wngm)包裹處理處理n一般保守性治療無效（增加活動一般保守性治療無效（增加活動, ,加壓沖洗加壓沖洗導管等）導管等） n手術導管復位手術導管復位: : 外科直視手術復位外科直視手術復位 腹腔鏡下復位腹腔鏡下復位n網膜過長可行網膜懸吊術或切除網膜過長可行網膜懸吊術或切除(qich)(qich)部分網部分網膜膜第十七頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥管道(gundo)受壓及扭曲n可為隧道

11、內或體外的管道發生梗阻可為隧道內或體外的管道發生梗阻(gngz)n出入液體均不通暢出入液體均不通暢n手術構建皮下隧道時注意隧道中腹膜透析導手術構建皮下隧道時注意隧道中腹膜透析導管的角度和方向，防止導管扭曲管的角度和方向，防止導管扭曲n仔細檢查導管體外部分是否通暢仔細檢查導管體外部分是否通暢第十八頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥淺cuff外露(wi l)n術后數周及數月常見。術后數周及數月常見。n原因：隧道太短原因：隧道太短, ,出口處太松出口處太松, ,肥胖患者脂肥胖患者脂肪肪(zhfng)(zhfng)消耗，嚴重營養不良消耗，嚴重營養不良, ,反復出口處及反復出口處及隧道感染隧道感染n處

12、理：切除淺處理：切除淺cuffcuff第十九頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥鈦接頭(ji tu)及短管脫落n原因原因 未經常檢查連接部是否未經常檢查連接部是否(sh fu)(sh fu)緊密緊密n處理處理在近皮膚位置夾住在近皮膚位置夾住Tenckhoff Tenckhoff 導管。導管。消毒短管消毒短管/ /鈦接頭和導管后用消毒紗布包鈦接頭和導管后用消毒紗布包裹導管末端。裹導管末端。將導管末端與鈦接頭在碘伏內浸泡將導管末端與鈦接頭在碘伏內浸泡1010分鐘分鐘, ,更換短管更換短管, ,預防性使用抗生素。預防性使用抗生素。第二十頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥腹內(f ni)壓增高并發癥

13、n疝疝n腹透液滲漏腹透液滲漏(shn lu)第二十一頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥疝 原因原因n各種原因導致患者腹壁肌肉強度減弱。各種原因導致患者腹壁肌肉強度減弱。 n手術置管時選用腹正中切口。手術置管時選用腹正中切口。 n腹直肌前鞘縫合不緊密。腹直肌前鞘縫合不緊密。 n腹膜透析時腹內壓升高，站立位、大容量透析液以腹膜透析時腹內壓升高，站立位、大容量透析液以及高滲透析液的使用。及高滲透析液的使用。 n患者營養狀況差，切口愈合不良。患者營養狀況差，切口愈合不良。 n先天性解剖缺陷。先天性解剖缺陷。 n慢性慢性(mn xng)(mn xng)咳嗽、便秘、排尿困難等。咳嗽、便秘、排尿困難等。n

14、肥胖，多產婦肥胖，多產婦 第二十二頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥疝 Gloria et al，PDI.2003， 23, 249254墨西哥142例PD患者(hunzh)隨訪5年結果第二十三頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥疝診斷診斷n臨床表現臨床表現 n腹壁局部膨隆，當腹膜透析液放入時，局部膨隆更明顯腹壁局部膨隆，當腹膜透析液放入時，局部膨隆更明顯n如局部膨隆不明顯，讓患者站立或做一些增加如局部膨隆不明顯，讓患者站立或做一些增加(zngji)(zngji)腹部壓力腹部壓力的動作則疝突出更明顯的動作則疝突出更明顯 n如果沒有嵌頓，一般可以回納。如果沒有嵌頓，一般可以回納。 n根據突出部

15、位的不同，分為臍疝、切口疝、腹股溝疝、管周疝等。根據突出部位的不同，分為臍疝、切口疝、腹股溝疝、管周疝等。 n輔助檢查輔助檢查 超聲檢查超聲檢查可區別管周疝和血腫、膿腫等腫塊。疝呈固體表現，其他則呈液可區別管周疝和血腫、膿腫等腫塊。疝呈固體表現，其他則呈液體表現。體表現。 腹部腹部CTCT可以明確并定位，見造影劑通過疝囊進入腹壁。可以明確并定位，見造影劑通過疝囊進入腹壁。 注意：注意： 腹股溝疝行超聲或腹股溝疝行超聲或 CT CT 時應包括生殖器，以便與陰囊水時應包括生殖器，以便與陰囊水腫鑒別。腫鑒別。第二十四頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥常見(chn jin)疝的類型臍疝臍疝n多見于腹

16、壁薄弱的肥多見于腹壁薄弱的肥胖胖(fipng)(fipng)、中老年和經、中老年和經產婦產婦n疝內容物多為大網膜、疝內容物多為大網膜、橫結腸和小腸橫結腸和小腸第二十五頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥其他(qt)疝類型股疝股疝 經股環、股管從卵圓窩經股環、股管從卵圓窩突出突出腹股溝疝腹股溝疝 鞘狀突未閉是先天性腹鞘狀突未閉是先天性腹股溝斜疝發病股溝斜疝發病(f bng)(f bng)的的解剖基礎解剖基礎第二十六頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥疝預防預防n避免長時間做咳嗽、負重、屏氣等增加腹部避免長時間做咳嗽、負重、屏氣等增加腹部壓力的動作。壓力的動作。 n選旁正中切口并嚴密選旁正中切口并

17、嚴密(ynm)(ynm)縫合前鞘。縫合前鞘。 n避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。必需。 n術前詢問相關病史并做詳細體檢。如有疝，術前詢問相關病史并做詳細體檢。如有疝，應在置管手術前加以修補。應在置管手術前加以修補。 第二十七頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥疝治療治療(zhlio)(zhlio)n疝托、疝帶緩解癥狀疝托、疝帶緩解癥狀n手術治療手術治療 外科手術、腹腔鏡手術外科手術、腹腔鏡手術 n術后減少復發的方法術后減少復發的方法 術后停止腹透術后停止腹透2 2周周 低容量臥位腹透低容量臥位腹透 APDAPD 減少體力活動減少體力活動 第二十

18、八頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥腹透液滲漏(shn lu)n管周和腹壁滲漏管周和腹壁滲漏(shn lu)n膈肌瘺膈肌瘺第二十九頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥管周滲漏(shn lu) 原因原因 n置管時腹膜荷包縫合不嚴密或損傷導管置管時腹膜荷包縫合不嚴密或損傷導管n腹透液注入腹腔腹透液注入腹腔(fqing)(fqing)后導致腹內壓升高后導致腹內壓升高 第三十頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥管周滲漏(shn lu)n臨床表現臨床表現 n液體從出口或管周流出。液體從出口或管周流出。 n腹膜透析液放入時尤為明顯。腹膜透析液放入時尤為明顯。 n常發生在導管置人手術后。常發生在導管置人手

19、術后。 n實驗室檢查實驗室檢查 滲液生化滲液生化(shn hu)(shn hu)檢查葡萄糖濃度明顯高于血糖。檢查葡萄糖濃度明顯高于血糖。第三十一頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥管周滲漏(shn lu)預防預防 n手術時荷包結扎緊密手術時荷包結扎緊密(jnm)(jnm)，可采用雙重結扎，可采用雙重結扎，并注意避免損傷腹膜透析導管。并注意避免損傷腹膜透析導管。 n置管手術后休息置管手術后休息 1 12 2 周開始透析。如期間周開始透析。如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析必須透析，小劑量半臥位腹膜透析第三十二頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥治療治療 n引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少

20、引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少 24 48 h24 48 h。n避免在滲漏的出口部位進行避免在滲漏的出口部位進行(jnxng)(jnxng)結扎以免液結扎以免液體會進入周圍的皮下組織。體會進入周圍的皮下組織。 n 如果期間患者需要透析，可先血液透析過如果期間患者需要透析，可先血液透析過渡。渡。 n經過腹腔休息后大多數輕度的滲漏可自愈，經過腹腔休息后大多數輕度的滲漏可自愈，如果仍存在，應拔除導管在其他部位重新置如果仍存在，應拔除導管在其他部位重新置管。管。 n加強支持療法。加強支持療法。 管周滲漏(shn lu)第三十三頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥腹壁滲漏(shn lu) 原因原

21、因 n腹膜存在先天性或后天性缺陷。腹膜存在先天性或后天性缺陷。 n手術時荷包結扎不緊，腹膜透析液滲出進入手術時荷包結扎不緊，腹膜透析液滲出進入腹壁。腹壁。 n手術后合并手術后合并(hbng)(hbng)有導致腹腔壓力增高的因素。有導致腹腔壓力增高的因素。 第三十四頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥腹壁滲漏(shn lu)診斷診斷n臨床表現臨床表現 n腹膜透析液流出量減少伴體重增加。腹膜透析液流出量減少伴體重增加。 n腹壁局限性隆起水腫或皮下積液。腹壁局限性隆起水腫或皮下積液。 n引流的腹膜透析液量常低于注人的量，常引流的腹膜透析液量常低于注人的量，常易被誤診為超濾衰竭。易被誤診為超濾衰竭。

22、n站立時體檢會發現腹壁不對稱。站立時體檢會發現腹壁不對稱。n腹部腹部 CT CT 和（或）磁共振有助于明確滲漏和（或）磁共振有助于明確滲漏部位部位(bwi)(bwi)。n腹壁滲漏可發生在早期，也可發生在晚期。腹壁滲漏可發生在早期，也可發生在晚期。 第三十五頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥腹壁滲漏(shn lu)預防預防n手術時荷包結扎緊密。手術時荷包結扎緊密。 n置管后休息置管后休息 l l 一一 2 2 周開始透析。如期間必須透析，周開始透析。如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析。小劑量半臥位腹膜透析。 n避免長時間咳嗽、負重、屏氣等增加腹部避免長時間咳嗽、負重、屏氣等增加腹部(f b)

23、(f b)壓力的壓力的動作。動作。 n減少大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。減少大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。 第三十六頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥腹壁滲漏(shn lu)治療治療n常需要仰臥位透析。常需要仰臥位透析。 n透析時減少透析留腹容量和透析劑量或血液透析時減少透析留腹容量和透析劑量或血液(xuy)(xuy)透析治療。透析治療。 n上述方法無效時進行外科修補。上述方法無效時進行外科修補。 第三十七頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥膈肌瘺n原因：膈肌缺損（先天性的或獲得性的），腹內壓增加原因：膈肌缺損（先天性的或獲得性的），腹內壓增加n臨床表現臨床表現n表現腹透

24、后出現胸腔積液表現腹透后出現胸腔積液, ,右側常見右側常見n氣促咳嗽及胸悶癥狀氣促咳嗽及胸悶癥狀, ,抽出胸水后仍增長迅速。抽出胸水后仍增長迅速。n使用高滲透析液會增加腹內壓從而使癥狀加重。使用高滲透析液會增加腹內壓從而使癥狀加重。 n診斷：診斷：n胸水生化檢查提示胸水生化檢查提示(tsh)(tsh)高糖高糖n造影檢查造影檢查n美蘭試驗陽性美蘭試驗陽性第三十八頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥膈肌瘺預防預防n避免長時間咳嗽、負重、屏氣等增加腹部壓避免長時間咳嗽、負重、屏氣等增加腹部壓力力(yl)(yl)的動作。的動作。 n避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除

25、非病情必需。必需。 第三十九頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥膈肌瘺治療治療n暫停腹透，透析液本身作為一種刺激物，可引起胸膜粘暫停腹透，透析液本身作為一種刺激物，可引起胸膜粘連固定，部分患者在連固定，部分患者在 l l2 2 周后可恢復腹膜透析。周后可恢復腹膜透析。 n胸腔粘連：注入硬化劑胸腔粘連：注入硬化劑( (滑石粉、四環素滑石粉、四環素) )n膈肌缺損修補膈肌缺損修補 胸腔鏡手術胸腔鏡手術(shush)(shush) 開胸修補膈肌缺損開胸修補膈肌缺損n改行改行HDHD治療治療第四十頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥其他(qt)并發癥n腹痛腹痛(f tn)n血性透出液血性透出液第四十一

26、頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥腹痛(f tn)原因原因n腹透液溫度過高或過低，腹透液溫度過高或過低，PH過低，醋酸過低，醋酸鹽等刺激鹽等刺激(cj)引起化學性腹膜炎引起化學性腹膜炎n灌液過快灌液過快n透析管導管末端刺激透析管導管末端刺激n腹膜粘連腹膜粘連第四十二頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥腹痛(f tn)處理處理n 避免透析液預熱不當避免透析液預熱不當n 減少不必要的高濃度給藥減少不必要的高濃度給藥n 減慢腹透液輸入腹腔速度減慢腹透液輸入腹腔速度n 每次放液時留少許液體于腹腔每次放液時留少許液體于腹腔n 可加入碳酸氫鈉提高透析液可加入碳酸氫鈉提高透析液PHPH值值n 1%1%利多

27、卡因利多卡因2.5ml/L2.5ml/L止痛止痛n 更換更換(gnhun)(gnhun)卷曲管卷曲管第四十三頁，共四十八頁。腹膜透析非感染并發癥 腰背痛病因病因n腹透液引起腹內壓增加和身體重心前移腹透液引起腹內壓增加和身體重心前移, ,站立時站立時脊柱前突，腰椎及腰椎旁肌肉負荷增加。脊柱前突，腰椎及腰椎旁肌肉負荷增加。n患者原有脊柱、椎間盤及骨骼疾患因腹內壓患者原有脊柱、椎間盤及骨骼疾患因腹內壓增加脊柱力學改變易復發增加脊柱力學改變易復發n注入腹透液時空氣注入腹腔可致肩背痛注入腹透液時空氣注入腹腔可致肩背痛處理措施處理措施n急性發作時，臥床休息和止痛急性發作時，臥床休息和止痛n一些患者可行低容量一些患者可行低容量(rngling)(rngling)仰臥位透析仰臥位透析n如為氣腹所致可取垂頭仰臥位或膝胸臥位如為氣腹所致可取垂頭仰臥位或膝胸臥位n訓練腹部和腰背部肌肉訓練腹部和腰背部肌肉第四十四頁，共四十八頁。腹膜透