1、內容提要：一、前言內容提要：一、前言 二、左室肥厚二、左室肥厚LVH 三、冠心病三、冠心病 四、心力衰竭四、心力衰竭 五、心律失常五、心律失常 六、大型臨床試驗六、大型臨床試驗 七、高血壓心臟損害降壓七、高血壓心臟損害降壓 藥物的選擇藥物的選擇 與血壓持續升高引起心血管變化或伴隨與血壓持續升高引起心血管變化或伴隨并加速粥樣硬化有關。并加速粥樣硬化有關。 高血壓相關的發病率和死亡率隨高血壓相關的發病率和死亡率隨SBP和和DBP的升高呈進行性增加。的升高呈進行性增加。DBP每升高每升高6mmHg，發病率和死亡率危險性增高近，發病率和死亡率危險性增高近一倍。一倍。 動態血壓與靶器官損害程度密切相關動

2、態血壓與靶器官損害程度密切相關Massie,BM 1999注：高血壓性可通過降壓本身防止，粥樣硬化性為多因素，降注：高血壓性可通過降壓本身防止，粥樣硬化性為多因素，降 壓不能完全阻止發生。壓不能完全阻止發生。高血壓性高血壓性粥樣硬化性粥樣硬化性加速惡化型高血壓加速惡化型高血壓冠心病冠心病出血性腦卒中出血性腦卒中猝死猝死充血性心衰充血性心衰其他心律失常其他心律失常腎動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化粥樣栓塞性卒中粥樣栓塞性卒中主動脈夾層主動脈夾層周圍血管病周圍血管病左室肥厚左室肥厚 心臟并發癥為高血壓并發癥和死亡率主要原因，心臟并發癥為高血壓并發癥和死亡率主要原因，預防心臟并發癥也是預防高血壓并發癥的主

3、要預防心臟并發癥也是預防高血壓并發癥的主要目的之一。目的之一。 約約2-10%慢性高血壓病人有慢性高血壓病人有LVH心電證據，心電證據，30%符合符合UCG診斷標準。診斷標準。 LVH已被確定為高血壓并發癥和死亡率上升的已被確定為高血壓并發癥和死亡率上升的指征，不論血壓水平高低，若指征，不論血壓水平高低，若LVH存在，危險存在，危險增加數倍。增加數倍。 LVH引起或加劇高血壓心臟并發癥，充血心衰，引起或加劇高血壓心臟并發癥，充血心衰，室性心律失常，心肌梗塞和猝死。室性心律失常，心肌梗塞和猝死。Massre, BM,1999 高血壓增加左室心肌張力，通常高血壓增加左室心肌張力，通常心肌肥厚（心肌

4、肥厚（LVH）加速冠脈粥樣硬化加速冠脈粥樣硬化 冠心病（心肌缺血，梗死，猝死及冠心病（心肌缺血，梗死，猝死及心律失常心律失常心力衰竭）心力衰竭） 血壓越高，心血管并發癥越多血壓越高，心血管并發癥越多 高血壓使粥樣硬化加速，未控制高血壓高血壓使粥樣硬化加速，未控制高血壓: 美國：美國：50%死于冠心病或心力衰竭死于冠心病或心力衰竭 33%死于腦卒中死于腦卒中 10-15%死于腎功能衰竭死于腎功能衰竭 中國：中國：58死于腦卒中死于腦卒中 17死于冠心病死于冠心病 搏動性血流（pulsatile flow） 內皮細胞功能障礙 平滑肌細胞增生 小動脈及細小動脈硬化，靶器官損害，眼、腦、心、腎、外周及

5、大血管（主動脈）受累導致動脈瘤及夾層。（1）同時有高血壓和左室肥厚）同時有高血壓和左室肥厚 （LVH）（2）或者心臟增大、心力衰竭等，并排除）或者心臟增大、心力衰竭等，并排除其他病因其他病因 發生率：約20-40% 為獨立危險因素，其危害： 收縮功能減退 心肌順應性降低，導致舒張功能不全 冠脈儲備下降 室性心律失常增加多因素：多因素： 壓力（后）負荷增加，SBP與LVH關系很密切 血流動力學性容量負荷（LVSV左室每搏量， LV mass 左室重量） 其他： 肥胖 交感神經活性 腎素血管緊張素（RAA）水平 全血粘度（可能增加周圍血管阻力） 抬舉性心尖搏動為抬舉性心尖搏動為LVH可靠體征可靠體

6、征 心尖搏動增強，搏動范圍擴大（左側臥心尖搏動增強，搏動范圍擴大（左側臥3cm）常伴常伴A2 亢進亢進 ，50有有S4 心胸比率心胸比率0.5提示左室增大提示左室增大（不能區分肥厚或擴大）（不能區分肥厚或擴大）ECG Sokolow-Lyons電壓標準： R1+SIII 2.5mv Rv5或Rv6 2.6mv RavL1.2mv Rv5或Rv6 +Sv13.5mv RavF2.0mv Sv1 2.4mv 類本位曲折 V5或V6 0.05秒（成人） ST T改變（與QRS波方向相反） ECG Romhilt-Estes (point score)計分計分 肢導肢導 R或或S 2.0mv 心前導心

7、前導 Sv1或或v2 3.0mv 3分分 R5或或V6 3.0mv ST段改變（有段改變（有/無洋地黃）計無洋地黃）計1分或分或2分分 左房肥大，左房肥大，3分分 電軸左偏電軸左偏 30，2分分 QRS 0.09秒及類本位曲折（秒及類本位曲折（V5，V6） 0.05秒，各秒，各1分分 計分計分 5分，肯定分，肯定LVH 計分計分 4分，很可能有分，很可能有LVH （按解剖及（按解剖及UCG研究）敏感性：研究）敏感性： Sokolow-Lyons 25% Romhilt-Estes計分計分 50% （與病因有關，（與病因有關，CAD時敏感性下降）時敏感性下降） 特異性：特異性： 95% 心電圖診

8、斷心電圖診斷LVH的敏感性不及的敏感性不及UCG，但有重，但有重要預后意義要預后意義 流行病學：流行病學：LVH患者死亡率較對照增加患者死亡率較對照增加2倍以上，同時復極異常，心血管死亡率倍以上，同時復極異常，心血管死亡率更高更高 臨床：心電圖臨床：心電圖LVH者者12年內死亡率高達年內死亡率高達59，其中，其中45歲，男性歲，男性8年內死亡率超年內死亡率超過過50 病理：病理： 心肌厚度心肌厚度1.3cm為為LVH UCG： 心肌厚度心肌厚度1.1cm為為LVH 計算左室重量公式（計算左室重量公式（Devereux校正公式）校正公式） LVM(g)=0.81.04 (LVST+PWT+LVD

9、d)3 LVDd3+0.6 LVM1(g/m2):左室重量指數左室重量指數=LVM/BSA PWT：左室后壁厚度：左室后壁厚度 LVST:室間隔厚度室間隔厚度 LVDd ：左室舒張末期直徑，：左室舒張末期直徑， BSA：體表面積：體表面積 判斷標準：男判斷標準：男125g/m2為為LVH 女女120g/m2為為LVH （上海高血壓研究所試行標準）（上海高血壓研究所試行標準） UCG左室切面構形診斷左室切面構形診斷LVH敏感性為心敏感性為心電圖電圖710倍倍 LVMI左室重量指數可反映左室重量指數可反映LVH與尸檢符與尸檢符合率相關最好合率相關最好 Devereux推薦男推薦男134 g/m2

10、為為UCG診斷診斷LVH標準標準 女女110 g/m2 如以如以IVST與與PWT實測值診斷實測值診斷LVH與與LVMI符合率符合率較高，但假陽性率也高，較高，但假陽性率也高， 因因IVSTRPNT受年齡影響外與體表面積有關，看受年齡影響外與體表面積有關，看不較正肥胖者易診斷有不較正肥胖者易診斷有LVH依依LVM及左室壁相對厚度分及左室壁相對厚度分5型：型： 向心性肥厚：向心性肥厚：LVM增加增加+室壁厚度增加（室壁厚度增加（11%） 向心性重塑：向心性重塑：LVM正常正常+室壁厚度增加（室壁厚度增加（14%） 離心性肥厚：離心性肥厚：LVM增加增加+室壁厚度正常（室壁厚度正常（24%） 非對

11、稱性間隔肥厚：肥厚限于室間隔，少見（非對稱性間隔肥厚：肥厚限于室間隔，少見（2%） 正常結構型（正常結構型（4%） 減少心血管并發癥，降低心血管死亡率 改善左室充盈程度，改善舒張功能 改善冠脈儲備，增加心肌灌注 減少室性心律失常發生率 逆轉逆轉LVH機制不清機制不清 長期有效降壓治療為逆轉首要條件長期有效降壓治療為逆轉首要條件 單純降壓不是逆轉單純降壓不是逆轉LVH唯一因素：唯一因素： 神經、體液、內分泌激素等對心肌細胞神經、體液、內分泌激素等對心肌細胞及其間質成分內信息傳遞基因表達的影及其間質成分內信息傳遞基因表達的影響，也是逆轉重要因素。響，也是逆轉重要因素。 利尿劑利尿劑 受體阻滯劑受體

12、阻滯劑 鈣拮抗劑（鈣拮抗劑（CCB） 血管緊張素轉換酶抑制劑（血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素血管緊張素受體受體AT1鈣拮抗劑（鈣拮抗劑（ATRA） 受體阻滯劑受體阻滯劑-30-25-20-15-10-50利尿劑左心室重量指數的變化（%）-阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑13%9%6%7%除直接血管擴張劑外，各類降壓藥都有逆轉LVH功效，其程度不同經治療時間校正的均值和95可信限*P0.01，不同藥物之間P0.10，不同類型藥物之間Schmieder et al, JAMA. 1996; 275:1507-1503.0.850.90.9511.051.11.15PWT(cm)-LosP

13、WT(cm)-HCTZIVST(cm)-LosIVST(cm)-HTZbaseline10 months22 months(cm)100105110115120125130135140haseline10 months22 monthslos 50mg;N=42HCTZ 25mg;N=28LVM1g/m2 設計：隨機，三盲，控制，平行組，雙啞設計：隨機，三盲，控制，平行組，雙啞 病人：高血壓并病人：高血壓并LVH，8300例，例，55-88歲（除外心梗、歲（除外心梗、心衰及卒中）心衰及卒中） 治療：治療：Losartan 50-100mg/d，氨酰心安，氨酰心安50-100mg/d，為控制血壓

14、可加為控制血壓可加HCT及其他降壓藥及其他降壓藥 隨訪：隨訪：5年，進行中年，進行中 一級終點：心血管死亡率及事件一級終點：心血管死亡率及事件 二級終點：二級終點：LVH回縮回縮 高血壓為心肌缺血、梗死的主要危險因素 Framingham：高血壓患者無癥狀心肌缺血增多 高血壓發生無癥狀心肌缺血及猝死較多 冠脈事件隨DBP升高而升高，經治療85-90mmHg后減少9 Western cohorts18 Eastern cohorts近似平均近似平均DBP (mm Hg)近似平均近似平均 DBP (mm Hg)0.250.501.002.004.007080901000.250.501.002.0

15、04.00708090100Source: Lancet 1990;335:765-74 & 1998;352:1801-07相對危險性n=420.000事件4856個n=124.774事件7080901000.250.501.002.004.00相對危險性通常DBP的近似平均值（mmHg）2.06707074757980899099100+Neaton, J.D. and Wentworth, D. Arch Intern Med 1992;152:56-64.1.031.180.880.850.921.181.261.281.391.692.382.492.522.532.462.

16、553.108.063.814.383.473.744.83120120139140159160+舒張壓 (mm Hg)收縮壓 (mm Hg) 50%占占39.0% 冠心病資料：冠心病資料：60-70%伴高血壓伴高血壓 高血壓心性猝死：高血壓心性猝死：69%合并嚴重冠心病合并嚴重冠心病 高血壓使冠脈灌注壓上升，血管壁張力增加，高血壓使冠脈灌注壓上升，血管壁張力增加，內膜損傷內膜損傷 斑塊形成斑塊形成 高血壓使心外膜大冠脈壁機械力增加，活性物高血壓使心外膜大冠脈壁機械力增加，活性物質、炎癥化學介質、血管壁結構與代謝改變質、炎癥化學介質、血管壁結構與代謝改變 斑塊斑塊 高血壓與其他致冠脈粥樣硬化因

17、子相互作用高血壓與其他致冠脈粥樣硬化因子相互作用吸煙、血脂異常、糖尿病等吸煙、血脂異常、糖尿病等 心絞痛、心肌缺血、梗死、心力衰竭、心律心絞痛、心肌缺血、梗死、心力衰竭、心律失常及心性猝死與無高血壓的冠心病基本相失常及心性猝死與無高血壓的冠心病基本相似。似。 高血壓促使急性心肌梗死上升，并發癥增多，高血壓促使急性心肌梗死上升，并發癥增多，危險性增加，死亡率上升，急性心梗心臟破危險性增加，死亡率上升，急性心梗心臟破裂者裂者50% 合并高血壓，急性心梗合并慢性合并高血壓，急性心梗合并慢性心功能不全，梗前常伴有高血壓。心功能不全，梗前常伴有高血壓。 大冠脈粥樣硬化心絞痛發作時冠造顯示冠脈大冠脈粥樣硬

18、化心絞痛發作時冠造顯示冠脈狹窄，與狹窄，與“微血管性心絞痛微血管性心絞痛”不同。不同。 高血壓冠心病心性猝死增加。高血壓冠心病心性猝死增加。 抗高血壓治療更為重要抗高血壓治療更為重要, 常可緩解冠心病癥狀常可緩解冠心病癥狀 有心絞痛及快速心律失常時有心絞痛及快速心律失常時, 受體阻滯受體阻滯 劑及劑及CCB較常用。注意避免冠脈灌注不足，較常用。注意避免冠脈灌注不足， DBP不低于不低于8085mmHg 急性心梗早期常血壓顯著升高急性心梗早期常血壓顯著升高 常反映交感神經活性過度常反映交感神經活性過度 用降壓藥物避免降低心排出量用降壓藥物避免降低心排出量 受體阻滯劑、長效受體阻滯劑、長效CCB及

19、及ACEI常有長期效益常有長期效益A阿司匹林阿司匹林 (Aspirin) 抗心絞痛抗心絞痛 (Anti-angina)B 受體阻滯劑受體阻滯劑(BBlocker) 血壓控制血壓控制 (BP control)C降低血膽固醇降低血膽固醇 (Cholesterol Lowing Drugs) 戒煙戒煙 (Cigarette Smoking Quiet)D控制飲食控制飲食(Diet Control) 控制糖尿病控制糖尿病(Diabetes Control)E教育教育 (Education) 運動運動 (Exercise)發生率高：為正常血壓的發生率高：為正常血壓的6倍倍死亡率高：充血心衰死亡率高：充血

20、心衰5年內死亡率年內死亡率50 早期左室舒張功能障礙早期左室舒張功能障礙 收縮功能正常收縮功能正常 心室充盈異常及充盈壓上升心室充盈異常及充盈壓上升 肺或大循環淤血肺或大循環淤血 晚期出現左室收縮功能不全、晚期出現左室收縮功能不全、 全心衰全心衰BP收縮壓LVH舒張功能異常射血分數 舒張末容量 左室擴大室性心律失常射血分數 或 舒張末容量 或 左室大小正常左室充盈壓 肺靜脈充血呼吸困難低心排綜合癥BP = 動脈血壓LVH = 左心室肥厚 從無癥狀到有癥狀從無癥狀到有癥狀 左心衰竭（小循環瘀血）：勞力性呼吸困難左心衰竭（小循環瘀血）：勞力性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難端坐呼吸端坐

21、呼吸 全心衰竭：慢性左心衰合并右心衰竭（大循環全心衰竭：慢性左心衰合并右心衰竭（大循環瘀血），靜脈壓升高，肝腫大，下垂性浮腫，瘀血），靜脈壓升高，肝腫大，下垂性浮腫，尿少等。尿少等。治療原則同其他原因的心衰治療原則同其他原因的心衰注意特點：注意特點：高血壓收縮功能衰竭時，血壓下降但因高血壓收縮功能衰竭時，血壓下降但因SV 下降，血下降，血管收縮強烈，管收縮強烈，DBP上升上升 ，降壓本身可緩解心衰，降壓本身可緩解心衰長期減負荷：充血心衰利尿劑、長期減負荷：充血心衰利尿劑、ACEI或或ARA最有最有效，效， 阻滯劑（小量開始，增加耐受量），如需降壓阻滯劑（小量開始，增加耐受量），如需降壓亦可選氨

22、氯地平亦可選氨氯地平因左室肥厚舒張功能障礙老年人減負荷可能惡化，因左室肥厚舒張功能障礙老年人減負荷可能惡化，宜用宜用 受體阻滯劑或受體阻滯劑或CCB最常見的為房顫，高達最常見的為房顫，高達30，積極控制高血壓，積極控制高血壓可預防房顫的發生可預防房顫的發生高血壓性心律失常種類：高血壓性心律失常種類：房性心律失常（房早、房速、房撲、房顫）房性心律失常（房早、房速、房撲、房顫） 肥厚心肌順應性下降，左房壓升高，左房擴大肥厚心肌順應性下降，左房壓升高，左房擴大室性心律失常（室早、室速、室撲、室顫）室性心律失常（室早、室速、室撲、室顫）傳導阻滯（室性）傳導阻滯（室性） 慢性房顫 短暫性房顫冠心病 男

23、2.2 女 0.5 男 2.1 女4.5高血壓心血管病 4.7 4.0 4.4 4.6心衰 8.8 13.7 8.2 20.4高血壓心血管病指LVH，心擴大及心衰 文獻：NEJM,1982;306:1018-22 Am Hemt J 1983;106:388-396高血壓心律失常原因高血壓心律失常原因 心肌缺血：無癥狀缺血心肌缺血：無癥狀缺血65%80% 心肌肥厚：心肌肥厚：高血壓伴高血壓伴LVH28%心律失常心律失常 高血壓無高血壓無LVH8%心律失常心律失常 肌纖維拉長，心肌細胞興奮性，傳導性上升，閾電位下降肌纖維拉長，心肌細胞興奮性，傳導性上升，閾電位下降 部分心肌纖維化，灶性壞死：電活

24、動不穩定部分心肌纖維化，灶性壞死：電活動不穩定 耗氧量耗氧量 增加，增加， 易缺血易缺血 舒張功能下降舒張功能下降 膠原成分增加膠原成分增加 心功能心功能 不全不全 高血壓病史：長高血壓病史：長 血壓水平：高血壓水平：高 年齡：大年齡：大 電解質水平：異常電解質水平：異常 應有高血壓病史應有高血壓病史 心律失常的發生與高血壓有關心律失常的發生與高血壓有關依據：病史、體征（心臟擴大），檢依據：病史、體征（心臟擴大），檢 查心臟查心臟3位相、心電圖位相、心電圖 UCG，核素心肌顯象，必要時核素心肌顯象，必要時 冠脈造影等冠脈造影等 確定：高血壓、心肌肥厚、心肌缺血確定：高血壓、心肌肥厚、心肌缺血

25、及心律失常性質及心律失常性質 將血壓降至理想水平：將血壓降至理想水平：140/90mmHg 并發糖尿病：并發糖尿病：155mmHg較正常血壓猝死增加較正常血壓猝死增加3.2倍倍 無冠心病的高血壓，伴有室早者較無室早無冠心病的高血壓，伴有室早者較無室早者猝死危險性增加者猝死危險性增加2.2倍。倍。大型臨床試驗大型臨床試驗關鍵：降壓達標，長期治療關鍵：降壓達標，長期治療90mmHg n=626485mmHg n=626480mmHg n=6262ASA安慰劑ASAASA安慰劑安慰劑1.非洛地平 5mg 2.非洛地平 5mg 低劑量 ACE抑制劑或 -阻滯劑3. 非洛地平 10mg 低劑量 ACE

26、抑制劑或-阻滯劑4. 非洛地平10mg 高劑量 ACE 抑制劑或 -阻滯劑5.非洛地平10mg +高劑量 ACE 抑制劑或 -阻滯劑 +低劑量其它替代藥物或 HCTZN18790年齡年齡5080DBP105mmHg多中心隨訪多中心隨訪3.8年年 CVE 終點心血管事件-25-20-15-10-50 170 160 150 140 130 HOT研究中研究中最佳收縮壓下降最佳收縮壓下降% Risk reductionHypertension Optimal Treatment (HOT) study: percentage risk reduction of major cardiovascul

27、ar events grouped by achieved systolic blood pressure (SBP) .The lowest risk of major cardiovascular events occurred at 138.5 mmHg. -30-25-20-15-10-50HOT研究中研究中最佳最佳DBP 105 100 95 90 85 80 %Risk reductionHypertension Optimal Treatment (HOT) study: percentage risk reduction of major cardiovascular even

28、ts grouped by achieved diastolic blood pressure (DBP) . The lowest risk of major cardiovascular events occurred at 82.6 mmHg. 評估老年高血壓人中經典降壓藥物利尿劑、阻滯劑與較 新降壓藥物ACEI（賴諾普利、依那普利）及鈣拮抗劑（依拉地平及非洛地平）對心血管死亡率及臨床事件（卒中、 AMI及猝死）的影響。前瞻、隨機、開放、盲終點評估（PROBE）： 6628例男（34）、女（66），年齡7084， BP180/105mmHg隨訪4年。 結果：經典降壓藥物與較新降壓藥物無顯

29、著性差異 1期 ISH 1期 ISH 與 與終點 正常血壓 理想血壓 CVD 1.47(1.24-1.74) 1.80(1.38-2.35) CHD 1.44(1.18-1.77) 1.65(1.19-2.29) 卒中或 TIA 1.42(1.30-1.94) 1.65(0.99-2.75) CHF 1.60(1.15-2.22) 2.42(1.36-4.30) CVD死亡 1.57(1.24-2.00) 2.29(1.55-3.53) 所有原因的死亡 1.14(0.97-1.34) 1.23(0.96-1.58)Values shown are hazard ratios (95% confidence intervals) adjusted for age, sex, cholesterol, body mass index, cigarette smoking and glucose intolerance. ISH, isolated systolic hypertension; CVD , cardiovascular disease; CHD, coronary heart disease; TIA, transient ischemic att