1、從循證醫學看CCB在中國高血壓防治中的地位血壓水平與心腦血管事件流行病學資料：Lancet, June, 2003Studies currently in APCSC亞洲澳洲人數500,81998,790% 女性33.745.7年齡 (歲)-平均45.053.2-標準差9.514.4-范圍20-10720-104P for heterogeneity = 0.001澳洲亞洲+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35)+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59) Hazard ratioMean usual SBP (mmHgl) 110120130140150160170 11

2、01201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0P for heterogeneity = 0.0002澳洲亞洲Hazard ratio+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35)+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76)Mean usual SBP (mmHgl) 1101201301401501601700.51.02.04.0 11012013

3、01401501601700.51.02.04.0P for heterogeneity = 0.002澳洲亞洲Hazard ratio+10 mmHg: 1.22 (1.18-1.26)+10 mmHg: 1.31 (1.26-1.35)Mean usual SBP (mmHgl)血壓水平與亞洲人群心腦血管事件關系更密切，在中國嚴格控制血壓意義更大降壓治療的目的：最大限度減少心腦血管事件降壓是硬道理！微小的血壓差異，顯著的心血管收益治療組間的血壓差異與卒中、治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要、主要CVD事件、事件、CVD死亡及總死亡率風險的差異直接相關死亡及總死亡率風險的差異直接相關BP

4、LTTC: Lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰總死亡23%15%16%14% 4/3 mmHgN20 888主要CV事件15%VALUE: 6個月時能否控制血壓與終點事件關系 致死及非致死心臟事件致死及非致死心臟事件致死及非致死腦卒中致死及非致死腦卒中全因死亡全因死亡心肌梗死心肌梗死心衰住院心衰住院*SBP 140 mmHg at 6 months.*P 0.01.使用纈沙坦治療使用纈沙坦治療使用絡活喜治療使用絡活喜治療Hazard Ratio 95% CI0.40.60.81.01.2Controlled patients*(n

5、= 5253)Non-controlled patients(n = 2396)*0.40.60.81.01.2Controlled patients*(n = 5502)Non-controlled patients(n = 2094)Hazard Ratio 95% CI*0.76 (0.660.88)0.60 (0.480.74)0.79 (0.690.91)0.83 (0.661.03)0.62 (0.500.77)Odds Ratio0.73 (0.630.85)0.50 (0.390.64)0.79 (0.690.92)0.91 (0.711.17)0.64 (0.520.79)O

6、dds RatioWeber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.不同藥物降壓效果不同，其改善預后、減少事件也存在差別降壓治療腦卒中冠心病事件延長病人生命 RR (95% CI) Favours first listed Favours second listed0.51.02.0Relative RiskBP difference(mm Hg) 1.09 (1.00,1.18) ACE vs. D/BB 0.93 (0.86,1.01) CA vs. D/BB 1.12 (1.01,1.25) ACE vs. CA2/01/01/1腦卒中事件不同活性藥物比較結

7、果2006年發表的研究繼續證實以上觀點Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.ALLHAT亞組分析：氨氯地平 vs. ACEI研究進程1994年2002年2006年研究開始發表結果（JAMA）氨氯地平 vs. 氯噻酮賴諾普利 vs. 氯噻酮發表結果（Hypertension）氨氯地平 vs.賴諾普利Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.ALLHAT亞組： 氨氯地平總體優于賴諾普利 RR (95% CI) Favours Lisinopril Favour

8、s Amlodipine 1.01 (0.91,1.11)CHD 1.05 (0.97,1.13) 全因死亡全因死亡 1.04 (0.97,1.12) 聯合聯合CHD 腦卒中腦卒中 聯合聯合CVD ESRD 癌癥癌癥 需要住院的需要住院的GI出血出血心衰心衰 心絞痛心絞痛 冠脈血運重建冠脈血運重建 外周動脈疾病外周動脈疾病0.51.02.0 1.23 (1.08,1.41) 1.06 (1.00,1.12) 0.99 (0.77,1.26) 1.01 (0.91,1.12) 1.20 (1.06,1.37) 0.87 (0.78,0.96) 1.09 (1.00,1.19) 1.00 (0.9

9、1,1.11) 1.19 (1.01,1.40) P=0.045 P=0.047 P=0.003Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384. P 0.001 P=0.004 P= 0.036ALLHAT亞組分析：腦卒中6.35.444.555.566.5賴諾普利賴諾普利氨氯地平氨氯地平危險降低23%6年中每1000例患者卒中發生率P=0.003Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.致死及非致死性腦卒中 0.01.02.03.04.05.0Years0.01.

10、02.03.04.05.0以絡活喜為基礎以絡活喜為基礎(No. of events 327)以阿替洛爾為基礎以阿替洛爾為基礎(No. of events 422)HR = 0.77 (0.660.89)p = 0.0003%23%VALUE：絡活喜比纈沙坦降低卒中危險15%Julius S et al. Lancet. June 2004;363.01234560612 182430 364248 5460 66纈沙坦為基礎的降壓方案絡活喜為基礎的降壓方案HR = 1.15; 95% CI = 0.98-1.35; P = 0.08發生卒中的患者比例發生卒中的患者比例 %絡活喜血壓控制顯著優于

11、纈沙坦2.0/1.6mmHgP=0.038P=0.004P=0.032P=0.002Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.2000年中國心腦血管病分死因的死亡人數2592402592401394971139497151474951474923709823709881852818520 02 24 46 68 81010121214141616風心病風心病高血壓高血壓冠心病冠心病腦血管病腦血管病其它其它（10萬）（10萬）（19912000年全國疾病監測系統資料）降壓治療腦卒中冠心病事件延長病人生命Paolo Verdecc

12、hia,et al.Hypertension 2005;46;386-392CCB與與ACEI降壓治療對腦卒中事件的降低降壓治療對腦卒中事件的降低隨機組間收縮壓的差值（mmHg）卒中事件ORACEICCBPaolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392CCB與與ACEI降壓治療對冠心病事件的降低降壓治療對冠心病事件的降低冠心病事件OR隨機組間收縮壓的差值（mmHg）ACEICCB與目前ALLHAT研究的結果一致，CCBs與ACEI相比，在預防卒中方面能夠提供獨立的降壓外益處（14，p0.042）；而同時，ACEI與CCBs相比，也能提供關于

13、冠心病方面的額外益處（10，p0.028） Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.歐洲穩定心絞痛治療指南可以改善預后的藥物長效CCB未列入其中，為什么？European Heart Journal (2006) 27, 13411381歐洲ESC穩定型心絞痛治療指南 快速、短期緩解癥狀長期緩解 心絞痛癥狀癥狀不能控制癥狀不能控制 加用二氫吡啶類加用二氫吡啶類CCB不能耐受或無效長效硝酸酯藥長效硝酸酯藥舌下或口服硝酸酯類藥使用 Beta-受體阻滯劑 證據強度1 C1 A1 A1 BEuropean Heart Journal

14、 (2006) 27, 13411381追溯2004年9月：ACTION研究ACTION研究方案在冠心病常規治療基礎之上加用安慰劑 qdn=3,840在冠心病常規治療基礎之上加用硝苯地平控釋劑 3060mg qdn=3,825012345年年研究結束研究結束7,665例穩定型心絞痛患者6Lubsen J, Poole-Wilson PA, Pocock SJ, et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032. ACTION研究結果0.00.20.40.60.81.00246年年無事件生存率無事件生存率%硝苯地平硝苯地平安慰劑安慰劑全因死亡全因死亡 (p=0.

15、4)一級有效性終點一級有效性終點(死亡、死亡、 MI, RA, HF, CVA, PREV p=0.5)一級安全性終點一級安全性終點 (死死亡亡, MI, CVA, p=0.9)Philip A PooleWilson,et al. Lancet 2004; 364: 84957歐洲穩定型心絞痛歐洲穩定型心絞痛2006年指南年指南The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology.European Heart Journal (2006) 27, 134

16、11381ACTIONNORDILINSIGHTSTOP2ASTOP2CALLHATAALLHATDINVESTCONVINCEASCOTVALUESystEurSystChinaIDNTpboIDNTIrbeCCB與對照藥物收縮壓差值 (mm Hg)5 0 5 10 15 0.500.751.001.251.50絡活喜的臨床研究均符合降低血壓減少冠心病事件的規律，INSIGHT，ACTION不符合冠心病的相對風險比William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772絡活喜在降低冠心病事件中充分的證據: 0.200.150.100.0

17、50.000 1 2 3 4 5 6 7基線CHD氨氯地平賴諾普利一級終點事件發生時間（年）賴/氨 1.06(0.99-1.32) 0.69RR(95%Cl) P 值累計CHD 發生率0.200.150.100.050.000 1 2 3 4 5 6 7基線無CHD氨氯地平賴諾普利賴/氨 0.98(0.88-1.13) 0.78RR(95%Cl) P 值絡活喜與賴諾普利對絡活喜與賴諾普利對CHD患者預防患者預防致死致死/非致死性冠心病療效相同非致死性冠心病療效相同ALLHAT一級終點事件發生時間（年）Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:

18、374-384.Time (months)Number at riskValsartanAmlodipine759676497497749974587458733273197205717769056853706570166727668061416078384038641532152065626504Proportion of Patients With First Event (%)76543210VALUE:VALUE:絡活喜降低心梗優于絡活喜降低心梗優于ARB: ARB: HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02 Julius S et al. Lan

19、cet. June 2004;363.纈沙坦為基礎的降壓方案絡活喜為基礎的降壓方案致死和非致死性心肌梗死致死和非致死性心肌梗死0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0HR = 0.90 (0.791.02)p = 0.1052阿替洛爾阿替洛爾 芐氟噻嗪芐氟噻嗪(No. of events =474)氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利(No. of events = 429)%ASCOT:絡活喜降低心梗優于絡活喜降低心梗優于B+利尿劑10% 一級終點一級終點 5 5. .5 5年年絡活喜在降低冠心病事件中充分的證據: PREVENT: 研究設計XXXXX

20、XXXPREVENT：所有主要事件及操作的發生率經皮冠狀動脈腔內成形術安慰劑安慰劑試驗人群特征結果血壓資料CAMELOT結果累積事件發生率累積事件，比例累積事件，比例月月0612182400.250.200.150.100.5安慰劑安慰劑依那普利依那普利絡活喜絡活喜19%31%15%P=0.16P=0.10P=0.003CAMELOT亞組研究NORMALISE 動脈粥樣硬化斑塊進展(IVUS) 安慰劑安慰劑(n=49)依那普利依那普利(n=40)絡活喜絡活喜(n=47)00.40.81.21.62.02.400.40.81.21.62.02.4安慰劑安慰劑(n=95)依那普利依那普利(n=88

21、)絡活喜絡活喜 (n=91)CCB與安慰劑對照的二級預防研究：與安慰劑對照的二級預防研究：不同不同CCB對心肌梗死預防效果不同對心肌梗死預防效果不同Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 385407預測預測比值比比值比實際觀察實際觀察比值比比值比1.041.250.760.730.590.790.790.740.710.76硝苯地平硝苯地平尼索地平尼索地平氨氯地平氨氯地平30-6020-405-10ACTION(7665)NICOLE(819)PREVENT(825)CAMELOT(1318)IDNT2(1136)6.83.54.72.5

22、6.40.0020.180.950.820.24137/80129/78129/78129/78159/876.09.16.84.85.0DHPDosage(mg/d)Trial(n)%withMIMIObserved and predicted odds ratios(95%CI)PBP(mmHg)SBP(mmHg)2.86氨氯地平減少心肌梗死的獲益幅度和氨氯地平減少心肌梗死的獲益幅度和ACEI相當相當Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 3854072.861.040.760.250.710.760.740.730.790.590.7

23、90.790.790.790.790.660.930.610.800.550.790.930.790.790.650.700.691.000.89DHPDosage(mg/d)Trial(n)%withMIMIObserved and predicted odds ratios(95%CI)PBP(mmHg)SBP(mmHg)硝苯地平硝苯地平尼索地平尼索地平氨氯地平氨氯地平30-6020-405-10ACTION(7665)NICOLE(819)PREVENT(825)CAMELOT(1318)IDNT2(1136)6.83.54.72.56.40.0020.180.950.820.24137

24、/80129/78129/78129/78159/876.09.16.84.85.0雷米普利雷米普利10HOPE(9297)11.15-10PART2(617)8.91.255-2010-2044+2.5 Ind.4-85-10DIABHYCAR(4912)SCAT(460)CAMELOT(1332)PROGRESS/Mono(2561)PROGRESS/Comb(3544)EUROPA(12218)PEACE(8290)依那普利依那普利培哚普利培哚普利l群多普利群多普利l2.84.62.34.44.46.05.10.350.520.350.600.340.430.650.290.27139/

25、79133/79145/82130/78129/77147/86147/86137/82134/783.35.01.54.04.95.012.05.00.2ACEI0.40.60.8 1.0 1.2 1.41.6 1.8有利于治療組有利于安慰劑預測預測比值比比值比實際觀察實際觀察比值比比值比P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89Messerli FH, et al. Hypertension. 2006;48:359-361.高危冠心病病人降壓治療獲益應該更大但不同藥物之間存在差別為何氨氯地平減少心肌梗死效果優于其他CCB？氨氯地平預防心梗作用更好的可能機制氨氯地平預防心梗作用更

26、好的可能機制Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 385407ACTION研究研究硝苯地平控釋片心率增快明顯高于安慰劑硝苯地平控釋片心率增快明顯高于安慰劑Philip A PooleWilson,et al. Lancet 2004; 364: 84957硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片安慰劑安慰劑參考文獻：Packer M, et al. N Engl J Med. 1996; 335:1107-14氨氯地平（絡活喜）半衰期長達35-50小時，可以有效控制清晨血壓升高速率清晨高血壓:觸發心腦血管事件的重要因素Thomas Giles, J Hypertens 2005,23 (suppl 1):S35S39Early morning blood pressure surge清晨高血壓的風險6:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:473476020406080100120140160180卒中