1、1意識(shí)障礙的評(píng)估意識(shí)障礙的評(píng)估沁縣人民醫(yī)院 溫貴偉什么是意識(shí)：什么是意識(shí)： 意識(shí)意識(shí) 到目前為止還是一個(gè)不完整的、模糊的概念。到目前為止還是一個(gè)不完整的、模糊的概念。一般認(rèn)為意識(shí)是人對(duì)環(huán)境及自我的認(rèn)知能力以及一般認(rèn)為意識(shí)是人對(duì)環(huán)境及自我的認(rèn)知能力以及認(rèn)知的清晰程度。認(rèn)知的清晰程度。 意識(shí)，是人的頭腦對(duì)于客觀物質(zhì)世界的反映，是感覺、思維等各種心理過程的總和。通過身體接收到聲音、味道、顏色、觸感等信息被意識(shí)知道的過程，稱之為意識(shí)過程。大腦里出現(xiàn)的各種想法、記憶、情緒，都會(huì)被意識(shí)觀察到。而被觀察到的意識(shí)過程。 意識(shí)意識(shí)：意識(shí)是指人們對(duì)自己和周圍環(huán)境的事物意識(shí)是指人們對(duì)自己和周圍環(huán)境的事物能夠感覺得到

2、能夠感覺得到(如病痛、寒冷等如病痛、寒冷等)，并且，并且能做出正確反應(yīng)能做出正確反應(yīng)(如躲避、穿衣服等如躲避、穿衣服等)。如果這種反應(yīng)能力因各種原因發(fā)生了如果這種反應(yīng)能力因各種原因發(fā)生了減退或消失，就是不同程度的意識(shí)障減退或消失，就是不同程度的意識(shí)障礙，若完全感覺不到，也不能做出反礙，若完全感覺不到，也不能做出反應(yīng)的嚴(yán)重意識(shí)障礙叫做昏迷。應(yīng)的嚴(yán)重意識(shí)障礙叫做昏迷。意識(shí)的形成意識(shí)的形成 意識(shí)的形成主要由神經(jīng)系統(tǒng)的反射弧來完成，反意識(shí)的形成主要由神經(jīng)系統(tǒng)的反射弧來完成，反射弧由感受器、傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)、效射弧由感受器、傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器應(yīng)器5個(gè)部分組成個(gè)部分組成(1)感受器：

3、是指人們感知的器官，包括：一般感受器。特殊感受器。(2)傳入神經(jīng)：是指將上述感覺到的事情通過特殊的通路傳到大腦，并使之做出反應(yīng)。其通路包括：特異性上行投射系統(tǒng)。非特異性上行性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)。 (3)中樞整合機(jī)構(gòu)。(4)傳出神經(jīng)。(5)效應(yīng)器。 第（1）（2）兩個(gè)系統(tǒng)同時(shí)存在，有利于維持大腦皮質(zhì)適度的興奮，而不會(huì)出現(xiàn)過度興奮或抑制。腦內(nèi)外的各種病變，只要影響到非特異性上行性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，都會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。影響意識(shí)最重要的結(jié)構(gòu)是上行性腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，只要它受損，病人就不能維持覺醒狀態(tài)，必然出現(xiàn)意識(shí)障礙，其次是中樞整合機(jī)構(gòu)(最高“司令部”)，廣泛的、彌漫的大腦皮質(zhì)損害也會(huì)引起意

4、識(shí)水平低下，條件反射難以建立，而感受器、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器的損害都不會(huì)導(dǎo)致意識(shí)障礙。 意識(shí)有哪些組成部分？意識(shí)障礙如何分級(jí)和分類？(1)意識(shí)由意識(shí)清晰度(覺醒狀態(tài))與意識(shí)內(nèi)容兩部分組成，發(fā)生障礙時(shí)則表現(xiàn)不同。1)覺醒障礙：按刺激的強(qiáng)度和病人反應(yīng)可分為：嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。2)意識(shí)內(nèi)容：包括對(duì)外界環(huán)境的認(rèn)知功能和對(duì)自身的認(rèn)知功能以有及思維、記憶、定向力、感覺、情感、主要是皮質(zhì)高級(jí)神經(jīng)的精神活動(dòng)。什么是意識(shí)障礙？意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)(意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng))受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊和昏睡，嚴(yán)重的意識(shí)障礙為昏迷。意識(shí)障礙臨床

5、表現(xiàn)：1.嗜睡意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識(shí)基本正常，或有輕度定向障礙及反應(yīng)遲鈍。但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。2.意識(shí)模糊是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙。患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。表現(xiàn)：思維不連貫，常答非所問，錯(cuò)覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見，情感淡漠。3.昏睡是接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)。患者處于深睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體等)可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問。臨床表現(xiàn) 4昏迷(coma) 是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段。 (1)輕

6、度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孑L對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。 (2)中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。 (3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。 腦死亡又叫極度昏迷 ： 病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時(shí)以上，排除了藥物因素的影響。病因簡(jiǎn)單概括顱內(nèi)疾病：感染性 非感染性：傷 管 占 癲顱外疾病：感染性 非感染性：管 代 署 毒 發(fā)病原因

7、 1重癥急性感染 如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾)等。 2顱腦非感染性疾病 如腦血管疾病：腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；腦占位性疾病：如腦腫瘤、腦膿腫；顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等；癲癇。 3內(nèi)分泌與代謝障礙 如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。 4心血管疾病 如重度休克、心律失常引起AdamsStokes綜合征等。發(fā)病原因 5水、電解質(zhì)平衡紊亂 如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。 6外源性中毒 如安眠藥、

8、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒。 7物理性及缺氧性損害 如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。發(fā)病機(jī)制由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減退，均可產(chǎn)生意識(shí)障礙。意識(shí)有兩個(gè)組成部分，即意識(shí)內(nèi)容及其“開關(guān)”系統(tǒng)。兩部分出現(xiàn)問題均可引起意識(shí)障礙。發(fā)病機(jī)制意識(shí)內(nèi)容即大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)，包括記憶、思維、定向力和情感，還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識(shí)狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性，急性廣泛性大腦半球損害或半球向下移位壓迫丘腦或中腦時(shí)，則可引起不同程度的意識(shí)障礙。意識(shí)的“開關(guān)”系統(tǒng)包括

9、經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路(特異性上行投射系統(tǒng))及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(非特異性上行投射系統(tǒng))。意識(shí)“開關(guān)系統(tǒng)可激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，從而產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)容。“開關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，可發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙。臨床表現(xiàn)此外，還有一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄(delirinm）臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂(幻覺、錯(cuò)覺)、躁動(dòng)不安、言語雜亂。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期間，也可見于某些藥物中毒(如顛茄類藥物中毒、急性酒精中毒)、代謝障礙(如肝性腦病)、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾患等。由于病因不同，有些患者可以康復(fù)，有些患者可發(fā)展為

10、昏迷狀態(tài)。特殊類型的意識(shí)障礙（1）去皮質(zhì)綜合癥：患者睜眼閉眼均無意識(shí)，光反射、角膜反射存在，對(duì)外界刺激無意識(shí)反應(yīng)，無自發(fā)言語及有目的動(dòng)作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢(shì)，常有病理征。因腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，故保持覺醒-睡眠周期，可無意識(shí)的咀嚼和吞咽。（2）無動(dòng)性緘默癥：患者能注視檢查者及周圍的人，貌似覺醒，但不能言語，不能活動(dòng)；病人出現(xiàn)大、小便失禁，肌肉松弛，但無錐體束征，因此又叫睜眼昏迷。主要見于腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出通路無病變。特殊類型的意識(shí)障礙（3）閉鎖綜合征：患者雖然意識(shí)清楚，但卻不能說話，不能活動(dòng)的一種特殊表現(xiàn)。因患者不說不動(dòng)，貌似昏迷，所以

11、又叫假性昏迷。（4）持久性植物狀態(tài)：患者大片腦損傷后僅保存間腦和腦干功能的意識(shí)障礙。患者保存完整的睡眠覺醒周期和心肺功能，對(duì)刺激有原始清醒，但無內(nèi)在的思維活動(dòng)。意識(shí)障礙伴隨癥狀 1.伴發(fā)熱 先發(fā)熱然后有意識(shí)障礙可見于重癥感染性疾病；先有意識(shí)障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。 2.伴呼吸緩慢 是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等。 3.伴瞳孔散大 可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。 4.伴瞳孔縮小 可見于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒。 5.伴心動(dòng)過緩 可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒

12、蕈等中毒。意識(shí)障礙伴隨癥狀 6.伴高血壓 可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。 7.伴低血壓 可見于各種原因的休克。 8.伴皮膚粘膜改變 出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見于嚴(yán)重感染和出血性疾病；口唇呈櫻桃紅色提示一氧化碳中毒。 9.伴腦膜刺激征 見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。意識(shí)障礙的診斷1.病史詢問2.體格檢查 （1）一般檢查 （2）NS檢查3.實(shí)驗(yàn)室檢查4.影像學(xué)檢查意識(shí)障礙的判斷呼喚是否有反應(yīng)是否能睜眼是否有持久的追隨和注視翻動(dòng)眼瞼是否有抵抗疼痛刺激是否有躲避反應(yīng)反射是否存在臨床中根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)的不同對(duì)于意識(shí)障礙的有一定的偏差，但迅速的判斷意識(shí)障礙，對(duì)于疾病診治預(yù)后及護(hù)理有著很重要的作用

13、。意識(shí)障礙的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（對(duì)于意識(shí)障礙首先應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估）1 .有無與意識(shí)障礙相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素。2 .意識(shí)障礙程度可通過與患者交談，了解其思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)、定向力等，必要時(shí)做痛覺試驗(yàn)、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射等，判斷意識(shí)障礙程度。也可按Glasgow 昏迷評(píng)分（GCS ）對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)估。3 .意識(shí)障礙進(jìn)程通過動(dòng)態(tài)觀察或動(dòng)態(tài)的GCS 評(píng)分和記錄了解意識(shí)障礙演變的連續(xù)性。將3 項(xiàng)記錄值分別繪制成橫向3 條曲線，如總分值減少，曲線下降，提示意識(shí)障礙程度加重，病情趨于惡化；反之，曲線上升，提示意識(shí)狀態(tài)障礙程度減輕，病情趨于好。意識(shí)障礙的護(hù)理4 意識(shí)障礙的身體反應(yīng)定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏

14、、呼吸、血壓等生命體征，觀察瞳孔變化，評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)，有無排便、排尿失禁，有無口腔炎、角膜炎、角膜潰瘍、結(jié)膜炎，有無壓瘡形成，有無肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形及活動(dòng)受限。意識(shí)障礙的護(hù)理癥狀護(hù)理(對(duì)于不同癥狀的患者予以護(hù)理）1 當(dāng)病人出現(xiàn)意識(shí)模糊，嗜睡等意識(shí)障礙時(shí)，嚴(yán)密觀察以防其加深而進(jìn)人昏迷。2 昏迷者要絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，并酌情加床擋或保護(hù)性約束，一般取平臥位，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，取下義齒。舌后墜者應(yīng)用舌鉗。3 呼吸困難者給吸氧，如呼吸道不暢、缺氧嚴(yán)重時(shí)可做氣管切開術(shù)或使用人工呼吸機(jī)，并給予相應(yīng)的護(hù)理。意識(shí)障礙的護(hù)理4 癲癰發(fā)作者要防止跌傷、咬破唇舌。5 發(fā)熱者給予物理降

15、溫。意識(shí)障礙的護(hù)理一般護(hù)理（可與患者家屬一同進(jìn)行并做指導(dǎo)）1 病室環(huán)境清潔、通風(fēng)，床單位整潔舒適。2 專人護(hù)理，密觀意識(shí)瞳孔變化及生命體征，準(zhǔn)確及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出人量。3 保持呼吸道通暢，要將衣領(lǐng)扣子解開，如果病人口腔有分泌物要及時(shí)吸出。4 保護(hù)眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應(yīng)涂上眼藥膏，用消毒的紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。意識(shí)障礙的護(hù)理5 預(yù)防肺炎和壓瘡，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，口腔護(hù)理一日兩次，保持床鋪的清潔衛(wèi)生，尿濕的床單及時(shí)更換，每日于床上擦浴一次，注意保暖。可用諾頓評(píng)分對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化評(píng)估。6 預(yù)防泌尿系感染，沖洗

16、會(huì)陰每日一次，留置導(dǎo)尿者每日沖洗膀朧、消毒尿道口兩次。保護(hù)肛周皮膚，做好便秘和大便失禁的護(hù)理。7 給予營養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的流質(zhì)鼻飼，保證營養(yǎng)的供給意識(shí)障礙的護(hù)理8 病人體溫不升時(shí)，可使用熱水袋。注意避免直接接觸病人的皮膚。水溫不宜超過50 ，使用時(shí)熱水袋加套避免燙傷病人。9 長(zhǎng)期昏迷病人應(yīng)按時(shí)給病人活動(dòng)關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。有肢體癱瘓者，應(yīng)防止病人足下垂，并按癱瘓病人進(jìn)行護(hù)理。健康指導(dǎo)（對(duì)于在院及出院病人的健康指導(dǎo)，對(duì)于疾病的預(yù)后起了很關(guān)鍵的作用）意識(shí)障礙的護(hù)理因此，護(hù)理人員必須認(rèn)真觀察病情，對(duì)意識(shí)障礙病人的各種并發(fā)癥要做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早護(hù)理、及時(shí)掌握病情動(dòng)態(tài)。提供臨床資料，以利于醫(yī)生治療方案的不斷補(bǔ)充，以提高搶救的成功率。 昏迷評(píng)分(GCS )GCS以刺激所引起的反應(yīng)