1、兒科護理查房兒科護理查房2 基本資料基本資料 病史介紹病史介紹 臨床診斷臨床診斷 病情變化病情變化 現有治療現有治療 護理診斷護理診斷 相關知識相關知識3姓名：蘇倩儀性別： 女 年齡：58天出生地：江蘇南京民族： 漢病史陳訴：患兒父母 入院時間：2014-10-134主訴：咳嗽半月，加劇4天5現病史：患兒與患“感冒”的祖父，父親密切接觸后，于半個月前出現咳嗽，初為聲咳，伴痰鳴，無氣喘，紫紺，曾至南京兒童醫院就診，攝胸片提示支氣管炎，予“抗601合劑，氨溴特羅”口服，效果不佳，4天前咳嗽加劇，曾陣發性咳嗽，伴痰鳴，咳劇時嘔吐數次，非噴射樣，吐胃內容物，今至我院就診，門診查體肺部聽診聞及較多細濕羅

2、音，擬“支氣管肺炎”收入我科。發病來，患兒無發熱，無口吐白沫，無嗆奶，無腹瀉，精神，吃奶尚可，睡眠安，解黃色糊狀大便1-2次/日，小便色黃，量無減少。6家族史：父母體健，非近親婚配，否認家族遺傳病史。7既往史：患兒平素體健，否認肝炎，結核，麻疹，水痘等傳染病史和接觸史，否認外傷，手術輸血史，否認藥物食物的過敏史，預防免疫接種安計劃進行8個人史：第1胎，第1產，足月順產，出生體重3.25kg，出生時無窒息搶救史，Apgar評分10分，出生后混合喂養，體格智力發育正常。9查體：體溫37度（肛表），脈搏136次/分，呼吸38次/分，體重4.8kg，發育正常，營養中等，神志清楚，精神尚可，哭聲響，反應

3、尚可。全身皮膚無黃染，無皮疹，無出血點，皮膚彈性好，淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸形，前囟門1*1cm，平坦，鞏膜無黃染，結膜無充血，兩側瞳孔等大等圓，直徑約2.5cm，對光反應靈敏，鼻腔通氣良好鼻腔通氣良好，無鼻翼煽動，唇略發紺發紺，口腔黏膜光滑，咽稍充血，扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無三凹征，兩肺呼吸音粗，可聞及散在的細濕性羅音，心界叩診無擴大，心率136次/分，律尚齊，心音有力，各瓣膜聽診未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝肋下1cm，質軟，無壓痛，脾未觸及，腎區無叩痛，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，雙下肢無浮腫。肛門及外生殖器外觀無異常，膝腱反射正常。輔助檢查：胸片：支氣

4、管炎表現（南京兒童醫院）糞便常規（2014-10-13） ：正常11支氣管肺炎 患兒咳嗽較前減輕，患兒咳嗽較前減輕，喉有痰鳴，無氣喘，紫紺，無發熱無發熱，偶有溢乳，無腹瀉，吃奶尚可.睡眠安，大小便無異常。查體：神清，精神尚可，無鼻翼煽動，唇無發紺，咽稍充血，無三凹征，兩肺呼吸音粗，右肺可聞及少量細濕羅音，心音有力，腹平軟，無壓痛，肝肋下1cm，質軟，無壓痛，脾未觸及。2015-10-14 患兒伴有陣發性咳嗽，伴痰鳴，無氣喘，紫紺，無發熱，無口吐白沫，無嗆奶，無腹瀉，吃奶尚可.查體：神清，精神尚可，無鼻翼煽動，唇無發紺，咽稍充血，無三凹征，兩肺呼吸音粗，右肺可聞及少量細濕羅音，心音有力，腹平軟，

5、無壓痛，肝肋下1cm，質軟，無壓痛，脾未觸及?；純翰∏檩^前好轉，繼續抗感染，止咳，祛痰等對癥治療。2015-10-152015-10-16日期 名稱結果結果異常異常 單位單位正常參考值正常參考值10-15紅細胞壓積0.34 LL/L 0.34-0.56血小板計數437 H10*9/L 100-300中性粒細胞百分比 39.4L%51-75淋巴細胞百分比 45.8 H10*9/L 20-40 淋巴細胞計數 5.09H 10*9/L 0.8-4單核細胞百分比 13.7H %3-8單核細胞計數 1.52 H10*9/L0.12-0.8日期 名稱結果異常 單位正常參考值10-15噬酸細胞百分比0.4

6、L% 0.5-5噬酸細胞計數0.04L10*9/L 0.05-0.5白細胞計數 11.1H 10*9/L4-1017 181氣體交換受損：與肺部炎癥造成肺通氣，換氣障礙有關（10.13）2清理呼吸道無效:與呼吸道分泌物過多粘稠，小兒無力排痰有關(10.13-10.15)3舒適度改變:與無力咳嗽，環境陌生，相關治療有關(10.13-10.16)1病室每天定時通風消毒，保持室內空氣清新，開窗通風時，要注意關上門，避免對流風。室溫保持在1822，保持適宜的濕度，一般以55%60%為宜，避免干燥空氣吸入氣管，造成痰液不易咳出。2囑家長是小兒長期臥床休息，變換體位，利于痰液排出。3小兒進食應少量多餐，以

7、免造成腹脹，妨礙呼吸。喂養時應將小兒抱起，預防嗆咳或者窒息。4遵醫囑給予氧療。根據缺氧程度決定吸氧流量，一般輕度缺氧，氧流量為051Lmin；中度缺氧，氧流量是24L/min；重度缺氧，氧流量為5L/min左右。5遵醫囑給予抗炎補液治療，密切觀察病情1患兒臥床時可采取半臥位，利于肺的擴張與分泌物排出。2在患兒病情允許的情況下，可輕輕拍打患兒的背部，以利于痰液的咳出。3保持患兒攝入足夠的水分，降低分泌物粘稠度。4當患兒的痰液過于粘稠不易咳出時，可通過超聲霧化吸入或氧氣霧化吸入等方法使痰液排出。1保持室內空氣清新，開窗通風時，要注意關上門，避免對流風。室溫保持在1822，保持適宜的濕度，一般以55%60%為宜.2患兒衣服和蓋被都不宜過厚，避免引起患兒出汗和煩躁，盡量穿寬松一點的衣服，勤換衣物，保持患兒皮膚清潔干燥，