1、2營養支持（nutritional support,NS）是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過腸內或腸外途徑補充或提供維持人體必需的營養素。 3（一）手術創傷后營養素的代謝特點體內能量來源：糖原、脂肪、蛋白質饑餓時：糖原能提供12h，蛋白質消耗會影響臟器功能，脂肪是主要的能量來源手術、創傷應激后的神經內分泌變化使體內三大營養素代謝的特點：分解代謝增強，合成代謝減弱。對較大的手術、創傷、有營養不良風險的病人，提供及時、合理的營養支持將有助其康復。4（二）營養支持指征病人出現以下情況之一，應提供營養支持：1體重下降10%2白蛋白7d不能進食4已確診營養不良5可能產生營養不良的高危病人5（三）能量

2、和蛋白質的需求取決于病情、病人的基礎能量消耗、活動程度和治療目標。可選擇以下方法估算基本需要量。1能量2蛋白質：一般為11.5kal/kg.d，可根據病情和治療目標增減。6 腸內營養腸內營養（enteral nutrition，EN）7腸內營養（enteral nutrition，EN）指經胃腸道，包括經口或喂養管，提供維持人體代謝所需營養素的一種方法。8首選的原因及腸內營養的優點：1腸內營養劑經腸道吸收入肝，在肝內合成代謝機體所需的各種成分，整個過程符合生理。2肝可發揮解毒作用。3食物的直接刺激有利于預防腸粘膜萎縮，保護腸屏障功能。4食物中的某些營養素（谷氨酰胺）可直接被粘膜細胞利用，有利于

3、其代謝及增生。5腸內營養無嚴重并發癥。6方便，便宜。（優點：符合生理過程；預防腸黏膜萎縮，保護腸屏障功能；方便，便宜；可發揮肝臟解毒功能；無嚴重并發癥。）9（一）適應證凡有營養支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內營養支持。包括：1吞咽和咀嚼困難者2意識障礙者或昏迷3消化道疾病穩定期4高分解代謝狀態5慢性消耗性疾病10（二）禁忌證1腸梗阻2活動性消化道出血3嚴重腸道感染4腹瀉5休克6胃腸道術后早期11（三）腸內營養制劑分類1腸內營養劑 （1）按營養素的預消化程度分類1）大分子聚合物：分為自制勻漿膳和大分子聚合物制劑 2）要素膳：特點：化學成分明確，無須消化，無渣，可直接被胃腸道利

4、用。（2）按配方成分分類1）平衡型配方制劑：營養支持2）不平衡配方制劑（特殊制劑）：122腸內營養的給予途徑（1）經鼻胃管、胃造瘺管：適用于胃腸功能良好者。（2）經鼻腸管或空腸造瘺：適用于胃功能不良、誤吸危險大、消化道術后需較長時間腸內營養者。13腸內輸注裝置14鼻腸管15術前置空腸造瘺管16術后置管情況173輸注方式（1）分次給予：適用于胃功能好者；100300ml/次，23h /次；（2）連續輸注：適用于胃功能欠佳者；緩慢、勻速。開始濃度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后達到全量（24%，100ml/h 2000ml/24h）。18（四）常見護理診斷/問題1有誤吸的危險

5、2有粘膜、皮膚受損的可能3腹脹、腹瀉4潛在并發癥：感染19（六）護理措施201預防誤吸（1）妥善固定喂養管（2）取合適的體位：根據喂養管位置及病情，置病人于合適的體位。（3）及時估計胃內殘留量：（4）加強觀察：觀察有無出現嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養液的痰液。212避免粘膜和皮膚的損傷：長期留置鼻胃管或鼻腸管者，應每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；對胃、空腸造瘺者，應保持瘺口周圍皮膚干燥、清潔。223維持病人正常的排便形態 約5%30%的腸內營養治療病人可發生腹瀉。（1）控制營養液的濃度：（2）控制輸注量和速度：（3）保持營養液的適宜滴注溫度：以接近正常體溫為宜。（4）用藥護理：某些藥物需在稀釋后再經喂

6、養管注入。（5）避免營養液污染、變質：23（5）避免營養液污染、變質：1）營養液應現配現用；2）保持調配容器的清潔、無菌；3）懸掛的營養液在較涼快的室溫下放置時間小于68小時，甚至更短；4）每天更換輸液管道、袋或瓶。244觀察和預防感染性并發癥（1）吸入性肺炎：見預防誤吸。（2）急性腹膜炎1）加強觀察；2）按醫囑應用抗生素以避免繼發性感染或腹腔感染。（3）腸道感染：避免營養液污染、變質。255其他 ：定時沖洗喂養管，保持通暢。1）輸注前后及連續管飼過程中每隔4小時及特殊用藥前應用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養管；2）藥丸經研碎、溶解后直接注入喂養管。26 （七）健康教育1飲食攝入不足和營養不

7、良對機體可能造成危害。2經口飲食和腸內營養有助于維護腸道功能。3術后病人恢復經口飲食是一逐步遞增的過程；在康復過程中，應保持均衡飲食，保證足夠的能量、蛋白質和維生素等攝入。4指導攜帶胃或空腸喂養管出院的病人和其家屬進行居家喂養和自我護理。于輸注營養液前后，應用溫開水沖洗喂養管，以避免喂養管阻塞。27 腸外營養腸外營養（parenteral nutrition PN）腸外營養系指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養素。所有營養均從靜脈途徑提供的，稱全胃腸外營養 （total parenteral nutrition ,TPN ）28一、適應癥 當外科病人出現下列病癥且胃腸道不能充分應用時，可用TP

8、N1營養不良者2胃腸道不能功能障礙者3疾病或治療限制不能從胃腸道攝食：消化道瘺、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征4高分解狀態：嚴重感染與敗血癥、大面積燒傷、大手術5腫瘤病人放化療29二、禁忌證1嚴重水電解質、酸堿平衡失調。2出凝血功能紊亂。3休克。30三、腸外營養的應用1腸外營養制劑（1）葡萄糖腸外營養主要能源物質（2）脂肪：安全、無毒，提供熱量大，10%為等滲液，可從周圍靜脈輸入。速度要慢 （3）氨基酸： 20種氨基酸31氨基酸谷氨酰胺（glutamine，Gln）：條件必需氨基酸，有特殊作用。是小腸黏膜、淋巴細胞、胰腺腺泡的主要能源物質參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成缺乏可使小腸、胰腺委縮，腸屏障功

9、能減退及細菌移位；骨骼肌蛋白質合成率下降；脂肪肝。 324）精氨酸 刺激胰島素和生長激素的釋放，促進蛋白質合成。是淋巴細胞、巨噬細胞及參與傷口愈合的細胞很好的能源。335）支鏈氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA ）亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。與芳香氨基酸競爭通過血腦屏障，糾正腦內氨基酸譜的失衡。應激狀態下，BCAA是肌肉的能源物質，補充BCAA有利于代謝。34（4）維生素和礦物質1）維生素：水溶性、脂溶性2）電解質：鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷3）微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘4）生長激素352腸外營養液的輸注途徑（1）周圍靜脈：2w，部分補充營養或中心靜脈置管和護

10、理有困難時用。（2）中心靜脈:長期，全量補充時。363輸注方式（1）全營養混合液（total nutrient admixture,TNA）（2）單瓶輸注37（1）全營養混合液（total nutrient admixture,TNA）即將每天所需的營養物質，在無菌環境中按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注。又稱全合一（all in one,AIO）營養液，強調同時提供完全的營養物質和有效利用。38優點：1）以較佳的熱氮比和多種營養素同時進入體內，增加節氮效果；2）簡化輸液過程，節省護理時間；3）降低代謝性并發癥的發生率；4）減少污染機會。394腸外營養的并發癥（1）技術性1）

11、氣胸2）血管損傷：血胸、縱隔血腫、皮下血腫3）胸導管或神經損傷4）空氣栓塞5）導管錯位、移位6）血栓性靜脈炎（2）感染性1）穿刺部位感染2）導管性膿毒癥3）腸源性感染（3）代謝性1）非酮性高滲高血糖昏迷2）低血糖休克3）高脂血癥或脂肪超載綜合癥4）膽管系統損傷40四、護理41（一）護理診斷：1潛在并發癥：氣胸、空氣栓塞、導管移位等。2舒適的改變3有體液失失衡的危險42（二）護理措施431觀察和預防并發癥（1）靜脈穿刺置管時的并發癥：1）氣胸：應立即通知醫師處理2）血管損傷：應即退針壓迫止血。3）胸導管損傷：多數病人可自愈，少數需作引流或手術處理。4）空氣栓塞：左側臥位。44（2）靜脈置管后輸液

12、期間的并發癥： 1）導管移位：立即停止輸液、拔管和作局部處理。452）感染：加強觀察和預防導管護理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強局部護理。營養液的配置和管理：應在層流環境、按無菌操作技術配置；保證配置的營養液在24小時內輸完；盡早經口飲食或腸內營養：當病人胃腸功能恢復或允許進食的情況下，鼓勵經口進食。463）代謝紊亂糖代謝紊亂：應加強臨床觀察和輸液護理，葡萄糖的輸入速度應小于5mg/(min)，當發現病人出現糖代謝紊亂征象時，先抽血送檢血糖值再根據結果予以相應處理。脂肪代謝紊亂：對長期應用脂肪乳劑的病人，應定期作脂肪廓清試驗以了解病人對脂肪的代謝、利用能力。通常20%的脂肪乳劑250ml約需輸注45小時。474）血栓性淺靜脈炎：多發生于經外周靜脈輸注營養液時。發現后局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。482促進病人舒適感（1）體位（2）控制輸液速度（3）高熱病人