1、血血 液液 透透 析析宜昌市第二人民醫(yī)院宜昌市第二人民醫(yī)院血透室血透室一一 定義定義l血液透析是利用半透膜原理，讓患者血液與透血液透析是利用半透膜原理，讓患者血液與透析液同時(shí)流過透析膜兩側(cè)，借助膜兩側(cè)溶質(zhì)梯析液同時(shí)流過透析膜兩側(cè)，借助膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度及水壓梯度差，通過彌散、對流及吸附來清度及水壓梯度差，通過彌散、對流及吸附來清除毒素，通過超濾清除體內(nèi)潴留的過多水份，除毒素，通過超濾清除體內(nèi)潴留的過多水份，并能同時(shí)補(bǔ)充溶質(zhì)，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊并能同時(shí)補(bǔ)充溶質(zhì)，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。亂。l血透技術(shù)是腎臟替代的治療的三大支柱之一，血透技術(shù)是腎臟替代的治療的三大支柱之一，并在急性腎衰、急性中毒、

2、腎病綜合征等多種并在急性腎衰、急性中毒、腎病綜合征等多種疾病治療中起到重要作用。疾病治療中起到重要作用。 二二 血液透析的原理血液透析的原理 一 溶質(zhì)的清除溶質(zhì)的清除(一一)彌散：溶質(zhì)依靠濃度梯度差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)稱為彌散。彌彌散：溶質(zhì)依靠濃度梯度差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)稱為彌散。彌散是清除中小分子毒素的主要機(jī)制。彌散轉(zhuǎn)運(yùn)依從散是清除中小分子毒素的主要機(jī)制。彌散轉(zhuǎn)運(yùn)依從Fick定律：定律：J=-DA C XJ：溶質(zhì)的彌散量；溶質(zhì)的彌散量；D：彌散系數(shù)；彌散系數(shù)；A：膜的有效彌散面積；膜的有效彌散面積；C：溶質(zhì)濃度梯度差；溶質(zhì)濃度梯度差；X：溶質(zhì)有效彌散距離。其溶質(zhì)有效彌散距離。其中中A=nr2，n為膜孔數(shù)；為膜

3、孔數(shù)；r為膜孔半徑，為膜孔半徑，為圓圍率。為圓圍率。 二二 血液透析的原理血液透析的原理 一溶質(zhì)的清除溶質(zhì)的清除實(shí)際血透中影響彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的主要因素有：實(shí)際血透中影響彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的主要因素有： 溶質(zhì)的分子量。溶質(zhì)的分子量。 溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)濃度梯度 。 溶質(zhì)蛋白結(jié)合率溶質(zhì)蛋白結(jié)合率 。 膜的阻力膜的阻力 。 血液與透析流速血液與透析流速 。 其它：如溫度，血液濃度等等。其它：如溫度，血液濃度等等。 二二 血液透析的原理血液透析的原理一溶質(zhì)的清除一溶質(zhì)的清除( (二二) )對流：對流是指溶質(zhì)隨溶液移動(dòng)而產(chǎn)生的轉(zhuǎn)運(yùn)，不受對流：對流是指溶質(zhì)隨溶液移動(dòng)而產(chǎn)生的轉(zhuǎn)運(yùn)，不受分子量與濃度差的影響，其動(dòng)力為膜兩側(cè)的水

4、壓差。分子量與濃度差的影響，其動(dòng)力為膜兩側(cè)的水壓差。 血透中影響對流轉(zhuǎn)運(yùn)的主要是溶液的超濾量和膜的篩血透中影響對流轉(zhuǎn)運(yùn)的主要是溶液的超濾量和膜的篩選系數(shù)選系數(shù)( (S)S)，其中：其中：S=S= Ca Ca CbCb Ca Ca為超濾液中的溶質(zhì)濃度，為超濾液中的溶質(zhì)濃度，CbCb為血中的溶質(zhì)濃度為血中的溶質(zhì)濃度。 二二 血液透析的原理血液透析的原理一溶質(zhì)的清除一溶質(zhì)的清除( (三三) )吸附：吸附是指膜依靠范德華力、親水及疏水性、膜吸附：吸附是指膜依靠范德華力、親水及疏水性、膜孔亞結(jié)構(gòu)等將溶質(zhì)固定于膜上。吸附并不屬于一種轉(zhuǎn)運(yùn)孔亞結(jié)構(gòu)等將溶質(zhì)固定于膜上。吸附并不屬于一種轉(zhuǎn)運(yùn)模式，它與膜的特性密切

5、相關(guān)，不同透析膜，吸附能力模式，它與膜的特性密切相關(guān)，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除對于某些大分生物質(zhì)有一定作用。相差很大。吸附清除對于某些大分生物質(zhì)有一定作用。 二二 血液透析的原理血液透析的原理二、水的清除 膜兩側(cè)濃度梯度差可使水由低濃度側(cè)向高濃度側(cè)移動(dòng)，膜兩側(cè)濃度梯度差可使水由低濃度側(cè)向高濃度側(cè)移動(dòng)，這稱為滲透。向膜的一側(cè)施加壓力，則水會(huì)從壓力高側(cè)這稱為滲透。向膜的一側(cè)施加壓力，則水會(huì)從壓力高側(cè)向壓力低側(cè)移動(dòng)，這稱為超濾。向壓力低側(cè)移動(dòng)，這稱為超濾。 血透清除水的過程中，兩種方式均存在，但因透析機(jī)血透清除水的過程中，兩種方式均存在，但因透析機(jī)產(chǎn)生的跨膜壓力差產(chǎn)生的跨膜壓力差(跨膜

6、壓跨膜壓)遠(yuǎn)大于滲透壓，以至于后者遠(yuǎn)大于滲透壓，以至于后者可忽略不計(jì)，故認(rèn)為血透清除的機(jī)制為超濾。可忽略不計(jì)，故認(rèn)為血透清除的機(jī)制為超濾。 三三 血液透析裝置血液透析裝置血液透析裝置主要包括：血液透析裝置主要包括：l水處理系統(tǒng)，水處理系統(tǒng)，l透析液，透析液，l透析機(jī)，透析機(jī)，l透析器。透析器。 三三 血液透析裝置血液透析裝置一、水處理系統(tǒng)砂濾罐：清除水中可見雜質(zhì)的懸浮膠體。砂濾罐：清除水中可見雜質(zhì)的懸浮膠體。陽離子交換樹脂：清除水中鈣、鎂、鐵離子。陽離子交換樹脂：清除水中鈣、鎂、鐵離子。活性炭：吸附游離氯、氯胺及部分分子量小于活性炭：吸附游離氯、氯胺及部分分子量小于200300d的的非離子有機(jī)

7、溶質(zhì)。非離子有機(jī)溶質(zhì)。紗芯：清除較大的細(xì)菌顆粒及上游活性炭脫落的細(xì)顆粒。紗芯：清除較大的細(xì)菌顆粒及上游活性炭脫落的細(xì)顆粒。反滲機(jī)：水處理系統(tǒng)的最后屏障，通過反滲膜濾過化學(xué)物反滲機(jī)：水處理系統(tǒng)的最后屏障，通過反滲膜濾過化學(xué)物質(zhì)，微生物及膠體物質(zhì)，能清除質(zhì)，微生物及膠體物質(zhì)，能清除98%以上無機(jī)溶質(zhì)，以上無機(jī)溶質(zhì)，99%分子量大于分子量大于300d的有機(jī)物質(zhì)和細(xì)菌。經(jīng)反滲機(jī)處理的有機(jī)物質(zhì)和細(xì)菌。經(jīng)反滲機(jī)處理后的透析用水也稱反滲水。后的透析用水也稱反滲水。 其它附屬裝置：如加壓泵、貯水罐、紫外線消毒裝置等。其它附屬裝置：如加壓泵、貯水罐、紫外線消毒裝置等。 三三 血液透析裝置血液透析裝置二、透析液二

8、、透析液 透析液是血液透析的關(guān)鍵部分之一，負(fù)責(zé)清除血中毒透析液是血液透析的關(guān)鍵部分之一，負(fù)責(zé)清除血中毒素，并糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。透析液基本成分與素，并糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。透析液基本成分與人體內(nèi)間液相似，主要含鈉、鉀、鈣人體內(nèi)間液相似，主要含鈉、鉀、鈣、鎂四種陽離子，鎂四種陽離子，氯和堿基兩種陰離子，可含或不含葡萄糖。氯和堿基兩種陰離子，可含或不含葡萄糖。 目前廣泛使用的為碳酸氫鹽透析液，其配制與使用較目前廣泛使用的為碳酸氫鹽透析液，其配制與使用較為復(fù)雜。為避免鈣鎂離子與碳酸氫根結(jié)合沉淀，其濃縮為復(fù)雜。為避免鈣鎂離子與碳酸氫根結(jié)合沉淀，其濃縮液必須分開配制。液必須分開配制。A液含液含

9、Na+、K+、Ca2+、Mg2+、CL及醋酸，含或不含葡萄糖。及醋酸，含或不含葡萄糖。B液為碳酸氫鈉溶液。使用液為碳酸氫鈉溶液。使用時(shí)透析機(jī)按先時(shí)透析機(jī)按先A液后液后B液的順序?qū)煞N濃縮液與反滲水液的順序?qū)煞N濃縮液與反滲水混合稀釋而成為可使用的透析液。其中混合稀釋而成為可使用的透析液。其中B液須使用前臨液須使用前臨時(shí)配制，以防碳酸氫鹽釋放時(shí)配制，以防碳酸氫鹽釋放CO2氣體造成濃度下降。氣體造成濃度下降。 三三 血液透析裝置血液透析裝置三、透析機(jī)三、透析機(jī)血液透析機(jī)主要包括三大功能部分：血液透析機(jī)主要包括三大功能部分：透析液供給系統(tǒng)，透析液供給系統(tǒng)，血循環(huán)控制系統(tǒng)，血循環(huán)控制系統(tǒng)，控制脫水的超

10、濾系統(tǒng)控制脫水的超濾系統(tǒng)。 三三 血液透析裝置血液透析裝置三三 血液透析裝置血液透析裝置三、透析機(jī)：透析液供給系統(tǒng)三、透析機(jī)：透析液供給系統(tǒng) 透析液供給系統(tǒng)可細(xì)分為三個(gè)系統(tǒng)：反滲水預(yù)處理系透析液供給系統(tǒng)可細(xì)分為三個(gè)系統(tǒng)：反滲水預(yù)處理系統(tǒng)，透析液配制系統(tǒng)及透析液監(jiān)測系統(tǒng)。統(tǒng)，透析液配制系統(tǒng)及透析液監(jiān)測系統(tǒng)。 反滲水經(jīng)過濾、加溫反滲水經(jīng)過濾、加溫、除氣后完成預(yù)處理，進(jìn)入混合除氣后完成預(yù)處理，進(jìn)入混合室與由濃縮泵抽入的濃縮液按比例稀釋混合為所需濃度室與由濃縮泵抽入的濃縮液按比例稀釋混合為所需濃度的透析液，其濃度由濃縮泵轉(zhuǎn)速控制，可由手工或程序的透析液，其濃度由濃縮泵轉(zhuǎn)速控制，可由手工或程序調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)

11、。 配好的透析液進(jìn)入透析器以完成透析。配好的透析液進(jìn)入透析器以完成透析。 透析液主要監(jiān)測指標(biāo)為電導(dǎo)度透析液主要監(jiān)測指標(biāo)為電導(dǎo)度(主要反映鈉離子濃度主要反映鈉離子濃度)，溫度及有無漏血。監(jiān)測指標(biāo)異常時(shí)會(huì)啟動(dòng)旁路閥，使透溫度及有無漏血。監(jiān)測指標(biāo)異常時(shí)會(huì)啟動(dòng)旁路閥，使透析液由旁路口排出而不再流向透析器，以保證患者安全。析液由旁路口排出而不再流向透析器，以保證患者安全。 三三 血液透析裝置血液透析裝置三、透析機(jī)：血液循環(huán)控制系統(tǒng)三、透析機(jī)：血液循環(huán)控制系統(tǒng) 血液循環(huán)控制系統(tǒng)也可分為三個(gè)部分：動(dòng)脈血路、透血液循環(huán)控制系統(tǒng)也可分為三個(gè)部分：動(dòng)脈血路、透析器和靜脈血路。析器和靜脈血路。 動(dòng)脈血路上有血泵、肝

12、素泵、動(dòng)脈壺和動(dòng)脈壓探測器，動(dòng)脈血路上有血泵、肝素泵、動(dòng)脈壺和動(dòng)脈壓探測器，靜脈血路上有靜脈壺，靜脈壓探測器，空氣探測器和靜靜脈血路上有靜脈壺，靜脈壓探測器，空氣探測器和靜脈夾。脈夾。 一旦血路壓力異常或空氣報(bào)警，靜脈夾會(huì)夾閉靜脈通一旦血路壓力異常或空氣報(bào)警，靜脈夾會(huì)夾閉靜脈通路，同時(shí)血泵停轉(zhuǎn)，確保患者安全路，同時(shí)血泵停轉(zhuǎn)，確保患者安全. 三三 血液透析裝置血液透析裝置三、透析機(jī)：超濾系統(tǒng)三、透析機(jī)：超濾系統(tǒng) 超濾系統(tǒng)決定脫水量是否準(zhǔn)確，是評(píng)定透析機(jī)性能的超濾系統(tǒng)決定脫水量是否準(zhǔn)確，是評(píng)定透析機(jī)性能的重要指標(biāo)。重要指標(biāo)。 超濾是通過調(diào)節(jié)跨膜壓來實(shí)現(xiàn)。跨膜壓的調(diào)節(jié)有兩種超濾是通過調(diào)節(jié)跨膜壓來實(shí)現(xiàn)

13、。跨膜壓的調(diào)節(jié)有兩種方式，一種由負(fù)壓泵在透析液側(cè)產(chǎn)生負(fù)壓來直接調(diào)節(jié)跨方式，一種由負(fù)壓泵在透析液側(cè)產(chǎn)生負(fù)壓來直接調(diào)節(jié)跨膜壓，另一種通過超濾泵由水路中抽取所需超濾量，則膜壓，另一種通過超濾泵由水路中抽取所需超濾量，則跨膜壓隨被抽取的水量發(fā)生變化。前者稱定壓超濾，后跨膜壓隨被抽取的水量發(fā)生變化。前者稱定壓超濾，后者稱定容超濾。者稱定容超濾。 三三 血液透析裝置血液透析裝置四、透析器 透析器是血透的心臟部件，它的性能決定透透析器是血透的心臟部件，它的性能決定透析效果。析效果。 透析器由透析膜及其支撐結(jié)構(gòu)組成，血液與透析器由透析膜及其支撐結(jié)構(gòu)組成，血液與透析液在透析膜兩側(cè)反向流動(dòng)，借由膜孔完成透析液在透

14、析膜兩側(cè)反向流動(dòng)，借由膜孔完成溶質(zhì)和水的交換。溶質(zhì)和水的交換。三三 血液透析裝置血液透析裝置四、透析器 透析器按構(gòu)形分為管型，平板型和空心纖維透析器按構(gòu)形分為管型，平板型和空心纖維型。型。 目前普遍使用的是空心纖維型，其由數(shù)以千目前普遍使用的是空心纖維型，其由數(shù)以千計(jì)的空心纖維捆成一束，固定于透析器兩端堅(jiān)計(jì)的空心纖維捆成一束，固定于透析器兩端堅(jiān)硬的聚氨酯中。血液由空心纖維內(nèi)經(jīng)過，透析硬的聚氨酯中。血液由空心纖維內(nèi)經(jīng)過，透析液以相反方向在纖維外流動(dòng)。液以相反方向在纖維外流動(dòng)。 三三 血液透析裝置血液透析裝置.三三 血液透析裝置血液透析裝置四、透析器 透析器按膜材料分為兩大類：纖維素膜及合透析器按

15、膜材料分為兩大類：纖維素膜及合成膜透析器。纖維素膜的基礎(chǔ)是纖維二碳糖，成膜透析器。纖維素膜的基礎(chǔ)是纖維二碳糖，其結(jié)構(gòu)表面存在羥基，可激活血中補(bǔ)體系統(tǒng)，其結(jié)構(gòu)表面存在羥基，可激活血中補(bǔ)體系統(tǒng)，生物相容性差。以不同基團(tuán)取代羥基以改善生生物相容性差。以不同基團(tuán)取代羥基以改善生物相容性，便形成了不同的替代纖維膜，如血物相容性，便形成了不同的替代纖維膜，如血仿膜、銅仿膜、醋酸纖維膜等。合成膜是以高仿膜、銅仿膜、醋酸纖維膜等。合成膜是以高分子人工聚合成的纖維膜，表面無羥基，生物分子人工聚合成的纖維膜，表面無羥基，生物相容性好，如聚砜膜相容性好，如聚砜膜(PS)，聚丙烯睛膜聚丙烯睛膜(PAN)等。等。三三

16、血液透析裝置血液透析裝置四、透析器 透析器按超濾系數(shù)透析器按超濾系數(shù)(Kuf)分為低通量透析器分為低通量透析器( K u f 15ml/ mmHgh)，其對水及中大分子的通其對水及中大分子的通透性有明顯差異。透性有明顯差異。 一般認(rèn)為纖維素膜透析器屬低通量而合成膜一般認(rèn)為纖維素膜透析器屬低通量而合成膜屬高通量，但也有高通量纖維素膜與低通量的屬高通量，但也有高通量纖維素膜與低通量的合成膜透析器。合成膜透析器。三三 血液透析裝置血液透析裝置四、透析器 由于透析器的種類繁多，如何選擇合適的透析器成為一由于透析器的種類繁多，如何選擇合適的透析器成為一個(gè)問題。其主要考慮因素如下：個(gè)問題。其主要考慮因素如

17、下：1. 清除率：清除率是透析器最重要的指標(biāo)，清除率越高則清除率：清除率是透析器最重要的指標(biāo)，清除率越高則透析效果越好。透析效果越好。2. 超濾系數(shù)：脫水量較大的患者應(yīng)選用超濾系數(shù)：脫水量較大的患者應(yīng)選用Kuf值較高的透析值較高的透析器。器。3. 價(jià)格：實(shí)際使用中的重要因素。價(jià)格：實(shí)際使用中的重要因素。4. 血室容積：兒童、心血管不穩(wěn)定及血壓偏低的患者應(yīng)選血室容積：兒童、心血管不穩(wěn)定及血壓偏低的患者應(yīng)選擇血室容積較小的透析器。擇血室容積較小的透析器。三三 血液透析裝置血液透析裝置四、透析器5. 消毒：大部分透析器使用環(huán)氧乙烷消毒，而環(huán)氧乙烷可消毒：大部分透析器使用環(huán)氧乙烷消毒，而環(huán)氧乙烷可造成

18、首次使用綜合征及過敏反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)選用造成首次使用綜合征及過敏反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)選用r射線消毒射線消毒或高壓蒸氣消毒的透析器。或高壓蒸氣消毒的透析器。6. 抗凝：合成膜較纖維素膜凝血傾向低，較少產(chǎn)生透析器抗凝：合成膜較纖維素膜凝血傾向低，較少產(chǎn)生透析器內(nèi)凝血。內(nèi)凝血。7. 生物相容性：有關(guān)生物相容性在慢性透析患者中的臨床生物相容性：有關(guān)生物相容性在慢性透析患者中的臨床意義意見尚未統(tǒng)一，故除非有嚴(yán)重反應(yīng)或反復(fù)凝血，否意義意見尚未統(tǒng)一，故除非有嚴(yán)重反應(yīng)或反復(fù)凝血，否則不作為透析器選擇標(biāo)準(zhǔn)。則不作為透析器選擇標(biāo)準(zhǔn)。 四四 血管通路血管通路 建立合適的血管通路是進(jìn)行血透的前提建立合適的血管通路是進(jìn)行血透的前提

19、條件，理想的血管通路應(yīng)符合以下條件：條件，理想的血管通路應(yīng)符合以下條件：血流量達(dá)到血流量達(dá)到100300ml/min； 可反復(fù)使用，操作簡便且對患者日常生可反復(fù)使用，操作簡便且對患者日常生活影響較小；活影響較小； 安全，不易發(fā)生出血安全，不易發(fā)生出血、血栓、感染等，血栓、感染等，心血管穩(wěn)定性好。心血管穩(wěn)定性好。 四四 血管通路血管通路一、臨時(shí)血管通路一、臨時(shí)血管通路 (一一)外瘺外瘺 (二二)直接穿刺動(dòng)靜脈直接穿刺動(dòng)靜脈 (三三)靜脈留置導(dǎo)管靜脈留置導(dǎo)管 四四 血管通路血管通路.四四 血管通路血管通路二、永久性血管通路二、永久性血管通路(一一)動(dòng)動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺：最安全，應(yīng)用時(shí)間最長，范圍最廣的血

20、靜脈內(nèi)瘺：最安全，應(yīng)用時(shí)間最長，范圍最廣的血管通路。管通路。 (二二)血管移植血管移植 。 永久性血管通路常見并發(fā)癥有：血栓形成永久性血管通路常見并發(fā)癥有：血栓形成、感染感染、增加增加心臟負(fù)擔(dān)引起心衰心臟負(fù)擔(dān)引起心衰、遠(yuǎn)端缺血遠(yuǎn)端缺血、假性動(dòng)脈瘤等，其中血假性動(dòng)脈瘤等，其中血栓是造成血管通路失敗的主要原因。手術(shù)后早期血栓應(yīng)栓是造成血管通路失敗的主要原因。手術(shù)后早期血栓應(yīng)盡快再次手術(shù)清除血栓，并消除誘因。長期使用中形成盡快再次手術(shù)清除血栓，并消除誘因。長期使用中形成的血栓多有血管狹窄的血栓多有血管狹窄、低血壓低血壓、高凝血態(tài)等因素存在，高凝血態(tài)等因素存在，處理較困難，常導(dǎo)致瘺廢用處理較困難，常導(dǎo)

21、致瘺廢用 。 五五 抗凝抗凝 血透過程中性須使用抗凝劑以防血液在血透過程中性須使用抗凝劑以防血液在管路及透析器內(nèi)凝固，肝素是目前最常用管路及透析器內(nèi)凝固，肝素是目前最常用的抗凝劑。的抗凝劑。 五五 抗凝抗凝一、肝素抗凝原理一、肝素抗凝原理 肝素為一族天然酸性蛋白多糖，分子量肝素為一族天然酸性蛋白多糖，分子量300056000d，平均為平均為16000d。 它可與抗凝血酶它可與抗凝血酶III(AT-III)結(jié)合，使之構(gòu)型改變，結(jié)合，使之構(gòu)型改變，活性增強(qiáng)，從而滅活凝血酶，因子活性增強(qiáng)，從而滅活凝血酶，因子Xa、IXa、XIIa及緩激肽釋放酶活性的及緩激肽釋放酶活性的70%。 五五 抗凝抗凝二、肝

22、素代謝二、肝素代謝 靜推肝素靜推肝素3分鐘后，其均勻分布于血漿，起到分鐘后，其均勻分布于血漿，起到抗凝作用。抗凝作用。 肝素主要由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，半衰期肝素主要由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，半衰期378分鐘，但個(gè)體差異較大，分鐘，但個(gè)體差異較大，34小時(shí)后凝血可恢復(fù)小時(shí)后凝血可恢復(fù)正常。肝素的清除速度還與所給劑量有關(guān)，劑正常。肝素的清除速度還與所給劑量有關(guān)，劑量越大，清除越慢。量越大，清除越慢。 五五 抗凝抗凝三、肝素抗凝方法三、肝素抗凝方法 血透時(shí)抗凝目標(biāo)值為：全血部分凝血活酶時(shí)間血透時(shí)抗凝目標(biāo)值為：全血部分凝血活酶時(shí)間(WBPTT)或活化凝血時(shí)間或活化凝血時(shí)間(ACT)在基礎(chǔ)值增加在基礎(chǔ)值增加80

23、%水平，透析結(jié)束時(shí)水平，透析結(jié)束時(shí)WBPTT或或ACT在基礎(chǔ)值在基礎(chǔ)值上增加上增加40%水平，但在應(yīng)注意基礎(chǔ)值原本已延水平，但在應(yīng)注意基礎(chǔ)值原本已延長的患者必須酌情調(diào)整目標(biāo)值。長的患者必須酌情調(diào)整目標(biāo)值。五五 抗凝抗凝三、肝素抗凝方法三、肝素抗凝方法常用的肝素抗凝法如下：常用的肝素抗凝法如下：(一一)常規(guī)肝素持續(xù)輸入法；常規(guī)肝素持續(xù)輸入法；(二二)常規(guī)肝素間歇注入法；常規(guī)肝素間歇注入法；(三三)邊緣化肝素法；邊緣化肝素法；(四四)局部肝素化。局部肝素化。 五五 抗凝抗凝四、其它抗凝方法四、其它抗凝方法 (一一)低分子肝素法低分子肝素法 (二二)枸椽酸鹽局部抗凝枸椽酸鹽局部抗凝 (三三)無肝素透

24、析無肝素透析 五五 抗凝抗凝 需要明確的是，目前尚無理想的抗凝劑需要明確的是，目前尚無理想的抗凝劑問世，常用的肝素抗凝法有許多缺陷，沒問世，常用的肝素抗凝法有許多缺陷，沒有一種抗凝方法適合所有患者，必須依據(jù)有一種抗凝方法適合所有患者，必須依據(jù)患者具體情況選擇抗凝方式。患者具體情況選擇抗凝方式。 六六 急性腎衰的血透治療急性腎衰的血透治療 急性腎衰急性腎衰(ARF)進(jìn)行血透的主要目的是：進(jìn)行血透的主要目的是：1.清除體內(nèi)多余水份及毒素；清除體內(nèi)多余水份及毒素；2.糾正電解質(zhì)，酸堿失衡；糾正電解質(zhì)，酸堿失衡；3.為用藥及營養(yǎng)創(chuàng)造條件；為用藥及營養(yǎng)創(chuàng)造條件；4.避免多器官功能衰竭出現(xiàn)。避免多器官功能

25、衰竭出現(xiàn)。 六六 急性腎衰的血透治療急性腎衰的血透治療一、急性腎衰的透析指征一、急性腎衰的透析指征 少尿，無尿超過少尿，無尿超過2448小時(shí)，無論有無明顯尿毒癥癥小時(shí)，無論有無明顯尿毒癥癥狀，只要具備下列條件之一即可進(jìn)行血透治療：血尿狀，只要具備下列條件之一即可進(jìn)行血透治療：血尿素氮素氮28.56mmol/L或每天上升或每天上升9mmol/L；血肌酐血肌酐530.4mol/L；血鉀血鉀6mmol/L；HCO310mmol/L；尿毒癥癥狀；有液體潴留或充血性心尿毒癥癥狀；有液體潴留或充血性心衰表現(xiàn)。衰表現(xiàn)。 在下列情況下應(yīng)行緊急血透：在下列情況下應(yīng)行緊急血透：K+7mmol/L；CO2CP15m

26、mol/L；血血PH7.25；血尿素氮血尿素氮54mmol/L；血肌酐血肌酐884mol/L；急性肺水腫。急性肺水腫。 六六 急性腎衰的血透治療急性腎衰的血透治療二、急性腎衰血透治療注意事項(xiàng)二、急性腎衰血透治療注意事項(xiàng) (一一)透析時(shí)間及頻率：一般主張透析時(shí)間及頻率：一般主張ARF患者行適時(shí)，低患者行適時(shí)，低-中效，中效，高頻率的血透治療，以避免內(nèi)環(huán)境劇烈變化，保證心血高頻率的血透治療，以避免內(nèi)環(huán)境劇烈變化，保證心血管穩(wěn)定性，防止透析并發(fā)癥，并保護(hù)患者生理機(jī)能。但管穩(wěn)定性，防止透析并發(fā)癥，并保護(hù)患者生理機(jī)能。但對于高分解代謝型的患者則要高效充分透析，否則難以對于高分解代謝型的患者則要高效充分透

27、析，否則難以控制尿毒癥發(fā)展。控制尿毒癥發(fā)展。(二二)血流量：對心血管不穩(wěn)定或有低血容量的患者，血流血流量：對心血管不穩(wěn)定或有低血容量的患者，血流量應(yīng)控制在量應(yīng)控制在100200ml/min，尤其在透析的前尤其在透析的前30分鐘應(yīng)分鐘應(yīng)透當(dāng)控制，其后逐漸增加。透當(dāng)控制，其后逐漸增加。六六 急性腎衰的血透治療急性腎衰的血透治療二、急性腎衰血透治療注意事項(xiàng)二、急性腎衰血透治療注意事項(xiàng)(三三)透析液，應(yīng)選用碳酸氫鹽透析液，并調(diào)節(jié)鈉濃度，利透析液，應(yīng)選用碳酸氫鹽透析液，并調(diào)節(jié)鈉濃度，利用高鈉或序貫鈉透析減少低血壓及失衡綜合征第并發(fā)癥用高鈉或序貫鈉透析減少低血壓及失衡綜合征第并發(fā)癥發(fā)生。發(fā)生。(四四)抗凝

28、：抗凝：ARF患者血液粘滯度一般較高，易發(fā)生凝血，患者血液粘滯度一般較高，易發(fā)生凝血，應(yīng)適當(dāng)加大肝素用量。對于有活動(dòng)性出血或有較重出血應(yīng)適當(dāng)加大肝素用量。對于有活動(dòng)性出血或有較重出血傾向的患者應(yīng)使用低分子肝素或無肝素透析。傾向的患者應(yīng)使用低分子肝素或無肝素透析。(五五)透析器：應(yīng)選擇生物相容性好的透析器，對于老年人，透析器：應(yīng)選擇生物相容性好的透析器，對于老年人，心血管功能不穩(wěn)定，有肺部并發(fā)癥的患者尤其如此。心血管功能不穩(wěn)定，有肺部并發(fā)癥的患者尤其如此。六六 急性腎衰的血透治療急性腎衰的血透治療二、急性腎衰血透治療注意事項(xiàng)(六六)超濾：過多過快的超濾易引發(fā)低血壓，延長少尿期，超濾：過多過快的超

29、濾易引發(fā)低血壓，延長少尿期，減緩患者康復(fù)，必要時(shí)可用單純超濾或序貫透析等方法減緩患者康復(fù)，必要時(shí)可用單純超濾或序貫透析等方法來減少低血壓的發(fā)生。來減少低血壓的發(fā)生。(七七)ARF患者血透中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，適當(dāng)供氧。遇有變化，患者血透中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，適當(dāng)供氧。遇有變化，及時(shí)處理，以策安全。及時(shí)處理，以策安全。七七 慢性腎功能衰竭的血透治療慢性腎功能衰竭的血透治療 一、一、CRF透析指征透析指征 關(guān)于關(guān)于CRF血透指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，依照我國經(jīng)濟(jì)條件，血透指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，依照我國經(jīng)濟(jì)條件，目前多主張肌酐清除率為目前多主張肌酐清除率為10ml/min左右時(shí)開始維持性血左右時(shí)開始維持性血透。其它參考指標(biāo)有：

30、血尿素氮透。其它參考指標(biāo)有：血尿素氮28.6mmol/L；血血肌酐肌酐707.2mol/L；有高鉀血癥；有代謝性酸中毒；有高鉀血癥；有代謝性酸中毒；有尿毒癥癥狀；有水鈉潴留；有有尿毒癥癥狀；有水鈉潴留；有CRF并發(fā)癥如貧并發(fā)癥如貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周圍神經(jīng)病變等。血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周圍神經(jīng)病變等。七七 慢性腎功能衰竭的血透治療慢性腎功能衰竭的血透治療二、透析前處理二、透析前處理 CRF患者的血透是終身替代療法，醫(yī)生應(yīng)幫助患者及其患者的血透是終身替代療法，醫(yī)生應(yīng)幫助患者及其家屬做好心理、身體、社會(huì)等各方面的準(zhǔn)備工作，包括：家屬做好心理、身體、社會(huì)等各方面的準(zhǔn)備工作，包

31、括：1. 了解患者病情，身體狀況及各系統(tǒng)機(jī)能，制定合理的血了解患者病情，身體狀況及各系統(tǒng)機(jī)能，制定合理的血透計(jì)劃。透計(jì)劃。2. 治療治療CRF并發(fā)癥如高血壓、心衰、感染等，改善患者一并發(fā)癥如高血壓、心衰、感染等，改善患者一般情況，并建立血管通路。般情況，并建立血管通路。3. 向患者及家屬進(jìn)行宣教，使其對向患者及家屬進(jìn)行宣教，使其對CRF及血透有充分了解，及血透有充分了解，在思想及經(jīng)濟(jì)上作好充分準(zhǔn)備并積極配合醫(yī)務(wù)人員治療。在思想及經(jīng)濟(jì)上作好充分準(zhǔn)備并積極配合醫(yī)務(wù)人員治療。七七 慢性腎功能衰竭的血透治療慢性腎功能衰竭的血透治療三、血液透析充分性 血透的充分與否關(guān)系到血透患者的生活質(zhì)量與存活時(shí)間，血

32、透的充分與否關(guān)系到血透患者的生活質(zhì)量與存活時(shí)間，是制定血透方案的主要依據(jù)。臨床上所謂透析充分是指：是制定血透方案的主要依據(jù)。臨床上所謂透析充分是指：在攝入一定量蛋白質(zhì)的情況下，使血中毒素清除適量，在攝入一定量蛋白質(zhì)的情況下，使血中毒素清除適量，并在透析間期保持低水平。并在透析間期保持低水平。 血透的充分性評(píng)估包括三個(gè)方面：小分子溶質(zhì)，中大血透的充分性評(píng)估包括三個(gè)方面：小分子溶質(zhì)，中大分子溶質(zhì)和水的清除。分子溶質(zhì)和水的清除。 七七 慢性腎功能衰竭的血透治療慢性腎功能衰竭的血透治療(一一)小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)小分子溶質(zhì)清除指標(biāo) 一般以血尿素氮作為小分子物質(zhì)代表，以尿素氮代謝一般以血尿素氮作為小分子物

33、質(zhì)代表，以尿素氮代謝與清除為基礎(chǔ)的透析充分性指標(biāo)很多，常見的有：與清除為基礎(chǔ)的透析充分性指標(biāo)很多，常見的有： 1 尿素清除指數(shù)尿素清除指數(shù)(kt/V)：反映體內(nèi)尿素單次清除情況反映體內(nèi)尿素單次清除情況 2 蛋白解解代謝率蛋白解解代謝率(PCR) ：反映患者蛋白攝入及代謝情反映患者蛋白攝入及代謝情況況 3 尿素的時(shí)間平均濃度尿素的時(shí)間平均濃度(TACurea)：給出患者維持血透時(shí)給出患者維持血透時(shí)的血尿素氮平均值。的血尿素氮平均值。 一般認(rèn)為一般認(rèn)為kt/V1.0，PCR1.1g/kgd，TACurea50mg/dl時(shí)透析較為充分。時(shí)透析較為充分。七七 慢性腎功能衰竭的血透治療慢性腎功能衰竭的血

34、透治療(二二)中大分子溶質(zhì)清除指標(biāo)中大分子溶質(zhì)清除指標(biāo) 目前多以目前多以2-MG作為中大分子物質(zhì)代表。作為中大分子物質(zhì)代表。2-MG是一種分子量約是一種分子量約11800d的低分子蛋白，在長程的低分子蛋白，在長程透析患者并發(fā)癥中起到重要作用，其清除率也透析患者并發(fā)癥中起到重要作用，其清除率也成為了中、大分子物質(zhì)清除的指標(biāo)。成為了中、大分子物質(zhì)清除的指標(biāo)。七七 慢性腎功能衰竭的血透治療慢性腎功能衰竭的血透治療(三三)水分的清除評(píng)估水分的清除評(píng)估 水分清除的評(píng)估主要是干體重的評(píng)估。干體重是指患者在體液水分清除的評(píng)估主要是干體重的評(píng)估。干體重是指患者在體液正常正常、穩(wěn)定狀態(tài)下的體重，即在透后既無水潴

35、留，又無脫水現(xiàn)象。穩(wěn)定狀態(tài)下的體重，即在透后既無水潴留，又無脫水現(xiàn)象。臨床評(píng)估包括：臨床評(píng)估包括： 無浮腫；無浮腫； 胸片無心影增大，無肺水腫及胸腔積液征象；胸片無心影增大，無肺水腫及胸腔積液征象； 血壓正常血壓正常(腎素依賴性高血壓患者除外腎素依賴性高血壓患者除外)； 患者感到舒適。患者感到舒適。 干體重并非固定不變，必須依據(jù)患者營養(yǎng)狀況變化，衣物增減，干體重并非固定不變，必須依據(jù)患者營養(yǎng)狀況變化，衣物增減，近期血透情況等定時(shí)重新評(píng)估，以避免透后水潴留或低血壓。近期血透情況等定時(shí)重新評(píng)估，以避免透后水潴留或低血壓。 八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥 一、即刻并發(fā)癥 每次血透過程中或血透結(jié)束后幾

36、小時(shí)內(nèi)發(fā)生每次血透過程中或血透結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生的與透析本身有關(guān)的并發(fā)癥。的與透析本身有關(guān)的并發(fā)癥。 八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥一、即刻并發(fā)癥(一一)失衡綜合征：失衡綜合征： 常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患者，尤其多見于初次透析及透析誘導(dǎo)期。其原因主要是者，尤其多見于初次透析及透析誘導(dǎo)期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織之間分布不透后以尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織之間分布不均勻，加上均勻，加上PH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐中

37、及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高血壓升高、睡睡眠障礙，重癥者可有精神異常眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)作癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至昏迷甚至死亡。死亡。八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥一、即刻并發(fā)癥(一一)失衡綜合征：失衡綜合征： 治療措施包括：靜脈推注高滲葡萄糖或高滲鹽水；治療措施包括：靜脈推注高滲葡萄糖或高滲鹽水；20%甘露醇脫水減輕腦水腫；抽搐時(shí)予安定甘露醇脫水減輕腦水腫；抽搐時(shí)予安定1020mg靜推；其它對癥處理。靜推；其它對癥處理。 預(yù)防措施：首次血透控制在預(yù)防措施：首次血透控制在3小時(shí)內(nèi)，血流量小時(shí)內(nèi)，血流量3.0mmol/L的透析液。發(fā)生心律失常時(shí)可的透析液。發(fā)生心律失常時(shí)

38、可使用抗心律失常藥物，但需根據(jù)藥物代謝情況調(diào)整劑量。使用抗心律失常藥物，但需根據(jù)藥物代謝情況調(diào)整劑量。 八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥一、即刻并發(fā)癥(五五)心包填塞：血透中及透后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的心包填塞多心包填塞：血透中及透后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎(chǔ)上由于應(yīng)用肝為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎(chǔ)上由于應(yīng)用肝素引起心包出血。臨床表現(xiàn)為：血壓進(jìn)行性下降，伴素引起心包出血。臨床表現(xiàn)為：血壓進(jìn)行性下降，伴休克征象；頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升休克征象；頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)；高；心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)；B超見心包大量積液等。超

39、見心包大量積液等。治療措施：透析中發(fā)生者應(yīng)立即停止透析，以魚精蛋白治療措施：透析中發(fā)生者應(yīng)立即停止透析，以魚精蛋白中和肝素，并嚴(yán)密觀察病情變化。填塞癥狀嚴(yán)重者可予中和肝素，并嚴(yán)密觀察病情變化。填塞癥狀嚴(yán)重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預(yù)防措施主心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預(yù)防措施主要是對疑有尿毒癥心包炎患者，尤其是心前區(qū)聞及心包要是對疑有尿毒癥心包炎患者，尤其是心前區(qū)聞及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或無肝素透析。摩擦音的患者，使用低分子肝素或無肝素透析。八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥一、即刻并發(fā)癥(六六)溶血：多由透析液失常及透析機(jī)故障引起，如果透析溶血：多由透析液

40、失常及透析機(jī)故障引起，如果透析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等，其液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等，其它還見于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時(shí)患者出它還見于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時(shí)患者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩燥，可伴嚴(yán)重現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩燥，可伴嚴(yán)重腰痛及腹部痙攣，嚴(yán)重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心腰痛及腹部痙攣，嚴(yán)重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時(shí)出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血?jiǎng)t僅表現(xiàn)為同時(shí)出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血?jiǎng)t僅

41、表現(xiàn)為貧血加重。貧血加重。 八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥一、即刻并發(fā)癥(七七)空氣栓塞：由于透析機(jī)有完善的監(jiān)控措施，空氣栓塞空氣栓塞：由于透析機(jī)有完善的監(jiān)控措施，空氣栓塞很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。 一次進(jìn)入一次進(jìn)入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，坐位以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，坐位時(shí)主要引起腦栓塞，臥位時(shí)主要引起肺動(dòng)脈高壓及急性時(shí)主要引起腦栓塞，臥位時(shí)主要引起肺動(dòng)脈高壓及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。拌音。 八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥一、即刻并發(fā)癥(八八)腦

42、出血：維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要腦出血：維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現(xiàn)與非透析患者腦出血類由高血壓及抗凝引起，臨床表現(xiàn)與非透析患者腦出血類似，治療亦相同。似，治療亦相同。 八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥一、即刻并發(fā)癥(九九)硬膜下血腫：常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度超硬膜下血腫：常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度超濾、高血壓等。臨床表現(xiàn)與失衡綜合征類似，但更為持濾、高血壓等。臨床表現(xiàn)與失衡綜合征類似，但更為持久。頭部久。頭部CT可明確診斷。治療上以內(nèi)科保守治療為主，可明確診斷。治療上以內(nèi)科保守治療為主，710天內(nèi)須繼續(xù)透析者應(yīng)行無肝素透析或改為腹

43、膜透析。天內(nèi)須繼續(xù)透析者應(yīng)行無肝素透析或改為腹膜透析。 八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥 血透技術(shù)使慢性腎衰患者生存期明顯延長，然血透技術(shù)使慢性腎衰患者生存期明顯延長，然而血透并非完全的腎臟替代治療，它不能完全而血透并非完全的腎臟替代治療，它不能完全清除體內(nèi)尿素癥毒素清除體內(nèi)尿素癥毒素、不能完全糾正尿毒癥引不能完全糾正尿毒癥引起的代謝紊亂起的代謝紊亂、也不能替代腎臟內(nèi)分泌功能。也不能替代腎臟內(nèi)分泌功能。隨著透析時(shí)間延長，毒素積累，代謝紊亂和內(nèi)隨著透析時(shí)間延長，毒素積累，代謝紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)所引起的問題逐漸加重，可引發(fā)一系分泌失調(diào)所引起的問題逐漸加重，可引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者

44、生活質(zhì)量與生存時(shí)間。列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生存時(shí)間。八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥1.高血壓：主要由于水鈉潴留、腎素血管緊張素系統(tǒng)活高血壓：主要由于水鈉潴留、腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增高、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性上升等原因引起。性增高、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性上升等原因引起。 治療首先應(yīng)限制水鈉攝入，注意保持干體重，治療首先應(yīng)限制水鈉攝入，注意保持干體重，75%患者可控制血壓。無效者可加用降壓藥物，患者可控制血壓。無效者可加用降壓藥物，ACEI類及類及鈣通道阻滯劑為首選鈣通道阻滯劑為首選 。3%5%患者為難治性高血壓，患者為難治性高血壓，改行腹透或血液濾過可能有效。改行腹透或血液濾過

45、可能有效。 八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥2. 左心功能不全：其病因除高血壓、水鈉潴留外，還與貧左心功能不全：其病因除高血壓、水鈉潴留外，還與貧血、酸中毒血、酸中毒、內(nèi)瘺、電解質(zhì)紊亂內(nèi)瘺、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等有關(guān)。充營養(yǎng)不良等有關(guān)。充分透析脫水，保持干體重是主要治療方法，其他還須糾分透析脫水，保持干體重是主要治療方法，其他還須糾正貧血，控制血壓及進(jìn)行營養(yǎng)治療。正貧血，控制血壓及進(jìn)行營養(yǎng)治療。 八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥3. 冠脈疾病：多由原有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上過度超濾冠脈疾病：多由原有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上過度超濾造成冠脈缺血引起。控制高血壓、高血脂，糾正

46、貧血，造成冠脈缺血引起。控制高血壓、高血脂，糾正貧血，保持透析間期體重避免過多脫水等可有效預(yù)防其發(fā)生。保持透析間期體重避免過多脫水等可有效預(yù)防其發(fā)生。治療與非透析患者相同。透析中發(fā)生心絞痛者，應(yīng)減慢治療與非透析患者相同。透析中發(fā)生心絞痛者，應(yīng)減慢血流量，停止超濾，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血血流量，停止超濾，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血壓者應(yīng)予擴(kuò)容。處理無效者應(yīng)予停止血透再行治療。反壓者應(yīng)予擴(kuò)容。處理無效者應(yīng)予停止血透再行治療。反復(fù)發(fā)作者可改行腹透或血液濾過。復(fù)發(fā)作者可改行腹透或血液濾過。 八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥4. 心包炎：透析開始后心包炎：透析開始后2周內(nèi)出現(xiàn)的心

47、包炎稱早期心包炎，周內(nèi)出現(xiàn)的心包炎稱早期心包炎，2周后出現(xiàn)的周后出現(xiàn)的 稱遲發(fā)性心包炎，發(fā)病機(jī)制均未明確。早稱遲發(fā)性心包炎，發(fā)病機(jī)制均未明確。早期心包炎多有胸悶胸痛癥狀及心包摩擦音，加強(qiáng)透析可期心包炎多有胸悶胸痛癥狀及心包摩擦音，加強(qiáng)透析可有效治療。遲發(fā)性心包炎多無癥狀，僅在透析中反復(fù)發(fā)有效治療。遲發(fā)性心包炎多無癥狀，僅在透析中反復(fù)發(fā)作低血壓，部分加強(qiáng)透析有效，部分需改行腹透。作低血壓，部分加強(qiáng)透析有效，部分需改行腹透。八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥5. 肺水腫：多由于水負(fù)荷過重引起，其它原因有充血性心肺水腫：多由于水負(fù)荷過重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血癥和肺毛細(xì)血管通透

48、性增加等。充分超濾衰，低蛋白血癥和肺毛細(xì)血管通透性增加等。充分超濾水分可迅速改善癥狀。嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，充分透析及水分可迅速改善癥狀。嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，充分透析及糾正低蛋白血癥可有效預(yù)防。糾正低蛋白血癥可有效預(yù)防。 八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥6. 胸腔積液：滲出性為主。多由心衰、水鈉潴留、腎綜、胸腔積液：滲出性為主。多由心衰、水鈉潴留、腎綜、感染等引起，部分為原因不明的特發(fā)性尿毒癥性胸腔積感染等引起，部分為原因不明的特發(fā)性尿毒癥性胸腔積液。治療應(yīng)加強(qiáng)透析和超濾，糾正低蛋白血癥，改善全液。治療應(yīng)加強(qiáng)透析和超濾，糾正低蛋白血癥，改善全身狀態(tài)，必要時(shí)行胸穿抽液治療。身狀態(tài)，必要時(shí)行

49、胸穿抽液治療。八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥7. 消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃潰瘍、胃排空延遲消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃潰瘍、胃排空延遲及消化道出血等。多由尿毒素潴尿損害自主神經(jīng)造成胃及消化道出血等。多由尿毒素潴尿損害自主神經(jīng)造成胃腸運(yùn)動(dòng)紊亂；胃泌素代謝異常導(dǎo)致胃酸分泌增多；貧血、腸運(yùn)動(dòng)紊亂；胃泌素代謝異常導(dǎo)致胃酸分泌增多；貧血、營養(yǎng)不良等減弱粘膜保護(hù)因素等原因引起。治療上加強(qiáng)營養(yǎng)不良等減弱粘膜保護(hù)因素等原因引起。治療上加強(qiáng)透析多有效，還可使用促進(jìn)胃腸活動(dòng)藥物、不含鋁鎂的透析多有效，還可使用促進(jìn)胃腸活動(dòng)藥物、不含鋁鎂的胃腸粘膜保護(hù)劑、抗酸劑等。有消化道出血時(shí)應(yīng)注意抗胃腸

50、粘膜保護(hù)劑、抗酸劑等。有消化道出血時(shí)應(yīng)注意抗凝方法的選擇。凝方法的選擇。八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥8. 腸缺血、腸梗死：高血壓、高血脂、心衰、糖尿病等血腸缺血、腸梗死：高血壓、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常見病和倍他樂克透患者常見病和倍他樂克、血管擴(kuò)張劑等常用藥物均可血管擴(kuò)張劑等常用藥物均可減少腸道血流，一旦超濾過多，即可誘發(fā)腸缺血及腸梗減少腸道血流，一旦超濾過多，即可誘發(fā)腸缺血及腸梗死。表現(xiàn)為劇烈腹痛死。表現(xiàn)為劇烈腹痛、惡心嘔吐惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、休克等。腹瀉、腹脹、休克等。早期快速補(bǔ)充血容量可緩解腸缺血，如無效應(yīng)懷疑腸梗早期快速補(bǔ)充血容量可緩解腸缺血，如無效應(yīng)懷疑腸梗

51、死，一旦明確診斷即應(yīng)手術(shù)治療。死，一旦明確診斷即應(yīng)手術(shù)治療。 八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥9. 肝臟疾病：血透患者由于腎性貧血而反復(fù)輸血，增加了肝臟疾病：血透患者由于腎性貧血而反復(fù)輸血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致鐵質(zhì)于臟臟沉積，引起肝硬化；乙肝和丙肝感染率，可致鐵質(zhì)于臟臟沉積，引起肝硬化；鋁及透析管路中的硅酮也可沉積于肝臟造成損害。血透鋁及透析管路中的硅酮也可沉積于肝臟造成損害。血透患者肝損害時(shí)黃疸少見，且消化通癥狀被尿毒癥掩蓋，患者肝損害時(shí)黃疸少見，且消化通癥狀被尿毒癥掩蓋，難以早期發(fā)現(xiàn)。治療重在預(yù)防，如使用促紅素以減少輸難以早期發(fā)現(xiàn)。治療重在預(yù)防，如使用促紅素以減少輸血，

52、避免使用鋁制劑等。血，避免使用鋁制劑等。 八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥10. 透析相關(guān)性腹水：絕大部分發(fā)生于曾行腹透的患者，其透析相關(guān)性腹水：絕大部分發(fā)生于曾行腹透的患者，其原因包括水鈉潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血原因包括水鈉潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血癥，心衰，心包疾患，肝硬化等。治療前應(yīng)排除結(jié)核、癥，心衰，心包疾患，肝硬化等。治療前應(yīng)排除結(jié)核、腫瘤及肝性腹水。治療包括限制水鈉攝入，充分透析超腫瘤及肝性腹水。治療包括限制水鈉攝入，充分透析超濾，腹水濃縮回輸以及腹腔放液，局部糖皮質(zhì)激系治療濾，腹水濃縮回輸以及腹腔放液，局部糖皮質(zhì)激系治療等。腎移植是解決頑固性腹水

53、的根本方法。等。腎移植是解決頑固性腹水的根本方法。八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥11. 貧血：腎促紅細(xì)胞素貧血：腎促紅細(xì)胞素(EPO)產(chǎn)生不足是主要原因。其它產(chǎn)生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，紅細(xì)胞破壞增多，因素有：造血原料缺乏，透析失血，紅細(xì)胞破壞增多，骨髓纖維化和鋁中毒等。骨髓纖維化和鋁中毒等。EPO是治療腎性貧血的主要手是治療腎性貧血的主要手段，一般段，一般 3000u皮下注射皮下注射23次次/周，周，HCT達(dá)到達(dá)到3033%時(shí)時(shí)可減少劑量并保持可減少劑量并保持HCT于此值，其它治療包括加強(qiáng)透析，于此值，其它治療包括加強(qiáng)透析，補(bǔ)充造血原料，減少透析失血

54、等，嚴(yán)重貧血可少量輸血。補(bǔ)充造血原料，減少透析失血等，嚴(yán)重貧血可少量輸血。八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥12繼發(fā)性甲旁亢與腎性骨病：一般認(rèn)為血透患者由于鈣繼發(fā)性甲旁亢與腎性骨病：一般認(rèn)為血透患者由于鈣磷代謝紊亂、活性維生素磷代謝紊亂、活性維生素D3缺乏以及酸中毒等可引起繼缺乏以及酸中毒等可引起繼發(fā)性甲旁亢發(fā)性甲旁亢(2-HPT)，而而2-HPT導(dǎo)致破骨細(xì)胞增多、骨膠導(dǎo)致破骨細(xì)胞增多、骨膠原纖維合成減少、骨礦化障礙等又引起腎性骨病。臨床原纖維合成減少、骨礦化障礙等又引起腎性骨病。臨床表現(xiàn)為骨痛、骨折、骨變形、關(guān)節(jié)腫痛和變形、肌力肌表現(xiàn)為骨痛、骨折、骨變形、關(guān)節(jié)腫痛和變形、肌力肌張力

55、下降、轉(zhuǎn)移性鈣化及肌腱斷裂等。診斷多依靠臨床張力下降、轉(zhuǎn)移性鈣化及肌腱斷裂等。診斷多依靠臨床癥狀、血鈣、血磷、癥狀、血鈣、血磷、I-PTH濃度及骨濃度及骨X線表現(xiàn)等。骨活線表現(xiàn)等。骨活檢是診斷腎性骨病的金指標(biāo)。治療主要是補(bǔ)充活性維生檢是診斷腎性骨病的金指標(biāo)。治療主要是補(bǔ)充活性維生素素D3，其它還可行血液灌流及手術(shù)切除甲狀旁腺等。其它還可行血液灌流及手術(shù)切除甲狀旁腺等。 八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥13泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)：血透患者泌尿系結(jié)石、感染血透患者泌尿系結(jié)石、感染、惡性腫惡性腫瘤及陽萎瘤及陽萎、性欲減退等發(fā)生率均明顯增高。此外獲得性性欲減退等發(fā)生率均明顯增高。此外獲得性腎囊腫多見，其由腎臟本身病變引起，與透析無關(guān)，可腎囊腫多見，其由腎臟本身病變引起，與透析無關(guān)，可并發(fā)出血、感染及惡變。治療均為對癥，嚴(yán)重時(shí)予腎切并發(fā)出血、感染及惡變。治療均為對癥，嚴(yán)重時(shí)予腎切除。除。 八八 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥14神經(jīng)系統(tǒng)：主要由鋁中毒，尿毒癥毒素、甲狀旁腺激神經(jīng)系統(tǒng)：主要由鋁中毒，尿毒癥毒素、甲狀旁腺激素潴留，維生素、微量元素缺乏，水電解質(zhì)紊亂等因素素潴留，維生素、微量元素缺乏，水電解質(zhì)紊亂等因素引起。中樞病變表現(xiàn)為注意力障礙、淡膜、妄想、智力引起。中