1、1例蜂蟄傷致ARF臨床診療參與及藥學(xué)監(jiān)護(hù)張榮嘎 劉俊 張圣雨（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科 安徽 合肥230001）【摘 要】目的：通過參與臨床治療實(shí)踐，發(fā)揮臨床藥師在臨床治療活動中的作用，進(jìn)一步探索臨床藥師的實(shí)際臨床工作。方法：實(shí)時(shí)跟蹤、參與1例蜂蟄傷致ARF患者的診療過程，利用臨床知識及循證藥學(xué)理論，分析患者病情特征和臨床治療原則與方法，與臨床醫(yī)生一起制定藥物治療方案，同時(shí)對患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：臨床藥師參與治療實(shí)踐，提高了臨床治療效果?；颊咦≡河盟幤陂g無相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，出院時(shí)腎功能基本恢復(fù)，肝功能恢復(fù)，血壓平穩(wěn)，無電解質(zhì)紊亂。結(jié)論：臨床藥師參與臨床藥物治療，提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)，同時(shí)

2、通過與臨床醫(yī)師密切配合，積累臨床藥師工作經(jīng)驗(yàn)，為以后更好地開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作奠定基礎(chǔ)。【關(guān)鍵詞】蜂毒；ARF；血液透析；藥學(xué)監(jiān)護(hù)蜂毒是一種成分復(fù)雜的生物毒素，主要含生物胺類、多肽類、酶類、非酶非肽類小分子物質(zhì)、氨基酸等。蜂毒能夠影響人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，具有溶血、抗凝血和致敏作用。蜂毒毒素可以直接損傷腎小管，而血管內(nèi)溶血及橫紋肌溶解導(dǎo)致的血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿所形成的色素管型仍然是急性腎小管壞死的主要原因1。由蜂毒導(dǎo)致的急性腎功能衰竭(acute renal failure，ARF)主要表現(xiàn)為氮質(zhì)廢物血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及全身各

3、系統(tǒng)并發(fā)癥2。1 臨床病例資料1.1現(xiàn)病史 患者，女，42歲，務(wù)農(nóng)，系“蜂蟄傷后，少尿、納差、乏力3天”入院。入院前3天被蜂蟄傷后開始出現(xiàn)局部皮膚腫痛，伴惡性、嘔吐，不伴有肌肉疼痛，未注意有無肉眼血尿等，隨后出現(xiàn)納差、乏力伴進(jìn)行性少尿。1.2入院查體 T37.2，HP138/77 mmHg，R20次/分，P80次/分，神清，輕度貧血貌，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，雙下肢輕度浮腫。1.3 入院主要輔助檢查 患者入院后完善相關(guān)檢查(詳見下表1)。表1：患者主要實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果檢驗(yàn)指標(biāo)檢驗(yàn)值檢驗(yàn)指標(biāo)檢驗(yàn)值白細(xì)胞總數(shù)25.72×109/L總蛋白69 g/

4、 L中心比81.24%白蛋白31 g/ L血紅蛋白101g/L血清鐵4.0umol/L肌酐887umol/L血清鐵蛋白1495.37ng/ml尿素氮41.5mmol/L總膽固醇2.34mmol/L二氧化碳結(jié)合力21 mmol/L甘油三酯2.00 mmol/L尿酸646umol/ L肌酸激酶同工酶22 IU /L谷丙轉(zhuǎn)氨酶135IU / L肌酸激酶1595 IU /L谷草轉(zhuǎn)氨酶281IU / L乳酸脫氫酶/L3651 IUB超提示雙腎明顯增大，呈彌漫性損害，符合急性腎衰竭表現(xiàn)。2主要治療過程和藥學(xué)監(jiān)護(hù)2.1血液透析 患者入院時(shí)已無尿1天，檢查肌酐1071.3umol/L，尿素氮 41.5mmol

5、/L，并有惡心、嘔吐消化道癥狀，有急診透析指征，隨予以右側(cè)頸靜脈插管透析治療，清除體內(nèi)蜂毒和集體代謝毒素。早期透析或預(yù)防性透析是救治成功的關(guān)鍵，不僅能有效地清除蜂毒的毒性成分及其代謝產(chǎn)物，還能降低急性肺水腫、過敏性休克、多臟器功能衰竭等致死并發(fā)癥的發(fā)生，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，同時(shí)也為靜脈補(bǔ)液，全身用藥創(chuàng)造條件，是蜂蟄傷中毒治療最有效的手段之一3。當(dāng)患者進(jìn)入多尿期或大黃蜂螯傷部分腫脹未消退時(shí)，不宜停止透析，若過早終止透析， 會導(dǎo)致腎功能恢復(fù)緩慢及病程延長4。本例患者住院期間共透析13次，治療過程中復(fù)查腎功能，肌酐逐漸下降（詳見圖1）。當(dāng)患者血肌酐穩(wěn)定在300umol/L時(shí)停止血液透析，并予以出院

6、。2.2防治感染 本例患者入院時(shí)血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC25.72×109/L，NE%81.24%，但感染部位不明確，住院后多次復(fù)查血象高，但體溫正常，之后出現(xiàn)呼吸道癥狀，考慮蜂蟄傷致局部感染，以及毒素刺激機(jī)體致血象增高，之后繼發(fā)呼吸道感染。ARF患者由于免疫功能低下，繼發(fā)感染機(jī)會較多（以呼吸道感染和泌尿道感染多見），感染可加速蛋白質(zhì)的分解代謝，促使病情進(jìn)一步惡化，因此必須采取有效的措施預(yù)防感染。同時(shí)許多抗菌藥物在ARF時(shí)使用受到限制，因此患者入院后，臨床藥師與臨床醫(yī)生共同制定抗感染治療方案，建議使用具有雙通道代謝性質(zhì)的三代頭孢類抗菌藥物頭孢噻肟抗感染治療，并根據(jù)腎小球率過濾計(jì)算藥物劑量(

7、1g，bid)，兼用地塞米松抗炎治療?；颊咦≡浩陂g，感染控制較好，體溫較穩(wěn)定。2.3控制高血壓 患者入院時(shí)血壓輕度升高，并否認(rèn)有高血壓病史，考慮為腎功能衰竭處于無尿期，體內(nèi)水分不能排除及代謝廢物影響機(jī)體所致，開始未予以處理。隨著病情發(fā)展患者血壓逐漸升高，應(yīng)用硝苯地平控釋片(30mg，qd)和酒石酸美托洛爾片(12.5mg，bid)聯(lián)合控制血壓，血壓控制仍不佳，臨床藥師建議加用中樞性降壓藥可樂定(75ug，tid)后血壓控制較為理想。隨著患者病情好轉(zhuǎn)，進(jìn)入多尿期，肌酐值逐漸下降，血壓值偏低，臨床藥師建議先后停用可樂定和硝苯地平控釋片。出院時(shí)，僅單用用小劑量酒石酸美托洛爾片(12.5mg，bid，

8、po)降壓干預(yù)，患者血壓控制亦較為理想(詳見圖2)。臨床藥師建議患者出院一周后停用美托洛爾片，并每天監(jiān)測血壓，如有反復(fù)到醫(yī)院復(fù)診，若血壓穩(wěn)定且無增高則不必再用降壓藥物，2.4糾正貧血 患者入院時(shí)輕度貧血(Hb101g/L)，之后進(jìn)行性貧血加重，一周后為62 g/L?；颊叨虝r(shí)間內(nèi)血紅蛋白下降幅度較大，考慮為蜂毒中的磷脂酶對細(xì)胞膜磷脂的分解使細(xì)胞內(nèi)滲透壓的改變及蜂毒肽-膜蛋白相互作用造成的紅細(xì)胞溶解所致的貧血2。治療上在血液透析清除體內(nèi)毒素的基礎(chǔ)上，注射重組人促紅素注射液，補(bǔ)充造血原料糾正患者貧血。隨后監(jiān)測血常規(guī)，患者貧血遂逐步好轉(zhuǎn)，出院時(shí)血紅蛋白恢復(fù)正常(Hb127.0g/L)。藥物治療過程中檢

9、測患者血常規(guī)并告知患者服用鐵劑期間可有黑便，重組人促紅素注射液可致血壓增高和過敏反應(yīng)，如有不適及時(shí)反映。2.5改善微循環(huán) 患者入院后予以血液透析治療，用枸櫞酸體外抗凝的同時(shí)，應(yīng)用前列地爾和鹽酸川芎嗪擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、抑制血栓烷A2形成，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，能特異性地作用于缺血局部，明顯擴(kuò)張病變后狹窄的血管，改善腎臟組織缺氧狀況，同時(shí)預(yù)防右側(cè)頸靜脈插管栓塞。在降壓治療的基礎(chǔ)上，臨床藥師建議應(yīng)用小劑量多巴胺，使腎及腸系膜血管擴(kuò)張，腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加，尿量排泄量增加，有利于腎臟功能的恢復(fù)?；钛鲋委熎陂g臨床藥師告知患者觀察有無皮膚黏膜淤血、無牙齦出血、黑便等情況，預(yù)防自發(fā)性出血的發(fā)生

10、。2.6保護(hù)胃粘膜 患者入院時(shí)肌酐1071.3umol/L，并有嘔吐、惡心消化道癥狀，其原因?yàn)轶w內(nèi)肌酐蓄積，刺激胃腸道引起一系列癥狀。同時(shí)同時(shí)胃泌素代謝減少導(dǎo)致體內(nèi)胃泌素濃度增高，而促進(jìn)胃酸分泌，可引起胃腸道刺激和消化性潰瘍，患者入院后因消化道反映較重，且雙下肢有輕度浮腫，考慮患者胃腸道粘膜也有水腫，口服藥物吸收效果不佳，故先予以應(yīng)用泮托拉唑粉針抑酸治療，消化道癥狀減輕后臨床藥師建議換用口服質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑腸溶片保護(hù)胃黏膜。圖1：患者住院期間肌酐曲線圖圖2：患者住院期間血壓曲線圖3討論3.1蜂毒成分復(fù)雜，除可引起局部刺激、疼痛外，還能導(dǎo)致全身性表現(xiàn)可有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，甚至痙攣、昏迷

11、、多器官功能衰竭、休克等。目前認(rèn)為蜂毒導(dǎo)致?lián)p傷的原因主要包括：過敏性休克、血管內(nèi)溶血、橫紋肌溶解致腎小管壞死和蜂毒對腎小管上皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞、肝細(xì)胞的直接毒性作用。重度蜂蟄傷后容易發(fā)生多器官功能衰竭(MOF)，發(fā)生順序以血液系統(tǒng)及腎臟出現(xiàn)最早，依次為消化道、循環(huán)系統(tǒng)、肝臟、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)。受累臟器越多，死亡可能性越大4。因此，積極救治毒蜂蜇傷對于挽救患者生命有著重要意義5。3.2血液透析是搶救蜂毒導(dǎo)致ARF成功的關(guān)鍵。在搶救蜂毒導(dǎo)致的ARF的患者中，血液透析可清除過多的水分和毒素，幫助度過少尿期。同時(shí)可促進(jìn)蜂毒的排泄；，維持電解質(zhì)、酸堿平衡、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，避免多臟器衰竭的發(fā)生。盡早的實(shí)施

12、有效地血液透析既能有效清除損害腎小管上皮細(xì)胞的毒性物質(zhì)，減輕上皮細(xì)胞損害，促進(jìn)其恢復(fù)，又能減少中毒引發(fā)的多臟器損害，故必須爭取時(shí)間盡早應(yīng)用。3.3通過參與本例蜂蟄傷致ARF的診治活動，不但讓我們熟悉和掌握了ARF的臨床救治程序和治療原則，在臨床實(shí)踐中積累藥物治療經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也發(fā)揮臨床藥師作用，為臨床醫(yī)生提出合理化的用藥建議及對患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，降低 ADR的發(fā)生率，達(dá)到ARF治療的目的。臨床藥師參與臨床診療活動是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的需要，也是衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的趨勢。臨床藥師也面臨全新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。臨床實(shí)踐首先要求臨床藥師要提高自身的專業(yè)理論水平，虛心向臨床醫(yī)師和護(hù)理人員學(xué)習(xí)臨床知識，以豐富自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，從而能夠更好的與醫(yī)師、護(hù)師共同協(xié)作，參與臨床治療，開展臨床藥學(xué)工作，發(fā)揮臨床藥師作用，促進(jìn)合理用藥?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 夏敬彪,劉先哲.蜂蜇傷研究進(jìn)展J.醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊,2006,33(3):127-130.2 陳再英,鐘南山主編.內(nèi)科學(xué)（第7版）M.人民衛(wèi)生出版社,2008:543-548.3 張萬超,付平.血液凈化治療蜂毒中毒臨床