1、精選優質文檔-傾情為你奉上*人民醫院檢驗科表格樣表部分（一）撰 寫 人： 審 核 人： 批 準 人： 批準日期： 2009年07月15日啟用日期： 2009年08月01日專心-專注-專業序號記錄表格名稱1NYEY-JYK-BG-01/01保密執行情況檢查記錄表2NYEY-JYK-BG-02/01公正性執行情況檢查記錄表 3NYEY-JYK-BG-03/01質量監督記錄表（1）-（3） 4NYEY-JYK-BG-04/01內部文件一覽表 5NYEY-JYK-BG-04/02文件發放與回收記錄 6NYEY-JYK-BG-04/03文件補發申請表 7NYEY-JYK-BG-04/04文件修訂/作廢申

2、請表 8NYEY-JYK-BG-04/05修訂頁 9NYEY-JYK-BG-04/06技術規范和標準目錄 10NYEY-JYK-BG-04/07文件和記錄調閱記錄表 11NYEY-JYK-BG-05/01合同評審表 12NYEY-JYK-BG-05/02合同修改單 13NYEY-JYK-BG-06/01檢測項目增減申請表 14NYEY-JYK-BG-06/02新檢驗項目評審表 15NYEY-JYK-BG-07/01委托實驗申請單 16NYEY-JYK-BG-07/02委托檢驗送樣表 17NYEY-JYK-BG-07/03委托實驗項目一覽表 18NYEY-JYK-BG-07/04合格委托實驗方登

3、記表 19NYEY-JYK-BG-07/05委托實驗方能力調查表 20NYEY-JYK-BG-08/01供應商評價表 21NYEY-JYK-BG-08/02供應商一覽表 22NYEY-JYK-BG-08/03采購申請表 23NYEY-JYK-BG-08/04儀器設備驗收報告 24NYEY-JYK-BG-09/01檢驗試劑耗材申請表 25NYEY-JYK-BG-09/02檢驗試劑標準物質耗材驗收單26NYEY-JYK-BG-09/03物品領用單 27NYEY-JYK-BG-10/01專業人員討論記錄表 28NYEY-JYK-BG-10/02專業人員與臨床醫生交流記錄表 29NYEY-JYK-BG

4、-10/03專業人員查房情況表 30NYEY-JYK-BG-11/0投訴處理回復表 31NYEY-JYK-BG-12/01不符合工作處理報告 32NYEY-JYK-BG-13/01糾正措施處理單 33NYEY-JYK-BG-14/01預防措施編制、執行、監控計劃表 34NYEY-JYK-BG-14/02預防措施處理表 35NYEY-JYK-BG-14/03不滿意度調查表 36NYEY-JYK-BG-15/01記錄保存期限一覽表 37NYEY-JYK-BG-15/02文件、資料和記錄調閱申請表 38NYEY-JYK-BG-15/03檔案資料交接記錄 39NYEY-JYK-BG-16/01內審年度

5、計劃 40NYEY-JYK-BG-16/02內審實施計劃 41NYEY-JYK-BG-16/03內審檢查表 42NYEY-JYK-BG-16/04內審不合格項報告 43NYEY-JYK-BG-16/05內審報告 44NYEY-JYK-BG-17/01管理評審計劃 45NYEY-JYK-BG-17/02管理評審通知單 46NYEY-JYK-BG-17/03管理評審報告 47NYEY-JYK-BG-19/01培訓申請表 48NYEY-JYK-BG-19/02年度培訓計劃表 49NYEY-JYK-BG-19/03培訓記錄表 50NYEY-JYK-BG-19/04員工培訓履歷表 51NYEY-JYK-

6、BG-19/05人員檔案卡 52NYEY-JYK-BG-21/01設備總表 53NYEY-JYK-BG-21/02設備領(借)用登記表 54NYEY-JYK-BG-21/03設備維修申請表 55NYEY-JYK-BG-21/04設備使用登記表 56NYEY-JYK-BG-21/05儀器(停用)報廢單 57NYEY-JYK-BG-21/06設備檔案卡 58NYEY-JYK-BG-21/07設備使用授權表 59NYEY-JYK-BG-22/01主要標準物質表 60NYEY-JYK-BG-22/02年度標準物質采購計劃 61NYEY-JYK-BG-22/03基準物質使用情況表 62NYEY-JYK-

7、BG-22/04標準物質使用情況表 63NYEY-JYK-BG-23/01設備校準計劃表 64NYEY-JYK-BG-23/02設備校準周期表 65NYEY-JYK-BG-24/01內部規程申請確認表 66NYEY-JYK-BG-24/02檢驗方法驗證表 67NYEY-JYK-BG-24/03檢驗方法評審表 68NYEY-JYK-BG-25/01軟件適用性驗證記錄 69NYEY-JYK-BG-26/01偏離許可申請審批表 70NYEY-JYK-BG-27/01質控總結分析報告 71NYEY-JYK-BG-27/02質量監控活動評審報告 72NYEY-JYK-BG-28/01檢驗結果不確定度報告

8、 73NYEY-JYK-BG-29/01樣品接收登記冊 74NYEY-JYK-BG-29/02樣品存貯條件登記表 75NYEY-JYK-BG-29/03樣品留存登記表 76NYEY-JYK-BG-29/04樣品標識單 77NYEY-JYK-BG-30/01報告修改通知單 78NYEY-JYK-BG-30/02授權簽字人一覽表 保密執行情況檢查記錄表檢查日期被檢查部門保 密 檢 查 內 容 與 要 求檢 查 結 果1.患者信息由承擔檢驗任務的人員負責接收、保管、保密。2 檢驗結果a.檢驗報告通常是向臨床醫生、患者本人或患者家屬報告結果。只有經患者同意或按照法定的條款才可向其它方面報告。b.如要用

9、于諸如流行病學、人口統計學或其它統計分析學，必須是與所有患者識別資料分離后的檢驗結果。c.原始數據由產生該數據的工作人員負責日常管理，不得隨意亂放，其他人員不得隨意翻閱。d.貯存結果和檢驗報告的計算機，專人管理，必須通過密碼進入。3 檔案管理員負責保管參加能力驗證和室間質評的檢驗結果。4 特殊標本按按照法定的條款交有關部門保存。5 質量體系文件和相應運行資料的保密。6 法定保密的信息所有人員必須遵循。綜合組負責人: 日 期:發現違規情況的處理 檢驗科主任： 日期：注:每季度末由綜合組負責人對各部門檢查一次.公正性執行情況檢查記錄表檢查日期被檢查部門檢查內容與要求檢查結果1. 檢驗科主任應為檢驗

10、科所有工作人員提供不受內、外部不正當商業、財務或其他方面壓力和影響的環境。2. 本檢驗科人員必須以保證檢驗工作質量和數據結果的公正性為已任，檢驗工作不得受任何行政和外界干預。3. 檢驗人員要樹立良好的職業道德，嚴格遵守本檢驗科醫務人員職業道德準則4. 檢驗人員必須嚴守保密規定，不向無關單位及個人泄露檢驗結果。5. 本檢驗科人員不得參與有損公正性的活動。6. 外單位委托檢驗時，應送交委托檢驗申請單，先與綜合組收樣人員聯系，通知實驗組負責人，由其安排檢驗。檢驗人員不得自行直接對外接受樣品分析，送檢單位也不得指定專人檢驗。7. 所有檢驗記錄、報告按規定存檔和發送。8. 檢驗科對所有委托方提供同樣質量

11、的檢驗服務。9. 組織機構設置上，設立樣品收樣員，負責樣品的接收、編碼、分發。10. 檢驗人員必須有上崗資格，以保證數據公正、可靠。11. 要對原始采樣、分析記錄、檢驗報告進行質量控制，發報告時進行審核，保證輸出數據的準確、可靠。綜合組負責人： 日 期 :發現違規情況的處理 檢驗科主任： 日期：注:綜合組負責人不定期對公正性的實施情況進行檢查.質量監督記錄表（1）適應范圍關 鍵控制點監督內容檢查記錄質量監督員簽名日期分 析前質量監督采樣前準備1是否告知待檢者在標本采集前應作的準備；2特殊標本采集要求，是否告知待檢者應注意事項；3標本采集前是否詢問待檢者遵守了注意事項。檢驗申請單1檢驗申請單填寫

12、是否完整；2是否填寫了特殊標本的相關信息；3是否有檢驗申請人簽名、時間；4特殊標本是否有采集、送檢、收樣的人員簽名、時間；5. 是否具有唯一標識。采樣人員1標本采集人員是否符合任職要求；2標本采集人員是否熟悉并執行標本采集的一般要求或特殊要求；標本標簽1有無核定格式的標本標簽；2標本標簽在檢驗申請單、標本容器、檢驗報告單、存檔單中是否一致3標本標簽各欄目能否達到使用方便、清晰明了。采樣過程1是否符合操作規程的要求；2所獲得的標本是否滿足檢測項目的要求；3是否符合一人一針的要求；4標簽、檢驗申請單與標本是否一致。送檢過程1特殊項目的標本送檢人員是否為指定的人員；2能否保證標本不改變性狀、不污染環

13、境；3特殊項目的標本有無采、送、收人員的簽署記錄。標本接收1有無規范的標本登記本；2標本擱置的要求是否執行。質量監督記錄表（2）適用范圍關鍵控制點監督內容檢查記錄質量監督員簽名日期分析中質量監督檢驗人員1是否有檢驗專業資格；2精密儀器的操作人員是否進行了專門培訓；3是否進行了繼續教育并有記錄;4是否進行了崗前培訓。設施環境1是否有水、電、氣、光、磁的要求及執行記錄；2有無室溫和溫控儀表的監控記錄；3當設施環境因故改變的時候，有無調整檢測過程的記錄。4生物安全防護措施是否到位；5防火、防盜措施是否到位；6醫療廢物是否按法定程序處理；7有特定環境要求的實驗室是否符合要求并有監控記錄儀器設備1是否進

14、行日常和定期維護并記錄；2是否按規定進行校準并記錄；3是否進行量值溯源；4是否進行標識管理；5是否保存設備運行的原始記錄。6是否有維修記錄；7設備是否由授權人員使用；試劑1是否向合格供應商采購并驗收；2是否儲存在適宜的環境中；3是否在有效期內使用；4是否建立了清單，包括批號、實驗室接收日期、投入使用日期；5是否有領用及報廢記錄。操作規程1是否按照法律、法規、行業標準及作業指導書進行操作；2在特殊情況下有無備用方案。原始記錄1記錄要用詞準確、字跡清晰、及時；2項目完整、簽字齊全、內容真實；3修改規范，無涂改。質控1有無室內控制的方案及執行記錄；2是否在受控范圍內開展檢驗工作及報告結果；3失控時有

15、無核查、糾正的程序及記錄；質量監督記錄表（3）適用范圍關鍵控制點監督內容檢查記錄質量監督員簽名日期分析后質量監督檢驗報告單1有無規范的檢驗報告單；2是否采用法定計量單位；3“警告/危急”結果時是否及時與臨床醫生溝通、報告上級主管及記錄。4是否滿足檢驗申請者對檢驗結果發布的特殊要求。5是否在規定的時間內發出報告單6因故不能按時發出報告時，是否及時告知臨床科室、患者檢驗結果分析1檢驗結果是否經過審核人員的核查2檢驗結果有疑問時是否及時與臨床醫生溝通、報告上級主管及記錄3對被檢人員的詢問是否給予滿足4對投訴人員是否按投訴管理程序執行并記錄。與臨床或協作單位的溝通1是否及時、準確的告知檢驗結果；2對檢

16、驗結果的臨床應用有無定期座談的制度；3與協作單位有無規范的合同書。室間質評1規定的項目是否進行能力比對實驗并獲得合格證書；2室間質評成績反饋后是否進行認真分析及處理，以獲得持續性改進。標本的處置1標本的保存是否符合要求；2標本的處置是否安全，是否符合相關法規的要求；注:質量監督員隨時(至少1次/月) 選擇重點、難點、疑點及易出錯環節進行監督并記錄.內 部 文 件 一 覽 錄 第 頁序號文件名稱文件編號版本號頁數份數備注1質量手冊件NYEY-JYK-ZLA/010112程序文件NYEY-JYK-CXA/012313規程制度（SOP）文件NYERY-JYK-ZDA/05824臨檢室操作規程（SOP

17、）文件NYERY-JYK-LJSA/012125生化室操作規程（SOP）文件NYERY-JYK-SOP-SHA/025126免疫室操作規程（SOP）文件NYERY-JYK-SOP-MYA/09527細菌室操作規程（SOP）文件NYERY-JYK-SOP-XJA/013728標本采集標準操作程(SOP)文件NYERY-JYK-SOP-BBCJA/015529表格樣表部分10外來文件文 件 發 放 與 回 收 記 錄 第 頁序號文件編號文件名稱版號頁數份數分發號接收部門發放回收備注接受人日期簽收人日期文 件 補 發 申 請 表文件名稱文件編號申請份數申請補發原因說明申請日期申請人申請部門負 責 人

18、綜合組負責人備注文件修訂/作廢申請表修訂 作廢 新增申請部門申請人申請日期文件名稱文件編號修改前版次修改后版次變化原因原文內容：擬修訂內容：修 訂 后分發部門申請部門主管意見原制定部門意見原審核部門意見批準人意見修 訂 頁序號文件編號頁碼需更改的內容更改內容批準人批準日期1234567891011121314151617181920技術規范和標準目錄 第 頁序號類別標準規范名稱標準號內部編號備注編制： 確認：文件和記錄調閱記錄表 第 頁序號文件和記錄名稱編號調閱人簽名調閱日期調閱期限綜合組長批準(外)經辦人確認歸還日期合同評審表委 托 方合同號項目名稱日 期合同簡況 技術負責人： 年 月 日評

19、審意見： 評審組： 年 月 日審核意見： 科主任： 年 月 日批示意見：院領導： 年 月 日合同修改單委 托 方合同號項目名稱日 期修改前條款:修改前條款:評審意見：評審組： 年 月 日審核意見： 科主任： 年 月 日批示意見：院領導： 年 月 日檢測項目增減申請表檢測項目名稱依據的技術規范增加刪減原因負責人員新增檢測項目工作內容及條件：新增檢測項目所需儀器設備：實驗組意見：簽名： 日期：技術負責人意見： 簽名： 日期：科主任意見：簽名： 日期：醫務科意見：簽名： 日期：注：刪減項目時“新增檢測項目工作內容及條件”和“新增檢測項目所需儀器設備”不用填寫。新檢測項目評審表項 目 名 稱依據規范項

20、目負責人評審人員開 始 日 期完成日期資源配置情況試運行情 況 項目負責人員： 日期：項 目總 結 項目負責人員： 日期：附 件說 明評 審意 見 參加評審人員： 日期：技 術負責人意 見 簽 名： 日期：檢驗科審批意見簽 名： 日期：醫務科審批意見簽 名： 日期：委 托 實 驗 申 請 單委托實驗項目專業組： 年 月 日委托實驗原因專業組： 年 月 日科主任意見 主任簽名： 年 月 日院領導意見 院領導簽名： 年 月 日委托檢驗送樣表序號樣品編號病人姓名委托檢驗項目送樣人送樣日期收樣人報告日期報告簽收人備 注委托實驗項目一覽表序號委托日期委托實驗項目委托實驗單位檢驗費用經手人備注合 格 委

21、托 實 驗 方 登 記 表序號委托實驗方名稱委托檢驗項目范圍電話傳真地址主要資質證明聯系人備 注委托實驗方能力調查表單位名稱法人代表技術負責人電話、傳真E-mail地 址郵 編質量體系和質量認證情況認可（認證）書編號證書有效期通過了國家實驗室認可 有 否通過了計量認證 有 否其它質量認證情況執行的檢驗依據可承擔的委托實驗檢驗項目名稱是否屬于認可（認證）項目填表人： （單位蓋章） 年 月 日以下項目由本檢驗科填寫：調查方式及結果：技術負責人： 年 月 日審批意見：主 任： 年 月 日供 應 商 評 價 表供應商名稱：地址：郵政編碼：電話：傳真/Email：產品或服務項目產品生產標準參考價最短供貨

22、期供貨數量備注附件內容：相關資料：1、 供應商營業執照 有 無2、 供應商產品認證 有 無3、 供應商通過質量保證體系 有 無4、 其它資質證書:注：以上內容均須有復印件提供。院設備科負責人意見：簽名： 日期：檢驗科主任意見：簽名： 日期：供 應 商 一 覽 表序號供應商名稱主要經營產品資質證明材料聯系電話登錄日期備注采 購 申 請 表序號名稱規格型號數量技術要求交貨日期用 途資金預算備注計劃資金合計：檢驗科主任意見： 簽名： 日期：院設備科意見：簽名： 日期：院領導審批意見： 簽名： 日期：儀器設備驗收報告設備名稱型號規格儀 器 號精度等級數 量國別、生產廠家金 額驗收時間驗收人員驗 收 結

23、 果結 果 評 價附 件 說 明備 注檢驗試劑耗材申請表 部門: 日期：200 年 月 日 編 號：序號名稱規格數量單位備注 申請人: 批準:檢 驗 試 劑 標 準 物 質 耗材 驗 收 單類別名 稱批號規格型號單位數量單價金額供應商收貨日期檢驗日期驗收情況驗收人備注物 品 領 用 單 序號名稱規格數量單位單價金額領用日期申請人批準人備注專業人員討論記錄表 部門：會議主題會議時間地點主持人 參加人員討 論 的 內 容1檢驗項目檢驗與服務建議檢驗重復次數及樣品類型檢驗結果的解釋23344556677改進的建議： 專業人員與臨床醫生交流記錄表部門：會議主題會議時間地點主持人 參加人員專業人員：臨床

24、醫生：交流情況：改進的建議： 專業人員查房情況表序號日期查房人查房情況與對病例的意見備注投訴處理回復表投訴方名稱聯 系 方 式投訴受理人受理投訴時間投訴方式信函 囗 / 公文 囗 / 傳真 囗 / 電話 囗 / 口頭 囗 / 其它方式 囗投訴內容、相關證據及要求：受理人： 日期：投訴調查結果及處理意見：質量負責人： 日期：對重大抱怨的處理意見：檢驗科主任： 日期：糾正措施及確認：責任部門負責人： 日期： 質量負責人： 日期： 投訴方對處理的意見：投訴方: 日期： 備注：各方面詳細書面材料附于本表后不符合工作處理報告責任實驗室責 任 人不合格事實描述 事實描述：發現人員： 日期：嚴重性評價不合格判定：A（嚴重不合格） B（一般不合格） 監督員： 日期：不合