1、歐洲危重病學(xué)會 ESICM 重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀(全文)2017 年 3 月，歐洲危重病學(xué)會( the European Society of Intensive Care Medicine ，ESICM )在 Intensive Care Medicine雜志上頒布了近期制定的重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)： ESICM 臨床實踐指南 1。該指南 聚焦成年重癥患者經(jīng)常被延遲腸內(nèi)營養(yǎng)( delayed enteral nutrition ， DEN )的24 種特殊臨床情況，通過循證醫(yī)學(xué)方法比較早期腸內(nèi)營養(yǎng) (early enteral nutrition, EEN)、早期腸外營養(yǎng)(early

2、parenteral nutrition,EPN) 與 DEN的利弊，未發(fā)現(xiàn) EPN、DEN優(yōu)于EEN的任何證據(jù)。結(jié)合 專家意見與喂養(yǎng)不耐受(feed ingin tolera nee，F(xiàn)l)高風(fēng)險患者多可以接受EEN的原則，提出7條利于DEN推薦建議和17條利于EEN推薦建議， 為成年重癥患者 EEN 提供循證指南。 本文將介紹該指南的制定背景、 推薦 建議與理由。一、背景概述2017 ESlCM 指南將 EEN 定義為患者住院后 48 h 內(nèi)啟動的腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)，無關(guān)乎其劑量與類型。大量研究結(jié)果表明，EEN 能保護胃腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能完整性，減輕黏膜

3、通透性，減少腸道 菌群易位，促進胃腸道蠕動，增加胃腸道血液供應(yīng)，提高局部和全身免疫 功能，降低繼發(fā)感染風(fēng)險， 縮短住院時間， 降低醫(yī)療費用， 明顯改善預(yù)后， 現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)指南2,3因此推薦重癥患者在入住重癥監(jiān)護病房 (intensive care unit ，ICU)2448 h 內(nèi)啟動EN。然而，由于醫(yī)生對病 情危重、 FI 以及 EN 并發(fā)癥(如閉塞性或非閉塞性腸缺血、胃潴留、誤吸 等)相當謹慎，導(dǎo)致臨床實踐中仍有 30%40% 的 ICU 患者被 DEN 。鑒 于對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者 EEN 可能導(dǎo)致非閉塞性腸系膜血管缺血 ( nonocclusive mesenteric isch

4、emia ， NOMI )或非閉塞性腸壞死 ( nonocclusive bowel necrosis ，NOBN )的風(fēng)險與嚴重后果，現(xiàn)有的 指南 2,3推薦 EN 應(yīng)在患者復(fù)蘇成功或者血流動力學(xué)穩(wěn)定以后才能開始， 除此之外，各國際指南對于不適宜早期喂養(yǎng)的患者的臨床情況從未明確定 義。為此， ESICM 聚焦成年重癥患者早期開始 EN 時經(jīng)常面臨的 24 種臨 床情況，通過循證醫(yī)學(xué)方法，檢索證據(jù)并鑒定等級( Grade 法則)，系統(tǒng) 綜述與Meta分析，結(jié)合專家意見與FI高風(fēng)險重癥患者 EEN的一般原則， 提出最終推薦建議( Delphi 法則)，制定了這部成年重癥患者 EEN 臨床 實踐指

5、南，并于 2017 年 3 月在 Intensive Care Medicine 雜志上發(fā)表。該指南聚焦的成年重癥患者經(jīng)常被 DEN 的 24 種特殊臨床情況大致可 以分為與病情相關(guān)和與治療相關(guān)兩大類。與病情相關(guān)的情況有：成年重癥 患者；休克；低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒；創(chuàng)傷性腦損傷；卒中(缺 血性或出血性) ；脊髓損傷；重癥急性胰腺炎 ( severe acute pancreatitis ， SAP );消化道手術(shù)后；腹部大動脈手術(shù)后；腹部創(chuàng)傷；腸缺血與腸梗阻； 腸瘺；腹腔開放；腹腔高壓；腹腔間隔室綜合征；上消化道出血；急性肝 衰竭；高胃殘留量(gastric residual volu

6、me ，GRV);無腸鳴音。與治 療相關(guān)的情況有：使用血管活性藥物、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、低溫治療、 俯臥位通氣和體外膜肺氧合 ( extracorporeal membrane oxygenationECMO )治療，其中使用血管活性藥物與休克并為一個問題討論。根據(jù)符合入選條件的文獻證據(jù)系統(tǒng)綜述與Meta分析，比較EEN與EPN、EEN與DEN對上述成年重癥患者臨床結(jié)局(病死率、感染和吻合口痿風(fēng)險) 的影響，沒有發(fā)現(xiàn)EPN、DEN優(yōu)于EEN的任何證據(jù)，最終結(jié)合專家意見 與FI高風(fēng)險重癥患者EEN的原則，提出24條推薦建議，其中有利于DEN 推薦建議7條,有利于EEN推薦建議17條。然而，由于文

7、獻證據(jù)數(shù)量有限(針對上述問題檢索到19902016 年間符合入選條件的文獻僅 75篇)， 而且經(jīng)過Grade法則鑒定顯示文獻證據(jù)質(zhì)量普遍較低，導(dǎo)致最終推薦建議 的級別都不高，僅在危重癥(非選擇性)、外傷性腦損傷、SAP、消化道手術(shù)后和腹部外傷 5個方面有可以做 Meta分析的合格的隨機對照試驗(randomized controlled trial， RCT)文獻并據(jù)此做出 4條基于低質(zhì)量證據(jù)的推薦(Grade 2C )和1條基于專家意見的推薦(Grade 2D )，其 他19種情況因為證據(jù)不足或缺乏僅能做出基于專家意見的推薦(Grade2D )。上述24種特殊臨床情況與推薦意見見 表1 o&

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12、ffir,： irxM*.>*£/： OftV IlHllteit SAT4fiftttlMiAt kCMl>成年重癥患者EEN與DEN推薦意見匯總、FI高風(fēng)險重癥患者EEN的一般原則和注意事項嘔吐、腹脹、腹瀉為重癥患者FI的主要臨床表現(xiàn)，但是至今沒有指南使用單獨明確的癥狀或指標來定義重癥患者的FI，通常需要復(fù)雜的臨床評估。當20 kcal/ ( kg BW ?d)( 1 kcal=4.184 kJ )的能量供給目標經(jīng)過72 h仍不能由EN途徑實現(xiàn)，或因任何臨床原因停止 EN者，則需考慮FI 為了提高重癥患者的喂養(yǎng)耐受性和預(yù)防FI，現(xiàn)有的指南2,3推薦采納下列綜合臨床措施

13、來維持或重建胃腸道功能：制定循證喂養(yǎng)方案；抬高床頭45 °使用喂養(yǎng)泵持續(xù)輸注營養(yǎng)制劑；避免高血糖；監(jiān)測GRV ;限制使用 損害腸動力藥物；應(yīng)用促動力藥物和（或）通便藥物；建立空腸喂養(yǎng)通道； 控制腹腔內(nèi)壓力；嘗試滋養(yǎng)性喂養(yǎng)；對于確實不能耐受腸道喂養(yǎng)者給予補充腸外營養(yǎng)（supplement parenteral nutrition， SPN ）。2017 ESICM指南根據(jù)相關(guān)文獻證據(jù)總結(jié)出如下FI高風(fēng)險重癥患者EEN的一般原則和注意事項。（一）幵始和持續(xù)EEN1. 幵始EN時應(yīng)放慢EN速度（1020 ml/h ），同時仔細監(jiān)測腹部和 胃腸道癥狀。2. 一旦腹部和胃腸道癥狀緩解并且無新發(fā)

14、癥狀，應(yīng)緩慢增加EN o3. 不耐受喂養(yǎng)或有新發(fā)癥狀（如腹痛、腹脹或腹內(nèi)壓升高）者不應(yīng)增 加EN，而應(yīng)依據(jù)癥狀輕重以及是否存在兇險的病理過程（如腸系膜缺血） 決定是繼續(xù)慢速進行EN還是終止EN o（二）EEN期間的能量目標不能要求EEN能夠滿足患者的全能量需求。在危重病早期階段，最適 的能量和蛋白目標并不清楚。超過實際能量消耗的 EEN是有害的，應(yīng)該避 免，低熱卡EEN可能是安全的。（三）EEN期間胃腸道功能障礙的監(jiān)測和管理預(yù)案1. 出現(xiàn)無其他新發(fā)腹部癥狀的胃潴留時，按照預(yù)案給予胃腸動力藥和 （或）幽門后喂養(yǎng)。2. 對于嚴重腹部疾病、低灌注或液體過負荷的正在進行EN的患者，在EN初期和增加EN

15、速度期間，動態(tài)測量腹腔內(nèi)壓有利于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)壓 對胃腸動力的負面影響(4) 個體化方案1. 對于意識水平下降和吞咽障礙的患者，應(yīng)該有預(yù)防反流、誤吸的預(yù)案，如幽門后喂養(yǎng)。2. 同一種疾病的不同患者，其發(fā)病前的健康狀況和急癥的臨床過程是不相同的，應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用個體化管理措施。三、支持使用DEN的7種臨床情況與推薦意見(1) 未控制的休克(uncon trolled shock )1. 推薦意見：建議對休克尚未得到控制、血流動力學(xué)與組織灌注目標尚未達成的患 者使用DEN。一旦休克通過輸液和血管活性藥物治療得到控制則應(yīng)當盡早 幵始低劑量 EN (Grade 2D )。2. 理由：基于專家意見的推薦。應(yīng)用血

16、管活性藥物(尤其是劑量穩(wěn)定或減量時)不應(yīng)該成為嘗試EN的障礙，除非FI頻發(fā)。文獻報道NOMI或NOBN的 發(fā)生率1%，沒有發(fā)現(xiàn)休克、血管活性藥物、EN與NOMI之間因果關(guān)系的證據(jù)。但是，EN對病情很不穩(wěn)定的患者可能沒有優(yōu)勢，EN可能的正面效應(yīng)不太可能改善患者的不穩(wěn)定性，此時進行EN可能會進一步損害已經(jīng)受損的內(nèi)臟灌流。因此，當需要很高劑量升壓藥如去甲腎上腺素1.0 口g/ (kg ?min )卜存在持續(xù)高碳酸血癥或終末器官灌注不足征象時應(yīng)該謹 慎使用EN o(2) 未控制的低氧血癥與酸中毒( uncon trolled hypoxaemia and acidosis )1. 推薦意見:建議對未控

17、制的威脅生命的低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒患者延遲幵始EN，但是對不威脅生命的低氧血癥、代償性或允許性高碳酸血癥和 酸中毒患者建議使用 EEN ( Grade 2D )。2. 理由：基于專家意見的推薦。沒有證據(jù)顯示在慢性、亞急性、代償性或允許性酸中毒時EN不安全。阻止對低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒患者使用EN的目的是為了限制氧耗和 CO2生成量，但是饑餓會動用機體能源儲備 而且耗能。酸中毒可能源于持續(xù)性休克并可能導(dǎo)致腸功能障礙。因此，在 啟動EN之前應(yīng)當首先鑒別并治療休克；當?shù)脱跹Y和高碳酸血癥不可控 制并且危及生命時應(yīng)該延遲EN o(3) 活動性上消化道出血(uncon trolled up

18、per GI bleed ing)1. 推薦意見：建議對活動性上消化道出血患者使用DEN，當出血已經(jīng)停止且無再出血征象時幵始 EN ( Grade 2D )。2. 理由：基于專家意見的推薦。EN是預(yù)防消化道出血的獨立保護因子。阻止上消化道出血患者進食或 EN的主要原因是出于對再出血需要進一步內(nèi)鏡檢 查或治療時干擾視野的擔憂，但是長時間推遲EN又會增加應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險，因此建議在出血停止后的前2448小時幵始EN o(4) GRV>500 ml/6 h (gastric residual volume >500 ml/6 h)建議對GRV>500 ml/6 h的患者延遲喂養(yǎng)(Gr

19、ade 2D )。2.理由：基于專家意見的推薦。嚴重的胃擴張可能對患者不利。除非懷疑腸缺血或腸梗阻，單純大量胃液分泌與無腹部癥狀的持續(xù)高GRV患者應(yīng)該考慮使用促動力劑或幽門后喂養(yǎng)而不是終止EN o經(jīng)過促動力藥處理后GRV>500 ml/6 h 者應(yīng)當延遲EN。(5) 腸缺血與腸梗阻( bowel ischaemia and bowel obstructi on)1. 推薦意見：建議對明顯腸缺血與腸梗阻的患者延遲喂養(yǎng)(Grade 2D )。2. 理由：基于專家意見的推薦。雖無相關(guān)臨床研究，但生理學(xué)知識和常識支持對明顯腸缺血與腸梗阻患者停止EN o(6) 腹腔間隔室綜合征( abdo min

20、al compartme nt syn drome)1. 推薦意見：建議對腹腔間隔室綜合征患者使用DEN (Grade 2D )。2. 理由：基于專家意見的推薦。由于腹腔間隔室綜合征是一種影響內(nèi)臟灌流而直接危及生命的狀況，雖然沒有臨床研究，仍然建議阻止或停止EN并嘗試降低腹內(nèi)壓。(7) 無遠端喂養(yǎng)通道的高流量腸痿(high-outputi ntest in alfistulawithout distal feed ing access )1.推薦意見：建議對無法獲得可靠的痿口遠端喂養(yǎng)途徑的高流量腸痿患者使用DEN(Grade 2D )。2.理由：基于專家意見的推薦。EN不耐受、腸痿量增加導(dǎo)致皮

21、膚破潰以及電解 質(zhì)紊亂是減少或終止 EN的明確原因。四、支持使用EEN的17種臨床情況與推薦意見(1) 成年重癥患者(critically ill adult patie nts )1. 推薦意見：建議對成年重癥患者使用 EEN而非EPN (Grade 2C )或者DEN (Grade 2C) o2. 理由：基于低質(zhì)量證據(jù)的推薦。低質(zhì)量證據(jù)Meta分析顯示，與EPN、DEN比較，EEN沒有降低成年重癥患者病死率但是明顯降低感染風(fēng)險。(2) SAP1. 推薦意見：建議對SAP患者使用EEN (Grade 2C )。2. 理由：基于低質(zhì)量證據(jù)的推薦。低質(zhì)量證據(jù)Meta分析顯示，與EPN、DEN比較

22、，EEN沒有降低SAP患者病死率但是明顯降低感染風(fēng)險。(3) 消化道手術(shù)后(after GI surgery )1. 推薦意見：建議對接受消化道手術(shù)后的患者使用EEN ( Grade 2C )。2. 理由:基于低質(zhì)量證據(jù)的推薦。低質(zhì)量證據(jù)Meta分析顯示，與EPN、DEN比較，EEN沒有降低消化道手術(shù)后患者病死率但是明顯降低感染與吻合口 痿風(fēng)險。(4) 外傷性腦損傷(traumatic brain injury )1. 推薦意見：建議對外傷性腦損傷患者使用EEN (Grade 2D )。2. 理由：基于專家意見的推薦。低質(zhì)量證據(jù)Meta分析顯示，與EPN、DEN比較，EEN沒有降低外傷性腦損傷

23、患者病死率和肺炎風(fēng)險。但是現(xiàn)有的證據(jù) 無法明確外傷性腦損傷患者 EEN的利與弊。(5) 腹部創(chuàng)傷(abdominal trauma )1. 推薦意見：建議對胃腸道連續(xù)性正常或者已經(jīng)恢復(fù)的腹部創(chuàng)傷患者使用EEN(Grade 2D )。2. 理由：基于專家意見的推薦。低質(zhì)量證據(jù)Meta分析顯示，與EPN、DEN比較，EEN沒有降低腹部創(chuàng)傷患者病死率和肺炎發(fā)生率。由于早期患者幾乎 全部使用空腸造口術(shù)后 EN，已有的證據(jù)不足以確定 EEN的好處或危害， 因此只能依據(jù)專家意見進行推薦。EN之前必須確認胃腸道連續(xù)性正常與充足的胃腸道血流灌注。(六)脊髓損傷(spinal cord injury)1. 推薦

24、意見：建議對脊髓損傷的患者使用EEN (Grade 2D ) o2. 理由：基于專家意見的推薦。有限的低質(zhì)量證據(jù)顯示脊髓損傷后EEN是安全的。(7) 卒中(缺血性或出血性)(stroke ，ischaemicor haemorrhagic )1. 推薦意見：建議對卒中(出血性或缺血性)患者使用 EEN ( Grade 2D )。2. 理由：基于專家意見的推薦。有限的低質(zhì)量證據(jù)顯示出血性或缺血性卒中患者EEN較DEN或無營養(yǎng)治療的遠期(>6個月)病死率和感染風(fēng)險要低。(8) 腹主動脈留術(shù)后( after abdo min al aortic surgery)1. 推薦意見：建議對接受腹主動

25、脈手術(shù)后的患者使用EEN (Grade 2D ) o2. 理由：基于專家意見的推薦。盡管這些患者有腸缺血風(fēng)險(發(fā)生率7%17% )，但除非懷疑已存在腸缺血，否則危險本身并不足以考慮不予 早期EN o(9) 腹腔幵放(an open abdomen)1. 推薦意見：建議對腹腔幵放的患者使用EEN (Grade 2D ) o2. 理由：基于專家意見的推薦。有限的低質(zhì)量證據(jù)顯示EEN能使腹腔關(guān)閉時間提前、痿管形成減少和呼吸機相關(guān)肺炎風(fēng)險降低。(十) 急性肝衰竭(acute liver failure )1. 推薦意見：當急性危及生命的代謝紊亂用或不用肝功能支持策略得到控制后，不論肝性腦病級別，建議幵

26、始低劑量EN (Grade 2D ) o2. 理由：基于專家意見的推薦。衰竭的肝臟難以提供所需營養(yǎng)的有效代謝支持， 阻止對急性肝衰竭患者EEN的目的是為了讓嚴重受損的肝臟在應(yīng)激期間不參與新陳代謝和儲存營養(yǎng)，同時也為了避免氨的增加。在病程早期往往 存在危及生命的代謝紊亂，除了糾正低血糖及補充適量的維生素和微量元 素外，靜脈供給其他營養(yǎng)素可能無益甚至有害。應(yīng)該動態(tài)監(jiān)測動脈血氨水 平。(十一) 無腸鳴音( absent bowel sounds )1. 推薦意見：建議啟用EEN無需存在腸鳴音，除非懷疑腸缺血或腸梗阻。(Grade2D) o2. 理由：基于專家意見的推薦。啟動EN之前必須存在腸鳴音的觀

27、點沒有循證依據(jù)，應(yīng)該廢除。剖腹術(shù)后盡管胃和結(jié)腸輕癱但是小腸運動功能通常存在， 小腸運動時可能因為缺少氣體而沒有聲音，并可以較好耐受喂養(yǎng)。促動力劑能有效治療胃和結(jié)腸輕癱，對腸鳴音消失的患者啟動EN可以促進腸鳴音盡早恢復(fù)、減少嘔吐發(fā)作和縮短ICU及住院時間。(十二)腹瀉(diarrhoea )1. 推薦意見：建議對腹瀉的患者使用 EEN( Grade 2D )。2. 理由：基于專家意見的推薦。非選擇性ICU患者腹瀉發(fā)病率14%21%，原因包括消化吸收不良、細菌過度繁殖或者合并艱難梭菌感染。腹瀉可以通 過預(yù)案流程(包括辨明腹瀉的原因并恰當治療，選擇性腸道去污染的方法 治療細菌過度繁殖，使用富含膳食纖維或半要素膳或消化酶等)有效解決 而不是立即停止EN。腹瀉的量與持續(xù)時間也不能作為停止EN的依據(jù)。(十三)腹腔高壓(in tra-abdomi nal hyperte nsion)1. 推薦意見：建議對無腹腔間隔室綜合征的腹腔高壓患者使用EEN，但是如果腹腔內(nèi)壓隨著EN的使用而繼續(xù)上升，則考慮暫時減少喂養(yǎng)劑量或暫停EN(Grade 2D )。2. 理由：基于專家意見的推薦。超過 15 mmHg ( 1 mmHg=0.133 kPa )的 腹腔內(nèi)壓與FI風(fēng)險有關(guān)。應(yīng)當關(guān)注腸道灌注受損情況和 FI，監(jiān)測腹腔內(nèi)壓 的發(fā)展趨勢和EN的耐受性。(十四)神經(jīng)