1、1 醫囑的書寫及管理醫囑的書寫及管理 主講人：周裕超2一、醫囑和醫囑單的書寫內容 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令，為病人制定各種診療的具體措施，醫囑單必須經治醫師親自填寫，如實習（或見習）醫生填寫需代教老師批準審查后方可有效。 3 （一）醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。 （二）醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。 （三）醫囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅筆在醫囑第二個字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。 （四）一般情況下，醫師不得下口頭醫囑。因搶救急危重患者或手術時需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，經醫生核對無誤后方能執行。搶救

2、結束后,醫師應當即刻據實補記醫囑。4 （五）醫囑單種類： 1、長期醫囑指兩次以上的定期醫囑，有效時間在24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。 2、臨時醫囑指一次完成的醫囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時用藥，有效時間在24小時內。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、護士簽名等。 3、備用醫囑又叫預測醫囑，依病情需要，分長長期備用醫囑（期備用醫囑（prnprn醫囑）和臨時備用醫囑（醫囑）和臨時備用醫囑（sossos醫囑）醫囑）。長期備用醫囑，有效時間在24小時以上，需由醫師注明停止時間后方為失效。臨時備用醫囑，僅在規定的時間內有效，過期尚未執行則失效。 5 （六）醫囑書

3、寫順序： 1、長期醫囑： 第一項 護理常規，如內科護理，兒科護理 第二項 護理級別，如一級護理，二級護理 第三項 飲食，如普食，半流食 第四項 病重病危，如一般疾病不用寫 第五項 臥位，如半臥位，絕對臥床 第六項 特殊處理，如測Bp、R、P半小時一次，霧化吸入 第七項 各種藥物，按靜脈、肌肉、口服順序書寫 6 2、臨時醫囑：按處理的時間順序書寫。 長期醫囑內容的順序為：護理常規，護理級別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。 7 （七）醫囑單書寫要求 、醫囑應緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應空一格；若只余下劑量和時間，則與未

4、尾排齊寫于第二行。同一患者若有數條醫囑，且時間相同，只需第一行及最后一行寫明時間，余項用“ .”連接。 、同一患者若有數條醫囑，且時間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名，余項用“ .”連接；臨時醫囑執行后，執行者必須簽名并注明執行時間。 8 、長期醫囑：有效時間24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。一般宜在上午10時前可開出，然后集中處理，如轉科、手術、出院、死亡，其醫囑則自動停止。 、臨時醫囑：有效時間24小時以內。臨時醫囑是醫師根據病情隨時決定的一次性治療或搶救醫囑，包括出院帶藥。臨時醫囑只限執行一次，包括內服藥、注射劑、術前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。除術前準備第一項

5、醫囑，例如“明日上午8時在硬膜外麻醉下行闌尾切除術”外，均應寫明具體執行時間。 9 、藥名用英文、中文、不許用化學分子式， 、可用全藥名或規定的縮寫藥名，不可用自編藥名縮寫，并標明劑型。 、液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度。 、液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克為單位時，單位克可以省略。 、藥物名稱、劑量、單位、用法的字體要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合應用。藥物寫全名，不能任意簡化，注明劑量、用法， 不能籠統寫片、支、瓶等。 、靜脈給藥數藥并用時，先寫溶藥的溶劑名，后按主次順序排寫藥名。用法可另起一行，并注明滴數。 10 、凡試

6、敏藥物，應記錄在臨時醫囑單上，醫生在藥物后畫以藍色括號，試敏后由操作者等兩人判定結果，用紅色號記錄在“（）” 中，表示過敏不過敏。兩人筆簽全名。表示方法：協助判斷者/操作者。 、取消醫囑在醫囑執行時間欄里以紅色標記取消字樣。 、手術、分娩、轉科醫囑時，應在最后一項醫囑下面用紅筆劃線，表示以前醫囑一律作廢；線下正中用紅筆筆標明“手術后醫囑”“轉科醫囑”，在日期時間欄內寫明當天日期時間。 、長期醫囑單超過三張應及時整理。重整醫囑應抄錄有效的長期醫囑及原醫囑起始日期和時間，醫師簽名欄均由重整醫囑的醫師簽名。11 兩種以上藥物組成一項醫囑，如只停用其中一 種藥物時，應全停止此項醫囑后，再重開其他未 停

7、藥物。 更改醫囑時，應先停止原醫囑后再重開醫囑。 12二、醫囑的書寫格式 （一）長期醫囑 項目 內容 護理常規 整形外科護理常規 內科護理常規 普通外科護理常規 心外科護理常規 昏迷護理常規 “假體隆乳術后” 護理常規 靜脈復合麻醉后護理13 護理級別 特級護理 一級護理 二級護理 三級護理 *病危或病重通知 告病重 告病危 *隔離種類 呼吸道隔離 眼、鼻、口腔護理（皮膚護理） 床邊隔離14 飲食種類 普食 流質飲食 半流質飲食或半流食 禁食 麻醉清醒6h后改半流質飲食 低鹽飲食 糖尿病飲食 鼻飼流質飲食 高蛋白飲食 低鹽、高蛋白飲食 半流質、高蛋白飲食15*是否留陪： 留陪一人體位要求： 平

8、臥位 半臥位 抬高患肢*特殊檢查和治療：測T R P BP，每小時一次持續低流量吸氧記24h出入量限制水入量（1500毫升/日）吸痰 必要時鼻導管吸氧 35升/分鐘測血壓、脈搏、呼吸及體溫 1次/2小時留置導尿管留置導尿管接負壓瓶留置鎮痛泵留置胃管接負壓瓶16*藥物名稱、劑量和用法 先開口服用藥，后開注射用藥 0.9% Inj NS 500ml（0.9%氯化鈉注射液500ml） Inj Penicillini 640萬u iv drip 60gtt/min Qd（注射用青霉素鈉 640萬u，靜脈滴注，每分鐘60滴，一天一次） 維生素C片 0.1 po tid 17（二）臨時醫囑血液分析+血型尿

9、液分析糞常規心電圖全胸片（正位）乳腺B超空腹血糖凝血四項肝功能乙肝兩對半丙肝抗體艾滋病抗體梅毒抗體腎功能電解質（K+ Na+ Cl- Ca+ ）胃鏡檢查消化內科會診中搶救一次青霉素 皮試（ ）交叉配血備“O“型濃縮紅細胞2U與患者談話并簽字擬于今日14：00在靜脈復合麻醉下行假體植入式隆乳術備皮術前12小時禁食、4小時禁飲阿托品注射液 0.5mg 術前 30min 肌注 18（三）輸血醫囑的開具：輸血前檢查：1、血液分析+血型（必需），如為“O”型血病人2、骨髓穿刺檢查3、骨髓鐵染色檢查4、血清鐵蛋白測定5、轉鐵蛋白受體測定6、血清鐵及總鐵結合力測定7、血清轉鐵蛋白飽和度8、血涂片觀察紅細胞形

10、態9、肝功能（必需）10、乙肝兩對半（必需）11、丙肝抗體（必需）12、梅毒血清學試驗（必需）13、艾滋病1/2抗體（必需）14、巨細胞病毒抗體（可選）15、EB病毒檢測（可選）16、備“O”型濃縮紅細胞 2單位17、交叉配血18、輸“O”型濃縮紅細胞 2單位 iv drip 30gtt/min19三、護理級別規定 住院病人的病情千差萬別，生活自理的能力也有不同。為了對不同病人給予不同的護理和照顧，在長期護理實踐中，逐漸形成了把病人分為等級，按等級進行護理的做法，國家衛生部已將其定為制度，即“分級護理制度”。這就是說，等級護理就是按照國家衛生部統一制定的分級護理標準和要求，對不同病情的病人，實

11、施相應的護理和照顧的制度。 20（一）分級護理標志： I級護理紅色 II級護理綠色 III級護理黃色 等級護理共分為4級，即特別護理（特別專護）、I級護理、II級護理和III級護理（普通護理）。病人入院后，由醫生根據病情決定護理等級，下達醫囑，并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設不同標記，提示護士根據醫囑和標記具體落實，護士長進行督促檢查。下面分別講一講不同護理級別的不同要求。21 分級護理 護理分級依據 護理內容 特級護理特級護理 護理分級依據： 病情危重，需時搶救的病人 各種復雜的大手術或新開展的大手術 嚴重外傷或燒傷等 護理內容： 設專業護理，周密制定護理計劃 守護病員身旁，密切觀測病

12、員BP.P.R,瞳孔的變化 備齊各種急求藥品器材 在心電圖和監護儀的監測下，密切觀察病情變化，積極配合醫師進行搶救 準確記錄液體出入量，作好護理記錄 作好基礎護理，預防并發癥 22一級護理一級護理護理分級依據： 病重、病危病人 較大手術或新開展的手術 休克、昏迷、高熱、心衰等極度虛弱者 癱瘓、驚劂、子癇、早產兒、晚期癌癥、癌癥化療期護理內容： 病人絕對臥床休息，給予各種生活護理 按時做好口腔護理、控浴、洗頭、翻身、按摩及心理護理 觀察病情，每1530分鐘巡視病人一次，定時測T.P.R.BP,制定護理計劃，認真書寫各項護理記錄 觀察藥物療效及反應 注意各種導管護理，如靜脈輸液、吸氧導管留置導尿管

13、、鼻飼管、引流管等。要及時更換，保持導管通暢 二級護理二級護理護理分級依據： 低能、低智兒童 慢性病或年老體弱不宜過多活動者 一般手術后，如骨折牽引、會陰側切等 病重、病危、大手術后病情已基本穩定而生活不能完全自理者護理內容： 臥床休息，可酌情在床上坐起 觀察病情變化，每12小時巡視一次，定時側T.P.R.BP。 協助做好口腔及皮膚護理 給予心理護理及生活護理 23三級護理三級護理 護理分級依據： 正常特產孕婦 擇期手術前檢查準備階段的病人 一般慢性病、輕癥、可下床活動，生活能自理者 各種疾病或手術恢復期，或即將出院者護理內容： 每日巡視一次 每日側T.P.R二次 督促遵守醫院各項規章制度，保

14、證休息，注意飲食，做 好心理護理。 進行衛生宣教等 24四、告病重、病危標準四、告病重、病危標準1 1、 普通內科普通內科病重標準嚴重貧血，Hb50g/L；腦栓塞、腦血栓形成、腦膜炎；急性脊髓炎；慢性功能衰竭；白血病前期表現者；期高血壓持續增高至26.7/14.7Kpa以上者；各種心臟病伴度以下心衰者；心肌炎、心包填塞，不穩定型、變異型心絞痛頻繁發作；頻發、多源性房室早博，較長時間的室上性心動過速未引起嚴重血液動力學改變者。 病危標準嚴重貧血，Hb30g/L；血小板減少性紫癜伴出血者；急性再生障礙性貧血伴出血感染傾向者，急性白血病伴感染出血傾向者，腦出血；蛛網膜下腔出血；腦干腦炎；顱內高壓癥；

15、垂體前葉功能減退綜合癥；多發性神經炎（腦干型）；各種心臟病并度以下心衰者；各種心臟病并亞急性細菌性心內膜炎、新近有栓塞表現者；急性心肌梗塞或自發性心絞痛者；各種原因的心律失常并有血液動力學改變者；心率緩慢并有阿斯二氏綜合癥者；急性肺水腫，哮喘持續狀態；自發性張力性氣胸；慢性肺心病；呼吸功能衰竭；肺性腦??；急性咯血量在500ml以上者；電擊、溺水、自縊等各種昏迷；彌漫性血管內凝血（DIC）；各種重癥急性中毒；嚴重電解質、酸堿平衡紊亂；上消化道不出血在500ml以下者；慢性腎功能衰竭伴心包炎者；糖尿病酮癥酸中毒；惡性腫瘤的晚期惡變病質 。252、 外科疾病外科疾病病重標準各種中等手術以后，如腸部分

16、切除、膽囊切除、脾切除、胃腸吻合術、甲狀腺術后；開胸術后；各種類型腎切除術后；前列腺肥大摘除術后；腎切開取石術；急性膿胸；肝膿腫；腦膿腫；彌漫性腹膜炎；化膿性髖關節炎；顱腦挫裂傷（閉合性）；腰椎骨折并截癱；脊柱粉碎性骨折。病危標準各種原因引起的休克，循環衰竭，呼吸衰竭；敗血癥，特殊感染，中毒性膽管炎，化膿性擔管炎；腦挫裂傷，骨盆骨折，嚴重血氣胸，損傷性氣胸伴縱隔擺動，頸椎半脫位，多發性肋骨骨折，多處骨折或骨折并有內臟損傷，骨折有脂肪栓塞，胸腹腦綜合性損傷，外傷性腎破裂，腎蒂斷裂，顱腦損傷昏迷期；顱內占位性病變，高位截癱，心臟直視手術后，甲狀腺危象，心包填塞，肝葉切除，各種原因引起的消化道出血在

17、500ml以上者。263 3、 婦產科疾病婦產科疾病病重標準子宮扭轉，卵巢囊腫扭轉，腹膜下血腫，產褥感染，急性盆腔炎，敗血癥，盆腔膿腫破裂，妊娠合并心臟病，妊娠合并心、腎、肺器質性病變較重者，葡萄胎，先兆子癇，羊水過多，多胎妊娠，死胎，宮頸癌，卵巢癌，絨癌，外陰癌。 病危標準子宮內翻，卵巢囊腫破裂，復雜性子宮穿孔，子宮破裂，中毒性休克，出血性休克，化膿性腹膜炎，胎盤早期剝離，中央性前置胎盤大出血，子癇，胎盤粘連、胎盤植入出血，羊水栓塞癥，妊娠合并心臟病，臍帶脫垂，婦科惡性腫瘤晚期。胎兒、新生兒危癥，胎兒宮內窒息，早產兒，新生吸入性肺炎，新生兒溶血癥，新生兒硬腫癥，新生兒顱內出血，新生兒腦積水，

18、新生兒敗血癥，新生兒感染中毒，新生兒高熱驚劂，先天性心臟病，新生兒畸形，肺透明膜變。274、 兒科疾病兒科疾病病重標準度營養不良，發熱待查，高熱40度以上，高熱三天以上，高熱驚厥，慢性出血性疾病Hb40g/L者，風濕熱活動期，類風濕性關節炎，病程長、診斷不明、一般情況較差者，心包炎，重癥肺炎，敗血癥，腎病綜合征，支氣管哮喘持續狀態。病危標準新生兒顱內血腫，各種休克，重癥肺炎合并敗血癥，法樂氏四聯癥合并心衰，腎病綜合征合并尿毒癥，腸套疊并發腸壞死，嵌頓性疝并發疝內容物壞死。 5、 耳、鼻、咽喉科疾病耳、鼻、咽喉科疾病病重標準咽喉部膿腫，鼻部感染并面部廣泛性蜂窩組織炎，急性會厭炎，扁桃體周圍膿腫高

19、熱38度以上者，耳鼻咽喉部嚴重外傷，鼻部大出血，頸部外傷，大手術后，耳鼻咽喉部大腫瘤，美尼爾病眩暈不能起床者。病危標準支氣管、食道、氣管異物，急性咽喉膿腫，術后大出血，鼻部大出血并休克者，耳源性顱內并發癥。 286、 眼科疾病眼科疾病病重標準急性虹睫炎，葡萄膜炎，眼眶蜂窩組織炎，急性視網膜脈絡膜炎，深層角膜異物，眼球鈍挫傷，球后視神經炎，視網膜靜脈炎，角膜軟化癥，角膜重度軟化癥，角膜重度化學傷，黃斑部出血，真菌性角膜潰瘍。 7、 口腔科疾病口腔科疾病病重標準口腔頜面部蜂窩組織炎；顏面部癤腫有并發癥者；急性頜骨骨髓炎；腭裂術后；上、下頜骨切除術后；口腔頜面部中等以上手術后；小兒急性感染性口腔炎癥

20、狀較重者。病危標準口腔頜面部軟組織嚴重外傷；上、下頜骨粉碎性骨折合并顱腦外傷；口腔頜面部感染、外傷并呼吸阻塞；海棉竇栓塞；口腔頜面炎癥致敗血癥；麻醉、拔牙等原因引起的休克；各種原因引起的口腔出血 298 8、 傳染性傳染性病重標準流行性及脊髓膜炎（普通型）；麻疹合并肺炎；細菌性痢疾；高熱、失水、嚴重中毒癥狀者；傷寒重型合并膽囊炎；病毒性肝炎（亞急性重型、慢性重型、妊娠合并黃疸肝炎、合并心血管疾病時）；猩紅熱合并肺炎、中耳炎、風顯熱、腎炎者；百日咳合并肺炎、肺不張、氣腦、支氣管擴張；乙腦高熱、反復驚厥者；脊髓灰質炎診治過程中癱瘓進行性加重者；白喉、彌漫性咽白喉；炭疽病、皮膚炭疽；流行性出血熱（普

21、通型以上者）；多功能體?。焕呦傺缀喜⒛X腺炎合并腦膜炎；水痘繼發皮膚感染、肺炎；阿米巴痢疾合并阿米巴肝病；流行性斑疹傷寒合并肺炎、化膿性腮腺炎、中耳炎、腎炎者；肺結核合并氣胸、心衰、腦膜炎等。 30病危標準流腦的暴發型、休克型、腦膜腦炎型、混合型；麻診致肺炎合并心衰、喉炎；中毒性菌??；傷寒合并腸穿孔、腸出血；病毒性肝炎的暴發型、亞急型重型、慢性重型合并肝腎綜合癥、肝昏迷、嚴重出血傾向者；猩紅熱合并心肌炎、敗血癥；百日咳合并中毒性腦病、腦出血、驚厥、窒息；乙腦有高熱驚厥、反復的抽搐及合并彌漫性血管內凝血、昏迷、呼吸衰竭者；脊髓灰質炎的脊髓型有腹肌、肋間肌、膈肌麻痹者、腦干型累及第九、十一、十二對顱

22、神勁者，出現球麻痹和延髓麻痹者；咽白喉中毒型、喉白喉；出血熱合并感染、高血容量綜合癥、DIC、出血傾向嚴重者、急性腎功衰、尿毒癥；狂犬?。稽S疸型、肺出血型、腎型或合并嚴重感染的鉤體??；合并敗血癥的水痘；肺結核并大咯血者；凡傳染病合并敗血癥、休克、DIC、心律失常、心衰、呼衰、水電解質失調者，均參照普內病危標準執行。 31五、隔離種類五、隔離種類（一）嚴格隔離 凡具有強烈傳染病，其病原體進經飛沫，分泌物，或排泄物直接或間接傳染給他人，死亡率高的傳染病應執行嚴密隔離，如鼠疫，霍亂。（二）呼吸道隔離 凡由病員的飛沫和鼻咽部分泌物經呼吸道傳播的疾病須進行呼吸道隔離，如流行性感冒，流行性腦脊髓膜炎。 （

23、三）腸道隔離 凡由病員的排泄物直接或間接污染食物或水源而引起傳播的疾病須執行腸道隔離，如傷寒，痢疾，傳染性肝炎。 （四）接觸隔離 （五）抗酸桿菌隔離（六）腸道隔離（七）引流物/分泌物隔離（八）血液-體液隔離（九）昆蟲隔離 （十）保護性隔離 32六、病人飲食六、病人飲食（一）基本飲食：一般分為普通飲食、軟食、半流飲食、流質飲食、要素飲食、小兒飲食、產后飲食、少數民族飲食、照顧飲食及特別飲食10種。普通飲食 一日三餐、適用于一般病人；軟食 一日四餐，適用于疾病恢復期消化能力較差者，此類飲食細、軟、易消化，無刺激性、不會引起脹氣、含纖維素少；半流食 適用于高熱、消化不良、手術后的病人。又分為普通半流

24、質、口腔半流質、無渣半流質和糊狀半流質。半流體食物易嚼、易咽、易消化。流食 一日六餐，比半流食更易消化和吞咽，還可以從胃管管飼；要素飲食 適用于消化道瘺、消化吸收不良的特殊病人。要素飲食為粉狀，食用前用水沖服；33小兒飲食 適用7歲以下的小兒，又分嬰兒奶、嬰兒輔助食品、幼兒飲食和小兒飲食；產后飲食 適于產后12天，為清淡、易消化的流質和半流質飲食，除一日三餐主食外，下午和晚上各加一餐；少數民族飲食 根據不同民族飲食習慣和病情需要制作；照顧飲食 特殊病人自己選擇的食物；特別飲食 對于特殊危重患者，如癌癥晚期病人，高干和外賓等。34小結(一)飲食類型 普通飲食 軟食 半流質飲食 流質飲食 病情輕、不發熱、消化功能正常、治療不愛飲食限制 消化能力弱、低熱、幼兒、咀嚼不便的老人、術后恢復期限病人 口腔疾病、消化道疾病、發熱、體弱者 口腔疾病、急性消化道疾病、吞咽困難、大手術后、高熱、病重營養平衡、一日三餐，成人熱量22002600卡/日，小兒因年齡而異。