1、附件1項目編號 云南省第二類醫療技術臨床應用能力技術審核申請書醫療機構名稱： 申請技術： 申請日期： 受理機構： 受理日期： 二一年五月填 寫 說 明一、 申請書各項內容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。二、 本申請書一式7份，用A4紙打印，并于左側裝訂成冊。三、 本申請書應附如下資料：、 醫療機構執業許可證（復印件）、 醫療機構基本情況說明（包括床位數、科室設置情況、人員情況、設備和技術條件情況等）、 本機構醫學倫理審查報告、 本機構醫學倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業、職務、職稱等情況）、 與本項目相關的管理制度和質量保障措施、 與本項目相關的知情同意書模板

2、、 開展本項目的風險評估與應急預案、 相關的臨床試驗研究報告一、醫療機構基本情況名稱性質綜合性醫院 專科醫院 其它：醫院等級級等 其它：單位地址郵政編碼聯系電話醫療機構負責人聯系電話項目聯系人聯系電話電子郵箱傳 真總占地面積 平方米床位數 張在編人員 人相應診療科目登記情況相應科室設置情況二、 主要技術人員情況1. 項目人員總體情況職稱總計人數衛生技術人員其他醫師護理人員技術人員正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱學歷學位總計人數博士碩士學士/本科?？破渌饕藛T情況姓名性別出生年月學歷、學位職

3、務、職稱專 業從事本專業時間2. 項目負責人簡況姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業專長執業醫師資格證書編號聯系電話電子郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業工作2. 本項目專業培訓（進修）情況a) 時間：b) 地點：c) 指導醫師：d) 操作例數：e) 參與例數：f) 其他需說明情況：3. 專業工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：3. 主要工作人員簡況A姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業專長執業醫師資格證書編號聯系電話電子郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業工作2. 本項目專業培訓（進修）情況a) 時間：b) 地點：c) 指導醫師：d) 操作例數：e) 參與例數：f) 其他需

4、說明情況：3. 專業工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：4. 主要工作人員簡況B姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業專長執業醫師資格證書編號聯系電話電子郵箱4. 何時何地開始從事本項目的專業工作5. 本項目專業培訓（進修）情況g) 時間：h) 地點：i) 指導醫師：j) 操作例數：k) 參與例數：l) 其他需說明情況：6. 專業工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：5. 主要工作人員簡況C姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業專長執業醫師資格證書編號聯系電話電子郵箱7. 何時何地開始從事本項目的專業工作8. 本項目專業培訓（進修）情況m) 時間：n) 地點：o) 指導醫師：p)

5、 操作例數：q) 參與例數：r) 其他需說明情況：9. 專業工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：三、項目所在科室的專用設備、設施及工作基礎場所情況獨立病區 個獨立病床 張其它場所情況（包括專用實驗室等）名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米?？偯娣e 平方米設備情況名 稱型號及產地臺 數必備設備應有設備相關診療項目綜合技術情況已開展項目開展時間工作量（例/年）手術成功率（）備注（存活情況）四、相關輔助設施情況手術室工作用房面積 平方米衛生標準 類主要相關設備參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業從事專業年限參與本項目例數重癥監護科工作用

6、房面積 平方米病床 張衛生標準 類設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業從事專業年限參與本項目例數相關實驗室工作用房面積 平方米衛生標準 類設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業從事專業年限參與本項目例數10影像檢查科名稱工作用房面積 平方米衛生標準 類設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業從事專業年限參與本項目例數其它相關主要科室名稱工作用房面積 平方米衛生標準 類設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業從事專業年限參與

7、本項目例數其它相關主要科室名稱工作用房面積 平方米衛生標準 類設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業從事專業年限參與本項目例數五、開展本項目的目的、意義和實施方案1. 目的和意義2. 實施方案六、本項目的基本情況1. 國內外應用情況2. 適應證3. 禁忌證4. 不良反應5. 技術路線6. 質量控制措施7. 療效判定標準和評估方法8. 與其他醫療技術治療同種疾病的比較（風險、療效、費用、療程等方面）七、本機構醫學倫理委員會意見 負責人： 年 月 日八、真實性聲明本人承諾所提供的資料真實、有效，愿意承擔全部法律責任。技術負責人：科室負責人：法定代表人：

8、單位公章 年 月 日附件2技術編號 衛生部第三類醫療技術臨床應用能力技術審核申請書醫療機構名稱： 申請技術： 申請日期： 受理機構： 受理日期： 二九年五月填 寫 說 明四、 申請書各項內容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。五、 本申請書一式10份，用A4紙打印，并于左側裝訂成冊。六、 本申請書應附如下資料：、 醫療機構執業許可證復印件（加蓋公章）、 醫療機構基本情況說明（包括床位數、科室設置情況、人員情況、設備和技術條件情況等）、 本機構醫學倫理審查報告、 本機構醫學倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業、職務、職稱等情況）、 與本技術相關的管理制度和質量保障措施、

9、 與本技術相關的知情同意書模版、 開展本技術的風險評估與應急預案、 相關的臨床試驗研究報告一、醫療機構基本情況名稱性質綜合性醫院 ?？漆t院 其它：醫院等級級等 其它：單位地址郵政編碼聯系電話醫療機構負責人聯系電話技術聯系人聯系電話電子郵箱傳真總占地面積 平方米床位數 張在編人員 人相應診療科目登記情況相應科室設置情況二、 主要技術人員情況1. 技術人員總體情況職稱總計人數衛生技術人員其他醫師護理人員技術人員正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱學歷學位總計人數博士碩士學士/本科專科其他主要人員情況

10、姓名性別出生年月學歷、學位職務、職稱專 業從事本專業時間2. 技術負責人簡況姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業專長執業醫師資格證書編號聯系電話電子郵箱1、何時何地開始從事本技術的專業工作2、本技術專業培訓（進修）情況s) 時間：t) 地點：u) 指導醫師：v) 操作例數：w) 參與例數：x) 其他需說明情況：3、專業工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：3. 主要工作人員簡況A姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業專長執業醫師資格證書編號聯系電話電子郵箱10. 何時何地開始從事本技術的專業工作11. 本技術專業培訓（進修）情況a) 時間：b) 地點：c) 指導醫師：d) 操作例數：e

11、) 參與例數：f) 其他需說明情況：12. 專業工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：4. 主要工作人員簡況B姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業專長執業醫師資格證書編號聯系電話電子郵箱1、何時何地開始從事本技術的專業工作2、本技術專業培訓（進修）情況a) 時間：b) 地點：c) 指導醫師：d) 操作例數：e) 參與例數：f) 其他需說明情況：3、專業工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：5. 主要工作人員簡況C姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業專長執業醫師資格證書編號聯系電話電子郵箱1、何時何地開始從事本技術的專業工作2、本技術專業培訓（進修）情況a) 時間：b) 地點：c

12、) 指導醫師：d) 操作例數：e) 參與例數：f) 其他需說明情況：3、專業工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：三、技術所在科室的專用設備、設施及工作基礎場所情況獨立病區 個獨立病床 張其它場所情況（包括專用實驗室等）名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米?？偯娣e 平方米設備情況名 稱型號及產地臺 數必備設備應有設備相關診療技術綜合技術情況已開展技術開展時間工作量（例/年）手術成功率（）備注（存活情況）四、相關輔助設施情況手術室工作用房面積 平方米衛生標準 類主要相關設備參與技術相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業從事專業年限參與本技術例數

13、重癥監護科工作用房面積 平方米病床 張衛生標準 類設備條件（主要相關設備）參與技術相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業從事專業年限參與本技術例數相關實驗室工作用房面積 平方米衛生標準 類設備條件（主要相關設備）參與技術相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業從事專業年限參與本技術例數影像檢查科名稱工作用房面積 平方米衛生標準 類設備條件（主要相關設備）參與技術相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業從事專業年限參與本技術例數其它相關科室名稱工作用房面積 平方米衛生標準 類設備條件（主要相關設備）參與技術相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業從事專業年限參與本技術例數其它相關科室名稱工作用房面積 平方米衛生標準 類設備條件（主要相關設備）參與技術相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業從事專業年限參與本技術例數五、開展本技術的目的、意