1、臨床微生物實驗室規章制度（一）微生物實驗室室內質控制度1、每位工作人員必須加強質控意識，以質量控制工作為核心認真做好各項質控試驗和記錄。2、 加強質量控制和專業理論知識的學習，規范操作，正確分析處理結果。一旦發現失控，及時采取相應措施，糾正失控結果。3、 每批自配或購置的培養基、生化鑒定等試劑必須進行無菌試驗及用已知特性穩定的參考菌株進行監測。合格方可使用，并作好記錄。4、 每周進行藥敏試驗質量控制。對每批微量藥敏板、培養基、藥敏紙片必須用ATCC27853、ATCC29213、ATCC25922菌株進行質控，并做好記錄，出現問題及時分析，采用相應措施。5、 每天觀察培養箱、CO2培養箱、冰箱

2、的溫度，并做好記錄。6、 每天操作完成后進行紫外線消毒滅菌，并做好記錄。7、 用ATCC27853、ATCC25923、ATCC25922菌株對全自動微生物分析儀購進的每一批新試劑進行鑒定和藥敏質量控制。8、 認真討論分析每次參加衛生部室間質評結果?？偨Y經驗教訓。（二）微生物實驗室工作人員操作技術規范1、負責鑒定及簽發報告的主管技術人員應通曉診斷細菌學的全 面知識。細菌鑒定和藥敏試驗操作按全國臨床檢驗操作規程。2、從事細菌專業技術人員，應了解醫院監測知識，掌握其檢測方法， 定期統計分析醫院感染細菌分布，耐藥變遷，并將其結果反饋臨床。3、細菌室工作人員均應具備細菌傳染、消毒、滅菌知識。4、細菌專

3、業人員不斷更新知識，了解細菌學檢驗新進展。5、定期或隨時與臨床聯系，主動參與病例討論，了解病情及治療情 況，達到細菌 檢驗與臨床的密切聯系。6、每天發出的微生物報告應認真復審，分析報告、評價報告。7、工作人員加強有菌觀念，無菌操作。8、當工作環境被細菌污染，必須立即消毒處理，報告主管人員，采取必要安全措施。9、工作人員被細菌培養物污染應消毒處理，必要時給予藥物治療，并向主管負責人報告，采取特殊措施（三）菌（毒）種管理制度1、菌種保管應有專人負責，保存于冰箱中，房門專人加鎖，確保菌種安全。保管人員變動時，必須嚴格交接手續。2、菌種應有嚴格的登記，包括形態，分離日期，鑒定日期， 簽發者，主要鑒定性

4、能（包括形態、染色、抗原結構、動物致病力等），并注明使用、轉移、銷毀情況及原因。3、各種菌種應按規定時間接種，一般在接種三次后作一次全面的鑒定，注意菌種有無污染及變異，如發現變異時，應及時更換。4、菌種保存范圍及向外單位轉移，按國家衛生部規定執行。5、所有存在菌種應具備清單。（四）微生物實驗室儀器維護保養及質控制度為了使儀器能夠高質量的運行，使儀器報告的結果準確可靠，特制定以下儀器維護、保養和質控制度。一、BacT/Alert  3D 血培養儀的維護、保養和質控措施1、每天上班開始工作前和下班離開前檢查儀器的工作狀態是否正常儀器培養箱溫度的報告里外是否一致。2、每天用中性的

5、清潔液將儀器表面擦拭干凈3、儀器每一個月做一次徹底的清潔保養，包括清潔外殼、瓶孔、濾網等4、儀器每年請工程師做一次檢定工作。二、SENSITITRE ARIS全自動細菌鑒定和藥敏分析儀的維護、保養 和質控措施1、每天上班開始工作前和下班離開前要檢查儀器的工作狀態是否正常。2、每天用中性的清潔液將儀器表面擦拭干凈3、購買新批號的試劑都必須先做質控，質控合格后才能用于臨床檢測。4、儀器檢測數據每周星期六做備份。5、儀器每一個月做一次徹底的清潔保養，包括清潔外殼、卡片架、濾塵網等6、儀器每年請工程師做一次檢定工作。（五）微生物實驗室標準菌株保存及使用制度概述：標準菌株是細菌室室內質控工作必不可少的、

6、重要的生物資源，我室的標準菌株主要來自省臨檢中心的發放和從衛生部臨檢中心以及國家菌種保存中心購買所得，為了讓標準菌株能夠得到合理的應用，特制定以下規定：1、 對每批購買的標準菌株要做好登記，包括菌種的菌名、編號、購買時間、保存地點、記錄人等2、 每次使用標準品都應作好使用記錄，包括標準品的名稱、 編號、使用時間等。3、 購買的標準品初次使用時，應大量增殖，然后分裝在含10%的脫脂奶粉中，-20以下保存。4、 新的標準菌株復蘇最多不得超過三次，如超過三次將不在視為標準菌株使用。5、 標準菌株保存管一經溶化使用后，不得再次凍存。（六）微生物實驗室內務管理規定 1、細菌室崗位分工與職責管理

7、規定1.1  概述鑒于細菌室工作瑣碎煩雜且千頭萬緒，為了使細菌室的工作能夠保質保量地順利完成，特將細菌室暫定為兩個崗位，以明確工作范圍、增強責任心、便于日常工作的完成。當然由于細菌室不同崗位工作量的隨機性較大，故我室要求大家發揚既分工，又協作的精神，共同完成細菌室工作。1.2  崗位職責各崗位工作人員要求嚴格按照標準程序進行操作，高質量的完成本崗位工作，如遇到問題須提出經討論解決。1.3  崗位分工崗位：完成細菌培養標本（號菌培養除外）的結果觀察處理及報告發放。崗位：完成儀器的維護、保養和質控工作等。2、細菌室記錄內容明細2.1

8、60; 環境條件：室內溫度、濕度，每天一次，上午8點記錄。2.2  恒溫設備 ：孵箱、普通冰箱，每天兩次，上午8點、下午5點記錄。2.3分析儀器常規每日保養一次，發現問題隨時詳細記錄；質控按要求測試完畢后，及時手工記錄，2.4標本與結果:不合格標本記錄、危急值報告記錄、結果記錄。2.6 生物安全柜使用記錄2.7 紫外線燈使用記錄3.細菌室室內環境條件控制范圍溫度1828，濕度2080。（七） 微生物實驗室安全與防護制度1、 工作區內禁止飲食，吸煙和存放食物及使用化妝品。個人便裝與實驗室工作服分開放置；實驗工作區禁止無關人員出入，尤其要嚴禁兒童進入。2、

9、實驗室里應保持整潔，不存放與工作無關的雜物。3、 工作臺每天至少用消毒劑清潔一次，在溢滲傳染物后要立即消毒、清洗；4、 實驗室附近配置高壓蒸汽滅菌器，定期檢查，以保證符合要求。5、 規范實驗人員操作過程，避免操作錯誤，試驗操作進程中應盡量避免或減少飛濺、氣溶膠產生。6、 有涉及感染性材料的操作應在生物安全柜中進行，如結核桿菌培養、感染性組織等。結核桿菌的培養及標本涂片務必在生物安全柜里操作。臺面要鋪好浸泡消毒溢的紗布墊，工作完畢將紗布墊浸泡在消毒液中，并消毒洗手。 7、 當微生物的操作不可能在生物安全柜內進行而必須采取外部操作時，為防止感染性材料濺出或霧化危害，必須使用面部保護裝置(護目鏡、面

10、罩、個體呼吸保護用品或其他防濺出保護設備)。8、 凡發生溢漏事故或接觸傳染性物質后，均應立即報告實驗室主任，并做好書面記錄及時采取相應措施。9、 工作人員在處理傳染性物質或動物之后，以及在離開實驗室時要洗手。10、 工作人員在進入實驗室工作區前，必須穿工作服、戴口罩、帽子。工作完畢后必須脫下工作服，不得穿工作服離開實驗室。可再次使用的工作服必須先消毒后清洗。11、工作時必須戴手套、帽子、口罩。一次性手套必須先消毒后丟棄。一次性手套不得清洗和再次使用。當手可能接觸感染材料、污染的表面或設備時應戴手套。如可能發生感染性材料的溢出或濺出，宜戴兩副手套。不得戴著手套離開實驗室。工作完全結束后方可除去手

11、套。12、在實驗室中必須配備有效的消毒劑、眼部清洗劑或生理鹽水，且易于取用?？膳鋫鋺彼幤?。13、 每周對實驗室設備進行消毒，每日用紫外線燈對室內消毒，紫外線消毒時應無人。14、 實驗室應有專人管理實驗室安全事項。有實驗室安全規劃對實驗室安全進行定期的審核，評審。定期對實驗室人員和相關人員進行安全知識培訓。15、 有實驗室安全記錄和發生事件的記錄（八）微生物實驗室規章制度 1、 設培養基制作室、洗滌消毒室、微生物檢查室、細菌儀器室等。 2、 室內光線要充足，空氣流通，溫、濕度適宜，安靜清潔，無蚊、無蠅。 3、 進入室內必須穿白大衣，戴白帽，換拖鞋，作好自身防護。 4、 遵守各項實驗操作規程，操

12、作危險活菌應在固定地方進行，臺5、 面要鋪好浸泡消毒溢的紗布墊，工作完畢將紗布墊浸泡在消毒6、 液中，并消毒洗手。 7、 吸取標本必須用有橡皮吸頭、塞有棉花的無菌吸管，用過的吸管放在消毒液中。 8、 用過的染菌器材和污物經滅菌處理后，方可遺棄。 9、 打破染菌器材時，應迅速采取適當消毒措施，對污染點進行消毒，并向領導報告。 10、 需要保留的菌種，應按菌種保管要求妥善保存。不得隨意送出。 （九）微生物實驗室工作人員崗位職責1、 負責樣本接收、核對、登記、接種等工作。（1） 上班后先搞好室內衛生、核查各個培養箱、冰箱的工作溫度是否在設定的范圍內，并做好記錄。（2） 從冰箱內取出當天所需的各種平板

13、，同時檢查各種培養基及試劑的庫存量，做好需配制培養基或購買試劑的交班工作。（3） 接收樣本：標本收到后嚴格“三查三對”，即病人姓名、標本類型、標本編號如不一致馬上與病房聯系以便作出相應的處理，如退單或重送樣本等，并做好聯系情況的記錄。核查各送檢樣本是否符合要求。 痰液樣本：先看外觀、再直接涂片鏡檢， 低倍鏡下見白細胞>25個，10<上皮細胞<25個/每個視野，為合格痰液。 無菌體液樣本：檢查各種無菌體液樣本的盛放器皿是否符合要求。 容易干燥的樣本：對一些容易干燥的樣本如大便、咽拭子、膿液拭子、泌尿生殖道拭子等是否已經干燥。 對做厭氧菌培養的樣本，其送檢環境是否滿足等等。對不符

14、合要求的樣本必需與臨床聯系，以便作出相應處理，方法如聯號不符的樣本。做好記錄。對符合的樣本進行原始單的登記。（4）樣本編號：對符合的樣本作出編號，在各種培養基上及申請單上編號的同時均需明確標明接種日期。各種涂片樣本編號。（5）樣本接種：痰液、咽拭子分別接種血平皿、巧克力平皿、麥康凱平皿；尿液接種血平皿；血液、腦脊液、骨髓等各種無菌體液接種血液增菌培養瓶； 膿液、泌尿生殖道分泌物接種血平皿、麥康凱平皿；大便接種血平皿、SS平板；分泌物的淋球菌培養接種淋球菌專用平板；支原體培養，按說明書接種支原體專用培養基；厭氧菌培養，接種于已還原的血平板，立即放于厭氧袋中，同時接種普通血平板；真菌培養，各種標本

15、均接種沙保羅平板；細菌L型菌培養，接種于L型平板并同時接種L型細菌增菌肉湯。此外對膿液、腦脊液等在接種的同時應對其沉渣進行革蘭染色，如有細菌立刻通知臨床，并做好記錄。（6） 樣本培養：將接種過的巧克力平板、淋球菌平板置于5%-10%CO2培養箱中，支原體培養基、L型細菌培養基均置于35培養箱（SP-250A型）；接種過的血平板、沙保羅平板、SS平板、麥康凱平板麥康克平皿均置于35的培養箱。血液增菌培養瓶置于全自動血培養儀中。（7）涂片染色：抗酸染色嚴格按照操作規程，經高壓滅菌后，厚片法涂片痰液樣本，胸腹水、尿液等約5ml于試管中低速1000轉/分離心2分鐘后取上清于另一管中，5000轉/分高速

16、離心10分鐘，取沉淀涂厚片，自然干燥后固定，按說明書染色后鏡檢。G-雙球菌涂片，應用滾動式涂片法從波片一端涂向另一端，反復幾次，火焰固定后進行革蘭染色。腦脊液隱球菌涂片，應快速離心后倒去上清液，沉淀涂片、固定；用暗視野檢測。（8） 對需購買的試劑、平板、培養基、染色液以及需配置的培養基應及時交班。申報室組長、及下午配制人員。（1） 對有新到崗的實習或進修人員時，應認真交代本崗位的一切事宜并且認真作好帶教工作。 2、負責菌株的純化、鑒定、上機、藥敏及其紙片的質控等。（1） 上班后首先檢查SENSITITER自動分析儀工作是否正常， 并做好記錄，查看昨日上機結果并打印。（2） 查對昨天移種平板申請

17、單及原始登記本，確定標本移種是否正確。觀察血液增菌培養瓶，如發現有細菌生長，馬上涂片革蘭染色，將細菌的染色特性及形態報告給臨床，并做好記錄，同時將陽性的血液增菌瓶進行移種。（3） 觀察平板，挑取可疑菌落涂片革蘭染色，如為革蘭陽性菌或陰性桿菌，將菌落純化于普通血平板；如為真菌，將菌落純化于沙保羅平板；如革蘭陰性雙球菌，將菌落純化于巧克力平板，并置于CO2培養箱中；對嗜血桿菌純化于專用巧克力平板，并置于CO2培養箱中。（4） 將前一天分純的細菌嚴格按照SENSITITRE分析儀上機前各種卡的使用說明配制菌懸液、上機操作?？ㄌ柡蜆吮咎栆恢?，以免標本搞錯。嚴格按照標準操作程序進行。（5） 碰到異常的

18、耐藥模式應及時上報組長， 如碰到耐萬古霉素的葡萄球菌、糞腸球菌，耐泰能的大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等。并加做特殊的藥敏紙片，改用紙片法加以比較。對一些不適合用儀器檢測藥敏的細菌，改用標準的K-B法進行檢測。（6） 對一些特殊細菌，如嗜血桿菌、棒狀桿菌、李斯特菌屬等用相應的API鑒定條進行鑒定，用相應的藥敏紙片進行耐藥性檢測（包括酵母菌藥敏），操作嚴格參照說明書。（7）做好菌種的保存，對一些難得的菌株、標準菌株等要定期移種，一般二周一次，并做好移種記錄。（8）定期做好本室所用藥敏紙片的質控，一周一次，做好記錄。3、負責報告單的打印、審核、登記等。（1） 從SENSITITRE儀上查看前一天

19、上機的細菌的鑒定藥敏報告，工作人員遇到異常的細菌鑒定情況、異常的耐藥模式，要對相應菌株進行進一步的處理，應證實鑒定結果或重復藥敏實驗。（2） 打印所有待打印申請單的中文報告。（3） 核對已打印的中文報告與原始報告的符合情況，對不符合的報告重新打印。（4） 建立審核制度，簽發、登記已核對的所有中文報告。（5） 每季度進行臨床住院病人各種細菌的耐藥率統計，并同時上報感染科。（6） 定期組織室內有關人員對上一周的工作情況進行討論，一般每周一次。（十） 實驗室尖銳器具安全使用制度1、使用注射器和針具時應防止受傷。2、禁止用手將針套重新套在針頭上。3、禁止故意將針頭彎曲或折斷、將針頭從一次性注射器上取

20、下或對針頭進行其它操作。4、所有銳利物品在使用后都應放入貼有清晰標簽、不會被刺破的容器內，然后運至處理場所。5、廢棄銳利物品的容器應就近放在便于操作的地方。為防止裝得過而滿意外傷人，應在裝滿三分之二后盡快運走。 （十一）實驗室廢棄物處理規章制度生物廢物是指經實驗分析后被丟棄的含有已知或未知的微生物材料。健康體檢者的檢驗材料即使證明無污染也不應作為生活垃圾丟棄。1、實驗室一次性使用的污染材料可高壓滅菌后焚燒或直接焚燒；2、可反復利用的已被污染的材料如玻璃培養皿、試管等，應選擇先消毒再高壓滅菌或直接高壓來菌。滅菌后的材料經洗滌、干燥、包扎、再高壓滅菌后使用；3、每個實驗室的工作臺上或角落中應有盛放

21、實驗廢棄材料的防漏容器。根據需要，有的容器中含規定濃度的新鮮配制的消毒液（如次氯酸鈉、石碳酸復合物、表面活性劑等），將需要消毒的物品作用一段時間后再放入轉送容器中，送去高壓滅菌或焚燒；4、放生物廢物的容器應加蓋、防滲、可消毒、可清洗；5、禁止用手對任何利器進行折彎、剪斷、折斷、重新戴套或直接從注射器上取下針頭；6、用過的針頭和其他污染銳器如刀片、破碎的玻璃等物品應集中放在一個帶蓋的耐扎容器中，等容器裝滿三分之二時，應先高壓再焚燒或直接焚燒。7、含利器的容器不該作為生活垃圾掩埋。8、注射器的針頭不應從丟棄的注射器上取下后再次使用。病原微生物樣本采集、運送制度臨床標本的采集根據標本的不同制定不同的

22、采集、運送制度（詳見各種標本操作規范），其采集、運輸的基本原則：（1）具有與采集病原微生物樣本所需要的安全防護水平相適應的設備；（2）具有掌握相關專業知識和操作技能的工作人員；（3）具有有效的防止病原微生物擴散和感染的措施；（4）具有保證病原微生物樣本質量的技術方法和手段。（5）集高致病性病原微生物樣本的工作人員在采集過程中應當防止病原微生物擴散和感染，并對樣本 的來源、采集過程和方法等作詳細記錄。(6) 運輸高致病性病原微生物菌（毒）種或者樣本，應當通過陸路運輸；沒有陸路通道，必須經水路運輸的，可以通過水路運輸；緊急情況下或者需要將高致病性病原微生物菌（毒）種或者樣本運往國外的，可以通過民用

23、航空運輸。(7) 運輸高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本，應當具備下列條件： 運輸目的、高致病性病原微生物的用途和接收單位符合國務院衛生主管部 門或者獸醫主管部門的規定； 高致病性病原微生物菌（毒）種或者樣本的容器應當密封，容器或者包裝材料應當符合防水、防破損、防外泄、耐高（低）溫、耐高壓的要求； 容器或者包裝材料上應當印有國務院衛生主管部門或者獸醫主管部門規定的生物危險標識、警告用語和提示用語。(十二)微生物實驗室意外緊急處理程序當微生物實驗室工作人員操作發生意外情況時，應采取緊急處理措施。1、刺傷、切割傷或擦傷受傷人員應當脫下防護服，清洗雙手和受傷部位，使用適當的皮膚消毒劑，必要時進行醫學

24、處理。要記錄受傷原因和相關的微生物，并應保留完整適當的醫療記錄。2、潛在感染性物質的食入應脫下受害人的防護服并進行醫學處理。要報告食入材料的鑒定和事故發生的細節，并保留完整適當的醫療記錄。3、潛在危害性氣溶膠的釋放（在生物安全柜以外）所有人員必須立即撤離相關區域，任何暴露人員都應接受醫學咨詢。應當立即通知實驗室負責人。為了使氣溶膠排出和使較大的粒子沉降，在一定時間內（例如1 h 內）嚴禁人員入內。如果實驗室沒有中央通風系統，則應推遲進入實驗室（例如24 h）。應張貼“禁止進入”的標志。過了相應時間后，在生物安全官員的指導下來清除污染。應穿戴適當的防護服和呼吸保護裝備。4、容器破碎及感染性物質的

25、溢出應當立即用布或紙巾覆蓋受感染性物質污染或受感染性物質溢灑的破碎物品。然后在上面倒上消毒劑，并使其作用適當時間。然后將布、紙巾以及破碎物品清理掉；玻璃碎片應用鑷子清理。然后再用消毒劑擦拭污染區域。如果用簸箕清理破碎物，應當對他們進行高壓滅菌或放在有效的消毒液內浸泡。用于清理的布、紙巾和抹布等應當放在盛放污染性廢棄物的容器內。在所有這些操作過程中都應戴手套。如果實驗表格或其他打印或手寫材料被污染，應將這些信息復制，并將原件置于盛放污染性廢棄物的容器內。5、未裝可封閉離心桶的離心機內盛有潛在感染性物質的離心管發生破裂 如果機器正在運行時發生破裂或懷疑發生破裂，應關閉機器電源，讓機器密閉（例如30

26、min） 使氣溶膠沉積。如果機器停止后發現破裂，應立即將蓋子蓋上，并密閉（例如30min）。發生這兩種情況時都應通知實驗室負責人。 所有操作都應戴結實的手套（如厚橡膠手套）， 必要時可在外面戴適當的一次性手套。當清理玻璃碎片時應當使用鑷子，或用鑷子夾著的棉花來進行。 所有破碎的離心管、玻璃碎片、離心桶、十字軸和轉子都應放在無腐蝕性的、已知對相關微生物具有殺滅活性的消毒劑內。未破損的帶蓋離心管應放在另一個有消毒劑的容器中，然后回收。 離心機內腔應用適當濃度的同種消毒劑擦拭，并再次擦拭，然后用水沖洗并干燥。清理時所使用的全部材料都應按感染性廢棄物處理。6、在可封閉的離心桶（安全杯）內離心管發生破裂

27、所有密封離心桶都應在生物安全柜內裝卸。如果懷疑在安全杯內發生破損，應該松開安全杯蓋子并將離心桶高壓滅菌。另一種方法是，安全杯可以采用化學消毒。（十三）生物安全柜操作手冊   正確使用生物安全柜是保證實驗室安全的重要環節，應參照國家標準和相關文獻向所有使用人員闡明生物安全柜的使用方法。要建立書面的操作手冊。 1、生物安全柜只有能正常運轉時方可使用。 2、使用生物安全柜時，不要打開前窗。 3、柜內盡量少放儀器和物品。不要阻塞安全柜氣口處的空氣流通。物品要經過表面凈化才可放到柜內的工作區。  4、禁止在柜內使用酒精燈。它產生的熱量會改變氣流方向，也可能破壞濾板。使用電熱

28、滅菌器或無菌的一次性接種環。  5、在柜內的所有工作都要在工作臺中央或后部進行，并且通過觀察窗能看見柜內的操作。  6、盡量減少操作者后面的人員走動。  7、操作者不要因頻繁移動及揮動手臂破壞氣流。  8、前面的空氣柵格不要被實驗室器材或其它物品堵塞，因為這樣會干擾氣流引起潛在材料的污染和操作者的暴露。  9、在操作結束后或下班前，應使用消毒劑擦拭生物安全柜的臺面。  10、一年一度的檢定：每臺BSC的安裝和安全性測試都應該參照國際和國家的執行標準，BSC的有效防護的評估應當包括完整性的測試、濾板滲露、向下的空氣流速、表面風速、負壓/

29、氣流比、氣流模式、警報等測試。完成這些測試應由合格的專業人員來進行。（十四）臨床微生物實驗室的生物安全評估 醫院檢驗科臨床微生物實驗室從事來自患者呼吸道、腸道、泌尿生殖道等部位標本病原體的分離培養，接觸危險程度不同的微生物，完成疾病的診斷與治療，負責健康體檢等。根據工作性質屬于BSL-2實驗室（結核菌或真菌的檢驗工作可在BSL-2實驗室中二級外排式生物安全柜中進行），應按照WHO規定或我國國家標準對BSL-2實驗室的生物安全要求進行工作。（十五） 微生物實驗室不合格標本拒收制度實驗室工作人員接收樣本后，應認真核查各送檢樣本是否符合要求。1、檢查標本是否有外泄或明顯污染。2、檢查申請單是否填寫完

30、整，是否注明標本來源及采集時間，標本標識等與申請單是否相符。3、標本采集是否使用規定的專用拭子與運送管。4、檢查各種無菌體液樣本的盛放器皿是否符合要求，容器是否泄漏或破裂。5、運送溫度是否合適；運送培養基是否錯誤；運送時間是否延長（如未置運送培養基的淋病奈瑟菌培養標本轉運時間>1h）；拭子標本未置合適的轉運培養基。6、容易干燥的樣本：一些容易干燥的樣本如大便、咽拭子、膿液拭子、泌尿生殖道拭子等是否已經干燥。7、對做厭氧菌培養的樣本，其送檢環境是否滿足等等。8、不合適的標本：24小時內因同樣的問題，送檢同樣的標本（血標本除外）9、痰液樣本：先看外觀、再直接涂片鏡檢， 低倍鏡下見白細胞>

31、;25個，10<上皮細胞<25個/每個視野，為合格痰液。對不符合要求的樣本必須與臨床及時聯系，以便作出相應處理重新送檢。除非不能再采集地標本，否則不予檢測。如果不符合標準的標本必須做培養，結果要向臨床醫師說明。并認真做好記錄。對符合的樣本進行原始單的登記。（十六）微生物實驗室報告審核制度為保證實驗室報告的準確性，確保檢驗結果及時準確規范的到達臨床醫生和病人手中。建立嚴格的審核制度1、 規范檢驗報告的管理，落實檢驗報告既有檢驗者簽名，又要有審核者簽名的制度（雙簽名核對制度）。2、檢驗者應認真做好每一步試驗，確保檢驗結果的準確 性。記錄每一步所做試驗項目及結果，并同時簽名，以便審核者詢

32、問。3、審核者應為本室主管技師以上職稱，負責當天檢驗結果的審核。4、審核者的職責：應認真檢查申請單項目及檢驗目的是否正確；（1） 復查病人原始平板，檢查是否漏檢菌株；（2） 檢查檢驗者所做每步試驗結果是否正確；是否做質控；（3） 鑒定菌株結果是否準確；（4） 認真審核藥敏結果。對某些罕見、不可能結果的報告要重新鑒定、做藥敏；對產酶菌株如MRSA、MRSE、MRSCON、VRE、ESBLs、PRSP等結果，要認真審查，及時修正藥敏結果;（十七）微生物實驗室危急結果報告制度為了為搶救病人爭取時間，及時準確的向臨床醫師提供診斷及治療依據，微生物實驗室對危重感染病人的結果實行三級報告制度。1、接到標本

33、后及時接種相應的培養基，每天觀察結果；2、對血液、腦脊液、骨髓等引起危重感染的標本，應及時接種血液增菌培養瓶。腦脊液標本同時涂片染色，報告染色結果；3、應每天觀察血培養瓶的變化，如機器報警提示，懷疑有細菌生長應做到三級報告制1 無菌操作挑取培養物涂片、染色，報告臨床染色結果（一級報告）；2 涂片的同時立即接種血平板或其它相應的培養基，并根據染色結果同時做初步藥敏，藥敏試驗結果爭取在4小時6小時有初步結果報告臨床（二級報告）；3 血平板37繼續培養18小時24小時，復核已報告的初步結果，根據菌落特點作進一步的生化鑒定、藥敏試驗。如果分離出兩種細菌應分別作藥敏試驗，最后向臨床發正式報告（三級報告）

34、。4、在報告后，要同時做好詳細報告記錄（十八）登記統計制度1、樣本進入本室應三核三對，注意標本的量，質以及標本申請項目的復合性，病房兩單一致。2、進室后統一編號并進行登記，姓名，科別甚至住院號、送檢時間、接受時間等。3、作完后結果及時登記，以試驗備結果查對。 （十九）差錯事故登記制度1、建立差錯事故登記本，并由專人負責。2、差錯事故及時登記，并檢討差錯事故的整個過程，明確原因。 3、事故差錯處理應登記，從病人角度考慮，妥善解決。4、對本次事故差錯，提出解決方案，以備后患。5、定期討論總結檢討,作為年終考核內容,提高工作人員的責任心. （二十）質量管理制度1、嚴格核查標本，做到三查（標本與化驗單

35、項目相符， 化驗項目是否填寫清楚，標本是否符合要求）、三對（姓名、床號、標本號），不清楚者一律退回。2、選擇購買三證試劑，經測定合格方可使用。3、嚴格執行操作規程，不可隨意更改。4、報告單填寫字跡工整，認真填寫，不能涂改，嚴格遵照科內有關化驗單發放及復查制度。5、接受標本后，應及時接種標本。6、定量實驗，所用量具、器材、儀器，必須符合質量 標準，并定期核對。7、對有疑問標本，要進行復查及時與臨床聯系。8、作好室內質控，定期參加省臨檢中心組織的質評活動。 （二十一） 本室進修生實習生管理制度1、按醫務處管理接受進修生及實習生，進修實習時間及內容由醫務處決定。2、室內設一名組長負責兩生的管理。3、

36、嚴格遵守科室安排的專業進修及專業工作的時間。4、兩生進室后，講明各方面注意問題，科室開展各項試驗進修生實習生應能熟悉掌握。在室期間，嚴格工作制度，嚴格考勤，監督兩生的業務學習，進出科室時征求兩生意見。5、 本科進修實習完畢認真做出總結階評語，報科。 （二十二）處理投訴、抱怨的制度為了提高患者及臨床的滿意度，提高實驗室的檢驗質量，制定處理抱怨、投訴的制度。來自于患者，臨床醫護人員和/或實驗室工作人員針對檢測結果質量、服務質量和/或實驗室管理等問題的投訴和/或抱怨，妥善處理工作中病人和臨床醫師及其 它方面來的意見，記錄并提出解決辦法，以保證對抱怨的正確處理，提高工作質量。本程序適用于室權限內能處理解決的問題。本室不能妥善解決的，移交科；科室不能妥善解