1、2010年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導之呼吸系統(tǒng)筆記COPD慢性支氣管炎一 臨床表現(xiàn)：癥狀：1 咳嗽：晨間較重，白天較輕，睡前有陣咳或排痰2 咳痰：清晨排痰較多，白色粘液或獎掖泡沫性3 喘息或氣促體征:急性發(fā)作期可有散在的干濕羅音，在背部及肺底部；喘息型者可聽到哮鳴音及呼氣延長分型：單純型、喘息型分期：a 急性發(fā)作期：一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)或咳、痰、喘等任何一項加劇b 慢性遷延期：遷延一個月以上c 臨床緩解期：癥狀基本消失，保持兩個月以上者二 實驗室檢查：1、X線：紋理增粗、紊亂、呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，下肺野較明顯2、呼吸功能：有小氣道阻賽時：最大呼氣流量

2、容量曲線在50與25肺容量時，流量 明顯降低氣道狹窄或有阻賽時：第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少，最大通氣量減少三 診斷：咳嗽咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)兩年或以上，排除其它心、肺疾患時，可作出診斷。每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。阻塞性肺氣腫一 臨床表現(xiàn)：癥狀：在咳嗽、咳痰的基礎上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難體征：捅狀胸，呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失：叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移；聽診心音遙遠，呼吸音普遍減弱，呼氣延長；二 實驗室檢查：1、X線：胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱，膈降低且變平，兩肺野的透亮度增加2、呼

3、吸功能檢查：FEV1/FVC%15mm，橫徑與氣管橫徑之比1.07；肺動脈段明顯突出或其高度=3mm；右心室肥大征2 心電圖：電軸右偏，重度順時針向轉(zhuǎn)位，RV1+SV5=1.05mv，肺性p波，RBBB,低電壓圖形五 并發(fā)癥：1 肺性腦病2 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂3 心律失常4 休克5 消化道出血6 DIC六 治療：（一）急性加重期：7 控制感染8 通暢呼吸道糾正缺氧和二氧化碳潴留9 控制心衰：（1） 利尿劑：作用輕，劑量小（2） 正性肌力藥：劑量小，作用快，排泄快 應用指征：a 感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能得到良好的療效而反復浮腫的心衰患者 b 以右心衰為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者

4、 c 出現(xiàn)急性左心衰（3） 血管擴張劑的應用 4控制心律失常 （二）緩解期 （三）營養(yǎng)療法支氣管哮喘一 臨床表現(xiàn)： 癥狀: 發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴重者被迫采取坐位，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺 體征： 胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長；嚴重哮喘患者出現(xiàn)：心率增快、奇脈、胸腹反常運動。二 實驗室檢查1 呼吸功能檢查：有關呼氣流速的全部指標均顯著下降，殘氣量增加，功能殘氣量和肺總量增加。2 血氣分析：3 X線：發(fā)作時兩肺透亮度增加，緩解期多無明顯異常，并發(fā)感染可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影三 診斷：1 反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接

5、觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動有關。2 發(fā)作時在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣象延長3 上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4 癥狀不典型者至少應有下列三項中的一項陽性：a 支氣管激發(fā)實驗或運動實驗陽性b 支氣管舒張實驗陽性c 呼氣流量峰值日內(nèi)變異率或晝夜波動率=20% 緩解期：癥狀體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上四 鑒別診斷： 1 心源性哮喘 2 喘息性慢支 3 支氣管肺癌 4 變態(tài)反應性肺浸潤五 治療： （一） 脫離變應原 （二） 藥物治療：1 支氣管舒張藥（1） B2腎上腺素受體激動劑（2） 茶堿類：日注射量不超過1.0g（3）

6、抗膽堿藥2 抗炎藥:(1) 糖皮質(zhì)激素(2) 色苷酸鈉3 其它藥： 酮替酚，白三烯調(diào)節(jié)劑 （三）急性發(fā)作期的治療：1 輕度：吸入短效B2受體激動劑 效果不佳時加用口服B2受體激動劑控釋片 夜間哮喘可以吸入長效B2受體激動劑或口服2 中度：規(guī)則吸入B2受體激動劑或口服長效B2受體激動劑 氨茶堿靜滴 仍不能緩解，加用抗膽堿氣霧劑吸入，加用口服白三烯拮抗劑，同時加大糖皮質(zhì)激素用量3 重度：持續(xù)霧化吸入B2受體激動劑、抗膽堿藥，靜滴氨茶堿、糖皮質(zhì)激素，口服白三烯拮抗劑，維持水電平衡，氧療，機械通氣，預防下呼吸道感染（四）非急性發(fā)作期的治療：支氣管擴張一 臨床表現(xiàn)： 有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病

7、史，后常有反復發(fā)作的下呼吸道感染 慢性咳嗽伴大量膿痰，痰量與體位改變有關，痰液可分層 反復咯血全身中毒癥狀二 實驗室檢查：1 x線：早期輕癥患者一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理局部增多及增粗，典型表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影2 CT：管壁增厚的柱狀擴張或成串成族的囊樣改變?nèi)?治療： 1 保持呼吸道引流通暢：（1） 怯痰劑（2） 支氣管舒張藥（3） 體位引流0.（4） 吸痰 2 控制感染 3 手術(shù)治療 4 咯血處理呼吸衰竭各種原因引起的肺通氣和換氣功能嚴重障礙，一直在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，從而引起一系列勝利功能和代謝紊亂的臨床

8、綜合癥。病因：1 呼吸道阻塞性病變2 肺組織病變3 肺血管病變4 胸廓胸膜病變5 神經(jīng)中樞及其傳導系統(tǒng)和呼吸肌疾患慢性呼吸衰竭一 臨床表現(xiàn)：1 呼吸困難：呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變： 慢阻肺開始時為呼吸費力伴呼氣延長，嚴重時發(fā)展為淺快呼吸、輔助呼吸肌活動增強，呈點頭或提肩呼吸，并發(fā)二氧化碳麻醉時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。 中樞神經(jīng)抑制性藥物中毒表現(xiàn)為呼吸勻緩、昏睡，危重者呈潮式、暫停或抽泣樣呼吸2 發(fā)紺3 精神神經(jīng)癥狀：急性缺氧：精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐慢性缺氧：智力或定向功能障礙二氧化碳潴留：先興奮后抑制肺性腦病：神智淡漠、肌肉震顫、撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷。4 血液循環(huán)系統(tǒng)：

9、二氧化碳潴留：外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高、心排血量增多，心率加快，搏動性頭痛。嚴重缺氧、酸中毒：心肌損害，周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停搏。慢性缺氧和二氧化碳潴留：肺動脈高壓，右心衰竭5 消化和泌尿系統(tǒng)二 治療：1 建立通暢的氣道2 氧療：缺氧不伴二氧化碳潴留：高濃度吸氧缺氧伴二氧化碳潴留：低濃度持續(xù)給氧（35%）3 增加通氣量、減少二氧化碳潴留（1） 呼吸興奮劑：低通氣量因中樞抑制為主；慢阻肺患者有明顯嗜睡狀態(tài)，有利于維持清醒狀態(tài)和自主咳痰。（2） 機械通氣：指征：a 意識障礙，呼吸不規(guī)則b 氣道分泌物多且有排痰障礙c 有較大的嘔吐反吸的可能性d 全身狀態(tài)較差，

10、疲乏明顯者e 嚴重低氧血癥或（和）二氧化碳潴留，達危及生命的程度f 合并多器官功能損害4 糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂5 抗感染治療：慢阻肺肺心病反復感染時，常以氣促加重、痰量增加、胃納減退等為主要表現(xiàn)6 合并癥的防治：7 營養(yǎng)支持急性呼吸窘迫綜合征多發(fā)生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺內(nèi)的嚴重疾病引起肺毛細血管炎癥性損傷，通透性增加，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭一 臨床表現(xiàn)：突發(fā)性進行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗。呼吸深快、用力，伴明顯的發(fā)紺，且不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病解釋二 實驗室檢查：1 X線：早期輕度間質(zhì)改變，繼之出現(xiàn)斑片

11、狀，以致融合成大片狀浸潤陰影，大片陰影中可見支氣管充氣征。2 血氣分析：氧合指數(shù)28次/分，明顯缺氧表現(xiàn)，常用給氧方法不能緩解x線符合ARDS表現(xiàn)動脈血氣顯示明顯的低氧血癥和氧合功能異常，無低通氣量的表現(xiàn)，氧合指數(shù)四 治療：1 氧療：高濃度給氧2 機械通氣3 維持適當?shù)囊后w平衡：血壓穩(wěn)定的前提下，輕度負平衡4 積極治療基礎疾病肺炎一 病因分類：1 細菌性：（1） 需氧格蘭陽性球菌（2） 需氧革蘭陰性菌（3） 厭氧桿菌2 病毒性3 支原體4 真菌性5 其他病原體：立克次氏體、衣原體、弓形體、原蟲、寄生蟲二 解剖分類：1 大葉性：肺炎球菌、葡萄球菌、結(jié)核菌、部分革蘭陰性桿菌2 小葉性：肺炎球菌、葡

12、萄球菌、腺病毒、流感病毒、肺炎支原體 x線：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊3 間質(zhì)性：x線：一側(cè)或雙測肺下部不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間有小片肺不長影肺炎球菌肺炎：一 臨床表現(xiàn)： 癥狀：起病急遽，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，急性熱病容；病變廣泛可出現(xiàn)發(fā)紺；有敗血癥可出現(xiàn)皮膚粘膜出血點、鞏膜黃染；累及腦膜可有頸抵抗及病理性反射。 體征：早期肺部體征無明顯異常，肺實變時有叩濁、語顫增強、支氣管呼吸音，消散期可聞及濕啰音；重癥可有腸充氣。 自然病程大致12周二 并發(fā)癥： 感染性休克，胸膜炎，肺膿腫三 x線： 早期肺紋

13、理增粗，肺段肺葉稍模糊 實變陰影中可見支氣管氣道征 消散期炎性浸潤逐漸吸收，出現(xiàn)“假空洞”征四 鑒別診斷：1 干酪性肺炎：x線：肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散2 其他病原體所致：3 急性肺膿腫：大量膿臭痰4 肺癌：無顯著急性感染中毒癥狀，伴發(fā)阻塞性肺炎葡萄球菌肺炎一 臨床表現(xiàn)： 癥狀：起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，膿性痰，量多，帶血絲或呈粉紅色lu狀二 x線： 肺段或肺葉實變，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔，陰影的易變性（一處炎性浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶，很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影）三 治療： 院外感染：青霉素G 院內(nèi)感染：耐青霉素酶的半合成青霉素

14、或頭孢菌素，合并使用氨基糖甙類克雷白桿菌肺炎：一 臨床表現(xiàn)： 中年以上男性多見，起病急，高熱，咳嗽，痰多及胸痛，可早期出現(xiàn)休克，痰呈粘稠膿性，量多、帶血、灰綠色或磚紅色二 x線： 多樣性，好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉，多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。三 治療： 第二、三代頭孢聯(lián)合氨基糖甙類軍團菌肺炎一 臨床表現(xiàn)： 亞急性起病或經(jīng)210天潛伏期后急驟起病 早期消化道癥狀明顯：腹痛、腹瀉、嘔吐 神經(jīng)癥狀常見二 x線： 片狀肺泡浸潤，繼而肺實變，多見于下葉，單側(cè)或雙側(cè)，臨床治療有效時x線病變?nèi)猿蔬M展狀態(tài)肺炎支原體肺炎：起病緩慢，陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少量粘液x線：肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下

15、野為多見起病兩周后，約2/3患者冷凝聚試驗陽性肺膿腫一 病因：1 吸入性：單發(fā)，右肺多2 繼發(fā)性：3 血源性二 臨床表現(xiàn)： 癥狀： 急性起病，多有齒、口、咽喉感染灶，手術(shù)、勞累、受涼病史 畏寒、高熱；咳嗽，咳粘液痰或粘液膿性痰；胸痛；全身毒性癥狀；咯血累及胸膜有膿氣胸慢性有貧血、消瘦血源性先有全身膿毒血癥表現(xiàn)，后出現(xiàn)呼吸道癥狀 體征： 初起無陽性體征，繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)實變體征； 肺膿腔增大出現(xiàn)空甕音 累計胸膜出現(xiàn)胸膜摩擦音，胸腔積液體征 慢性有杵狀指三 x線： 早期：大片濃密模糊浸潤影或團片狀濃密陰影； 肺組織壞死膿腫形成后：膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平，四周被濃密炎癥浸潤環(huán)繞 慢性：腔壁增厚，內(nèi)壁不

16、規(guī)則，周圍纖維組織增生及臨近胸膜增厚，縱隔移位四 治療： 抗菌和痰液引流 青霉素、林可霉素、克林霉素、甲硝cuo肺結(jié)核一 病因與發(fā)病機制：1 結(jié)核菌：A群：生長繁殖旺盛，致病力強，傳染性大，易被抗結(jié)核藥物殺滅B群：存在于巨噬細胞內(nèi)，繁殖緩慢C群：偶爾繁殖菌，呈休眠狀態(tài)D群：休眠菌，無致病力及傳染性二 發(fā)生發(fā)展及分類：1 原發(fā)性肺結(jié)核：上葉底部、中葉或下葉上部x線：肺部原發(fā)灶、淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)腫大2 血行播散性肺結(jié)核：起病急，有全身毒血癥狀x線：滿布粟粒狀陰影，大小及密度均大體相等3 浸潤性肺結(jié)核：鎖骨上下x線：片狀、絮狀陰影，邊緣模糊伴大片干酪樣壞死灶時，呈急性進展，嚴重毒性癥狀干酪樣壞死灶部分消散后，周圍纖維包膜，形成結(jié)核球4 慢性纖維空洞型肺結(jié)核：x線：一側(cè)或兩側(cè)單個或多個厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚，肺門牽拉向上，肺紋呈垂柳狀縱隔牽向病側(cè)三 臨床表現(xiàn)： 癥狀：1 全身：午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗2 呼吸系統(tǒng)：干咳或少量粘液痰，咯血，累計胸膜時有胸痛，慢性重癥時出現(xiàn)漸進性呼吸困難 體征： 鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩濁，咳嗽后可聞及濕啰音四 實驗室檢查：1 影像學：x線：纖維鈣化的硬結(jié)病灶：密度較高、邊緣清晰的斑點、條索或結(jié)節(jié)浸潤型病灶：密度較淡，邊緣模糊的云霧狀