1、經濟與管理學院社會主義市場經濟概論期末論文論醫療保險法律制度 學院：經濟與管理學院 專業：工商管理類 班級：工商管理類二班 學號：1015224228 姓名：岳文杰 指導老師：康劍英 成績:論醫療保險法律制度姓名：岳文杰 日期：2011-6-18摘要：在我國醫療保險法律制度的諸價值中,正義是我國醫療保險法律制度的首要價值,保證人民身體健康安全最能體現中國醫療保險法律制度的特征制度追求，法的價值實現是一種復雜的社會實踐和一項復雜的社會工程。就我國醫療保險法律制度的價值的實現而言,需要國家的干預與介入。本文通過對當前醫療保險制度的概念的理解，以及對醫療保險制度中存在的常規問題及其原因進行了分析，提

2、出了從法律制度的完善來規范我國醫療保險的運行環境，運行制度，確保醫療保險體系的安全運行。關鍵詞：醫療保險制度概念；立法理念與環境；制約籌資社會化管理；正義；安全有序；國家干預由于法學家認為法的價值的各種理論只不過是反映了其各自所具有的特殊偏好，因此，法的價值就具有普羅透斯似的特性。盡管如此，法學界對發的價值的基本內涵還是有較為合理的界定，即作為客體的法律滿足主體需要的積極意義，它們一般包括正義、自由、秩序、公平、安全和效益。卓澤然認為“發的價值是以法與人的關系作為基礎的法對于人所具有的意義，是對于人的需要的滿足，也是人對于法的絕對超越指向。”價值可以分為各種層次和類別，如一般人們將法的價值分為

3、：公平價值、正義價值、自由價值和秩序價值等；有的人又將法的價值分為：目的價值、法的工具價值等，看上去十分復雜。筆者認為法的價值具有抽象與具體之分，在法理學上，法的價值是法理學和法哲學的命題，是指人類社會中整個法律現象的價值；但由于各個部門法的調整對象調整方法和自身功能的不同，使得各部門法的法律價值可能表現出不同的價值取向。“對于不同的法律部門來說，對法律價值既有不同的解釋，也有不同的側重于取舍”。就醫療保險法律制度來說，其根本價值在于正義、保證人民身體健康、生命安全和保障社會穩定和有序。雖然醫療保險法中也要體現一定的效益價值，但就醫療保險法律制度的主要目的來看，效益價值顯然不是該法的主要追求

4、。在我國醫療保險法律制度的諸價值中,正義是我國醫療保險法律制度的首要價值，因而正義是我國醫療保險法律制度的核心價值,而保障社會的穩定和有序是我國醫療保險法律的基本價值。城鎮基本醫療保險法律制度的建立涉及到社會成員的身體健康，關系到國家的經濟建設和社會的穩定發展。然而，我國城鎮基本醫療保險法律制度的構建緩慢，這不利于構建我國的基本醫療保險制度。因此，對于城鎮基本醫療保險法律制度的研究具有非常重要的意義。2007 年7 月國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見（國發200720 號，以下簡稱指導意見）中明確指出要結合我國國情，在現有的醫療保障體系下，逐步建立和完善城市居民醫療保險制度，并

5、總結現有醫療保險體系管理中存在的問題和經驗，在全國范圍內建立起一套科學合理的以城市居民為參保對象的醫療保險制度。這一意見的頒布意味著我國醫療保險制度與城鎮職工基本醫療保險制度、公費醫療制度、新型農村合作醫療制度以及城鄉醫療救助制度共同構成了覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系。這將在很大程度上緩解老百姓“看病難、看病貴”的問題。但是，我們也應該清醒地認識到當前確立的城鎮居民基本醫療保險制度仍然存在很多需要不斷完善的地方。一、醫療保險法的概念醫療保險是社會保險制度的基本內容之一，是當今世界各國普遍推行的社會保險項目。在現代社會中，疾病是勞動者時常可能遭遇的而且對他們威脅較大的風險之一。它不僅使勞動者在

6、患病期間收入中斷、減少或喪失，而且在醫療方面又必須支出費用，這就使勞動者一旦患病便在經濟上處于內外交困的窘境。因此，即使從維護勞動力再生產的角度出發，社會也必須承擔起對勞動者提供對付疾病風險的保障的責任。究竟醫療保險法的概念是什么？狹義的醫療保險是社會保險的一個險種，英文為“medical insurance”，僅指對醫療費用的保險或補償，或僅限于支出補償。從宏觀上看，國民健康是一個國家國民素質的重要方面，是決定人力資源總體存量的重要因素之一，是提高勞動生產率和國際競爭力的重要手段；同時，國民健康也是經濟發展和社會進步的目的，反映一個國家的總體福利水平。因此，現代國家無不關注國民健康保障體系的

7、建立和完善。隨著國民經濟的發展和醫療技術的進步，一方面，人們對生命質量的需求越來越高；另一方面，供給的能力越來越強。于是，醫療費用占國民生產總值的比重越來越大。現在，健康產業已經成為國民經濟的重要部門甚至已經是國民經濟的支柱產業。在我國，醫療消費支出已經成為繼食物支出、教育支出之后居民的又一項重要支出。因此，無論從社會穩定還是從經濟增長、人民消費的角度，各國政府都沒有理由不重視國民健康及其相關產業。從微觀上看，人們患病不僅影響工作和經濟收入，更重要的是需要支付醫療費用以治療疾病，由此帶來的經濟負擔往往超出人們的負擔能力，甚至?產生因病致貧、因病返貧現象，這就是所謂的疾病風險。20世紀80年代以

8、后，伴隨著計劃經濟向市場經濟的轉軌，原有的醫療保障機制逐步瓦解，而新的醫療保障制度未能及時建立和完善，尤其是作為科技進步的一部分，醫療技術的飛速發展極大地推動了醫療費用的攀升，人們“體面生活”的標準隨著醫療技術的提高而提高，在過去因醫療技術的限制而無法治療的疾病開始變得可以醫治，而這些疾病的治療費用高昂，這就極大地增加了人們面臨的疾病風險，于是因病致貧、因病返貧現象重新出現。社會醫療保險是一種可以克服保險市場逆向選擇的醫療保險機制，100多年的實踐證明，這種機制在分散風險、分攤損失、保障人民健康和生活水平穩定、增強民族的向心力和凝聚力等方面行之有效，已經成為維持勞動力再生產乃至社會再生產所不可

9、缺少的重要環節。健康保險是廣義的醫療保險，英文為“health insurance”。我國人民目前的健康狀況，既與經濟轉軌時期的醫療衛生體制和醫療保險體制有關，又與環境污染、市場競爭激烈、生活方式和行為不科學有關，是近20多年來經濟高速增長的沉重代價。本文中的醫療保險特指上述狹義上的醫療保險。 二、醫療保險立法理念與環境及存在的主要問題首先醫療保險法是需體現正義。何為正義？可以說是仁者，見仁智者見智。正義是給予每個人他應得的部分的這種堅定而恒久的愿望；是人們在社會關系中所產生的一種美德。而法律是正義的體現，法律的好壞完全是以正義為標準的，法律正義是調整個人在對公共福利的義務中與整體的關系，包括

10、對法律的重視。在現代法治國家中，法治正義的意義尤為重要。社會學法學代表人物龐德認為，法學上講的正義是指在有政治組織的社會中，通過這一社會的規范來調整人與人之間的關系及安排人們的行為。所以，社會的醫保法律制度的組織需要實現其正義。醫療保險立法需要立足于一定的立法理念基礎之上，應力主謀求與經濟發展相結合的新價值，追求協調發展與可持續發展以及保障人權逐漸成為新的基調。我國自上世紀80 年代社會保障制度發展以來，存在著立法滯后和理念不清等現象。在具體的立法過程中，應以保障公民基本人權，維護社會穩定與社會公平，保障醫療保險基金安全高效運行以及促進整個社會的可持續發展作為立法的基本理念。1998 年開始就

11、在全國范圍建立城鎮職工基本醫療保險制度，2003 年啟動新型農村合作醫療制度試點，著手建立農村醫療救助制度，2005年開始城市醫療救助制度試點，目前各地已經普遍推開。這幾項制度的建立，對于改善人民生活和促進社會發展都起到了積極作用。十屆人大五年立法規劃中，明確要求制定社會保險法或者對養老、醫療、失業、工傷、生育等分別進行立法，國務院也依照現有的國情制定了失業保險條例和工傷保險條例。醫療保險制度作為社會法律系統中的重要組成部分，在其立法的過程中必須處理好與其相關法律關系，如工傷保險條例、失業保險條例、社會保險費征繳暫行條例、勞動保障監察條例、執業醫師法、醫療事故處理條例、民法和保險法等。 我國基

12、本醫療保險制度對適應經濟體制改革的需求，保障居民的基本醫療需求，控制醫療費用的增長，發揮了重要作用，但同時也存在一些問題。（一）統籌層次的問題。除京津滬外，大多數地方城鎮職工基本醫療保險仍以縣級統籌為主，統籌層次較低，一方面異地就醫受到嚴格限制，也給醫療保險的結算帶來不便，另一方面造成保險基金抗風險能力差。同時，由于統籌層次低，封閉運行的基金數目繁多，雖然醫療保險基金結余總數較多，累計2000億元，但分散到各統籌地區的基金中，平均每個基金結余不足1億元，很有限，造成基金使用效率低下，不符合醫療保險現收現付的原則。然而要改變統籌層次確有很多困難，一是我國實行省直管縣的財政體制，統籌層次受財政體制

13、制約，基金的收支管理與其直接有關。目前地級統籌的區域，都受到不同程度的影響，實現省級統籌尚有很大困難，實現全國統籌，短時間恐怕做不到。二是提升統籌層次后，地區差距問題將會顯現，同一統籌區域內，相對貧窮地區的醫療保險費將轉而支付給相對富裕地區，另外，由于醫療資源不平衡，還會產生享受醫療保險待遇的公平性問題。（二）擴大參保范圍中存在的問題。基本醫療保險制度理論上應當覆蓋全體公民，目前實際覆蓋率還很低，據調查：城鎮職工2.7億，參保1.8億；城鎮非從業居民2.4億，參保3千多萬；農村居民7.6億，新農合制度剛剛開始實施，政策等問題還都不穩定。由此可以看出在擴大參保范圍工作中存在以下問題：一是目前效益

14、好的企業和機關事業單位中，仍有10%未參加城鎮職工基本醫療保險；二是約700萬改制過程中的退休人員的保險問題還未得到妥善解決；三是還需研究建立適合靈活就業人員和農民工特點的醫療保險政策。（三）監管制度存在的問題。醫療保險的監管應該是為了大眾的利益，做到公平的原則。而我國由于監管制度的不完善，導致一些工人、農民等中下層的人民不能順利的享受醫療保險的優惠政策，甚至還出現有關的政府機構及有關部門的人貪污的不良現象。監管規則要保證信息的質量 、有效性和清晰度，就應減少醫療保險當事人收集信息的負擔，還應該給保險人和投保人帶來積極的潛在規則。監管規則是給那些監管人和被監管人看的，其中被監管人包括社會各層次

15、的人，因此需做到保證沒給人都能看明白。在監管過程的各個階段-從最初的監管方案的形成到正式的監管規則的出臺，在導師是執行審查和變革以及在醫療保險監管體系的整個過程中，透明度都是必不可少的。目前法律只是一紙空文的形式，市場上的虛假交易、內部人控制、信息披露等問題泛濫。（四）醫療法律制度與安全問題。安全是法律追求的價值取向與目標，醫保法律制度將保證社會醫療、社會安全作為自己重要的基礎性價值。醫保法的實行應該減輕醫療風險對醫療的威脅提高醫療經濟的穩定性。可在那些很平凡的人民來說，患病的勞動者卻不能從社會保險獲得必要的幫助，從而導致了“因病致貧”或“因貧致病”的貧病交加的困境。社會有必要將人民的身體健康

16、政策法律化，從而保障社會各層及社會各項事業的安全。（五）農村醫療衛生環境及其衛生管理體制與商業健康保險配套需求差距較大，風險較高。中國的農村醫療保障問題關系到統籌城鄉和經濟社會協調發展，全面實現小康社會目標的問題。作為已聚集相當資本金并具有一定的城市商業醫療保險市場推廣和管理經驗的保險公司，面對占全國人口70%的農村醫療保險市場，卻遲遲未顯示出其開發這一市場的舉動。究其原因，值得深思。盡快引導商業保險公司研究和制定其進軍農村醫療保險市場的戰略，并付諸實施，對于探討適宜我國國情的農村醫療保險新的運營模式，加速和推動正在開展的新型農村合作醫療試點工作，完善農村醫療保障體系，拓展商業保險公司新的經營

17、市場，發揮保險業的社會功能都將有非常現實的意義。（六）其他問題。如城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及新農村合作醫療之間制度以及人員的銜接問題；城鎮基本醫療保險的覆蓋范圍較窄；城鎮基本醫療保險待遇標準不明確；城鎮基本醫療保險基金籌集對象單一，城鎮基本醫療保險基金籌資模式設計不科學，城鎮基本醫療保險基金監管水平低、增值效益差；城鎮基本醫療保險立法較低的層次與其重要的地位不相符合。異地就醫的問題，關鍵是城鎮職工異地退休后的就醫、醫療保險管理問題；對老年人、門診慢病醫療費用的解決辦法等，都需要研究解決三、完善醫療保險法律制度建立與實施的幾點措施（一）完善醫療保險法律制度就是要加強醫療保險立

18、法理論研究。理論指導實踐，立法理論是指導立法的基礎。可以組織國家有關部委、法律界權威、高校、勞動與社會保障部門，各級社會保險機構針對城市醫療保險的相關法律法規進行理論探討和研究。（二）加強醫療保險的執法力度和執法隊伍的建設。在處理醫療保險中的違反犯罪行為應做到有法可依、執法必嚴。而高素質的執法是建立在高素質的執法隊伍基礎之上的。加強隊伍建設就要全面提高社保經辦機構工作人員的政治、業務素質和技能，以適應新型的社會保障事業的發展要求。（三）完善醫療保險的監管規則，保持監管透明度，確保監管規則的有效遵守。用平實的、易懂的和非專業的語言起草醫療保險監管規則，使被監管者和社會利益相關者都能對醫療保險監管

19、規則從非專業的角度都能清楚地和明白無誤的理解。農村醫療保險監管的目的不僅要修正市場失靈，彌補市場的缺陷，而且更主要在于規范農村醫療保險人和監管者自己的行為，彌補市場失靈，保障醫保的目的的實現。為保持農村醫療保險及其監管的透明性，提高醫療保險監管的有效性，未來的醫療保險監制規則必須建立醫療保險中央信息數據庫制度。制定科學的醫療保險監管規則，不能讓法律只是一紙空文的形式，盡量使農村醫療保險的監管有法可依，從而提高操作水平避免人為性和隨意性。（四）醫療保險法應切實保障人民的人身安全，實現其利益。把醫療保險作為醫療風險的重要工具，使它發揮減輕醫療風險對醫療的威脅的作用，提高醫療經濟的穩定性。讓患病的勞動者從保險中獲得必要的物質和精神幫助，盡快恢復健康，重新從事勞動，取得經濟收入，并在社會生產發展的基礎上不斷改善和提高其物質文化生活，保證社會持續、穩定、健康發展。并將保險法律制度政策法律化，從宏觀和微觀兩個層面實現其安全價值。（五）引導保險公司進入農村醫療保險的必要性。多年來，保險公司在醫療產品開發與推廣、核保、理賠以