1、營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療 湖北省腫瘤醫(yī)院湖北省腫瘤醫(yī)院 王華斌王華斌幾個(gè)概念幾個(gè)概念營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)：機(jī)體攝取、消化、吸收、代謝和利用食物中的養(yǎng)分以滿(mǎn)足自身生理需要的整個(gè)過(guò)程即稱(chēng)營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良：描述健康狀況的用語(yǔ)，由不適當(dāng)或不足飲食所造成，通常指起因于攝于不足、吸收不良或過(guò)度損耗營(yíng)養(yǎng)素所造成的營(yíng)養(yǎng)不足，但也可能包含由于暴飲暴食或過(guò)度的攝于特定的營(yíng)養(yǎng)素而造成的特定營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩。全腸外營(yíng)養(yǎng)全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN，total parenteral nutrition)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN，total enteral nutrition)部分腸外營(yíng)養(yǎng)部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN，partial

2、 parenteral nutrition)部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PEN，partial enteral nutrition)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS，oral nutrition supplements）營(yíng)養(yǎng)教育營(yíng)養(yǎng)教育：包括營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、飲食指導(dǎo)與飲食調(diào)整。營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)膳食調(diào)查體格檢查、人體測(cè)量營(yíng)養(yǎng)缺乏病體征檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1234人體測(cè)量人體測(cè)量-體重體重 體重：最簡(jiǎn)單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況。體重減少是營(yíng)養(yǎng)不良的重要指標(biāo)。 北方理想體重(kg)=身高(cm)-150 0.6+50; 南方理想體重(kg)=身高(cm)-150 0.6+48; 標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法：晨

3、起、空腹、排大小便后、著內(nèi)衣褲測(cè)定。 應(yīng)結(jié)合內(nèi)臟功能的測(cè)定指標(biāo)（握力、血漿蛋白）綜合評(píng)估。體格檢查體格體格檢查檢查惡液質(zhì)肌肉萎縮毛發(fā)脫落肝腫大水腫與腹水皮膚改變維生素缺乏體征必須氨基酸缺乏體征微量元素缺乏體征營(yíng)養(yǎng)缺乏表現(xiàn)及其可能因素營(yíng)養(yǎng)缺乏表現(xiàn)及其可能因素部位部位臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)可能的營(yíng)養(yǎng)素缺乏可能的營(yíng)養(yǎng)素缺乏頭發(fā)干燥、變細(xì)、易斷、脫發(fā)蛋白質(zhì)-熱量、必須脂肪酸、鋅眼干眼病、夜盲癥、Bitors斑維生素A舌舌炎、舌裂、舌水腫核黃素、B12、B6、葉酸、煙酸牙齲齒氟齒齦出血、腫大維生素C口腔味覺(jué)減退、改變鋅甲狀腺腫大碘皮膚干燥、粗糙、過(guò)度角化維生素A、必須氨基酸骨骼佝僂病體征、骨質(zhì)疏松維生素D、鈣

4、神經(jīng)肢體感覺(jué)減退、運(yùn)動(dòng)無(wú)力維生素B1、B12肌肉萎縮蛋白質(zhì)-熱量生長(zhǎng)發(fā)育營(yíng)養(yǎng)性矮小蛋白質(zhì)-能量v 滿(mǎn)足滿(mǎn)足能量能量、蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)、液體液體及及微量營(yíng)養(yǎng)素微量營(yíng)養(yǎng)素的目標(biāo)需求的目標(biāo)需求量。量。v 基本要求是滿(mǎn)足基本要求是滿(mǎn)足90%液體、液體、70%（70%90%）能量、能量、100%蛋白質(zhì)及蛋白質(zhì)及100%微量營(yíng)養(yǎng)素的目標(biāo)需求。微量營(yíng)養(yǎng)素的目標(biāo)需求。營(yíng)養(yǎng)不良治療的基本要求營(yíng)養(yǎng)不良治療的基本要求四達(dá)標(biāo)四達(dá)標(biāo) 調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能控制疾病控制疾病提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。最高目標(biāo)最高目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)治療初始量營(yíng)養(yǎng)治療初始量起始給予能量起始給予能量

5、2025kal/(Kg.d),營(yíng)養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)營(yíng)養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，起始給予能量時(shí)間越長(zhǎng)，起始給予能量越低，越低，如1015kal/(Kg.d)；目標(biāo)需要量根據(jù)年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、活動(dòng)情況及應(yīng)激狀態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療初始量初始量蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量一般蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量一般可按11.2g/(Kg.d)計(jì)算，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良可按1.22g/(Kg.d)給予能量需求的校正系數(shù)能量需求的校正系數(shù)因素因素校正量校正量年齡年齡70歲-10%營(yíng)養(yǎng)不良程度營(yíng)養(yǎng)不良程度中度+5%重度+10%活動(dòng)情況活動(dòng)情況自由活動(dòng)+30%應(yīng)激應(yīng)激發(fā)熱37，每升高1+10%重度疼痛（未控制、評(píng)分7分）+10%小

6、手術(shù)+0%10%長(zhǎng)骨骨折+15%30%惡性腫瘤、腹膜炎、膿毒癥+10%30%嚴(yán)重感染、多發(fā)創(chuàng)傷、ARDS+20%40%燒傷+20%200%營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)五階梯模式營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)五階梯模式部分腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)部分腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)飲食飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充飲食飲食+營(yíng)養(yǎng)教育營(yíng)養(yǎng)教育PEN+PPNTENONS飲食飲食+營(yíng)養(yǎng)教育營(yíng)養(yǎng)教育全腸外營(yíng)養(yǎng)全腸外營(yíng)養(yǎng)TPN第一階梯：飲食第一階梯：飲食+營(yíng)養(yǎng)教育營(yíng)養(yǎng)教育是所有營(yíng)養(yǎng)不良患者首選的治療方法是所有營(yíng)養(yǎng)不良患者首選的治療方法經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、有效經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、有效所有營(yíng)養(yǎng)不良治療的基礎(chǔ)所有營(yíng)養(yǎng)不良治療的基礎(chǔ)輕度營(yíng)養(yǎng)不良患者使用該

7、階梯治療可能完全治愈輕度營(yíng)養(yǎng)不良患者使用該階梯治療可能完全治愈營(yíng)養(yǎng)教育包括營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、飲食指導(dǎo)、飲食調(diào)整營(yíng)養(yǎng)教育包括營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、飲食指導(dǎo)、飲食調(diào)整第一階梯第一階梯飲食飲食+ +營(yíng)養(yǎng)教育營(yíng)養(yǎng)教育評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度評(píng)估工具評(píng)估工具評(píng)估工具評(píng)估工具微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA）主觀整體評(píng)估（主觀整體評(píng)估（SGA）營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度：輕、中、重度主觀整體評(píng)估（主觀整體評(píng)估（SGA）：）：根據(jù)病史和體格檢查的一種主觀評(píng)估方法，省略人體測(cè)量和生化檢根據(jù)病史和體格檢查的一種主觀評(píng)估方法，省略人體測(cè)量和生化檢查查患者主觀整體評(píng)估（患者主觀整體評(píng)估（PG-SGA）主觀整體評(píng)估（主觀整

8、體評(píng)估（SGA）指標(biāo)指標(biāo)A級(jí)級(jí)B級(jí)級(jí)C級(jí)級(jí)1.近期（2周）體重改變無(wú)/升高減少5%減少5%2.飲食改變無(wú)減少不進(jìn)食/低熱量流食3.胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無(wú)/食欲不減輕度惡心、嘔吐嚴(yán)重惡心、嘔吐4.活動(dòng)能力改變無(wú)/減退能下床活動(dòng)臥床5.應(yīng)激反應(yīng)無(wú)/低度中度高度6.肌肉消耗無(wú)輕度重度7.三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8.踝部水腫無(wú)輕度重度上述上述8項(xiàng)中，至少項(xiàng)中，至少5項(xiàng)屬于項(xiàng)屬于C或或B級(jí)者，可分別被定為重或中度營(yíng)養(yǎng)不良級(jí)者，可分別被定為重或中度營(yíng)養(yǎng)不良微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA)人體測(cè)量人體測(cè)量整體評(píng)定整體評(píng)定膳食問(wèn)卷膳食問(wèn)卷主觀評(píng)定主觀評(píng)定4.對(duì)健康和營(yíng)養(yǎng)對(duì)健康和營(yíng)養(yǎng)狀況的自我監(jiān)

9、測(cè)狀況的自我監(jiān)測(cè)1. 身高、體重身高、體重、體重喪失、體重喪失2. 生活類(lèi)型、生活類(lèi)型、醫(yī)療、疾病狀況醫(yī)療、疾病狀況3. 食欲、食物數(shù)量食欲、食物數(shù)量、餐次、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z、餐次、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量、攝食障礙入量、攝食障礙MNA 24： 營(yíng)養(yǎng)狀況良好23.5 MNA 17： 存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)MNA17： 營(yíng)養(yǎng)不良MNA MNA-人體測(cè)量人體測(cè)量1. 既往3個(gè)月內(nèi)體重下降： 0.0=3kg；1.0=不知道；2.0=無(wú)體重下降2.BMI（kg/m）：0.0=19；1.0=19 BMI21；2.0=21 BMI23； 3.0 23；3.中臂圍（MAC）：0.0 =21cm；0.5=21cm MAC22cm；1

10、.022cm；4.小腿圍（CC）：0.0=31cm；1.0= 31cm。MNA-整體評(píng)定整體評(píng)定5.活動(dòng)能力：0.0=需臥床或長(zhǎng)期坐著；1.0=能下床但不能外出；2.0=能獨(dú)立外出；6.過(guò)去的3個(gè)月內(nèi)有無(wú)重大心理變化或急性疾病？0.0=有；1.0=無(wú)；7.神經(jīng)心理問(wèn)題：0.0=嚴(yán)重智力減退或抑郁；1.0=輕度智力減退；2.0=無(wú)問(wèn)題；8.是否獨(dú)立生活（無(wú)護(hù)理或不住院）？0.0=否；1.0=是；9.每日應(yīng)用處方藥是否超過(guò)三種？0.0=否；1.0=是；10.是否有褥瘡或皮膚潰瘍：0.0=否；1.0=是；MNA-膳食問(wèn)卷膳食問(wèn)卷11.既往3個(gè)月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問(wèn)題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少？

11、0.0=攝食量為0；1.0=攝食量中等度下降；2.0=攝食量正常；12.每日幾頓正餐？0.0=1餐；1.0=2餐；2.0=3餐；13.蛋白質(zhì)攝入情況：每日至少一份奶制品？是/否每周二份以上堅(jiān)果或蛋？是/否每日肉、魚(yú)或家禽？是/否0.0=0或1個(gè)“是”；0.5=2個(gè)“是”；1.0=3個(gè)“是”；14.每日二份以上水果或蔬菜？0.0=否；1.0=是；15.每日飲水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）：0.0=小于3杯；0.5=35杯；1.0=大于5杯；16.進(jìn)食方法：0.0=無(wú)法獨(dú)立進(jìn)食；1.0=獨(dú)立進(jìn)食稍有困難；2.0=完全獨(dú)立進(jìn)食；MNA-主觀評(píng)定主觀評(píng)定17.自我評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況：0.0=營(yíng)養(yǎng)不良；1.

12、0=不能確定；2.0=營(yíng)養(yǎng)良好；18.與同齡人相比，你如何評(píng)價(jià)自己的健康狀況？0.0=不太好；0.5=不知道；1.0=較好；2.0=好。上述總分30分判斷營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型判斷營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型膳食調(diào)查膳食調(diào)查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查人體成分分析人體成分分析能量缺乏型能量缺乏型（marasmus綜合征）蛋白質(zhì)缺乏型蛋白質(zhì)缺乏型（kwashiorkor綜合征）蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)-能量混合缺乏型能量混合缺乏型（PEM）方方 法法類(lèi)類(lèi) 型型營(yíng)養(yǎng)不良的原因營(yíng)養(yǎng)不良的原因1患者的家庭、社會(huì)、文化患者的家庭、社會(huì)、文化、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況2疾病的病理生理、治療情況3飲食和營(yíng)養(yǎng)的影響營(yíng)養(yǎng)不良的非飲食因素營(yíng)養(yǎng)不

13、良的非飲食因素尋求對(duì)癥尋求對(duì)癥對(duì)因治療對(duì)因治療與相關(guān)專(zhuān)家與相關(guān)專(zhuān)家討論討論與患者及家與患者及家屬討論屬討論家庭、社會(huì)、文化、家庭、社會(huì)、文化、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況；宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況；疾病及心理、生理問(wèn)疾病及心理、生理問(wèn)題如疼痛、厭食、吞題如疼痛、厭食、吞咽困難、藥物影響等咽困難、藥物影響等腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)教育的基本內(nèi)容腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)教育的基本內(nèi)容腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)教育的基本內(nèi)容回答患者及家屬的問(wèn)題告知營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估的目的查看血液及生化檢驗(yàn)結(jié)果完成QOL和PG-SGA傳授營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，提出營(yíng)養(yǎng)建議宣教腫瘤的病理生理討論個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)目標(biāo)個(gè)體化飲食指導(dǎo)個(gè)體化飲食指導(dǎo)調(diào)整飲食調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)增加飲食頻次增加飲食頻

14、次改善就餐環(huán)境改善就餐環(huán)境優(yōu)化食物優(yōu)化食物加工制作加工制作 總結(jié)總結(jié)根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度、類(lèi)型、原因，提出針對(duì)性的、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)宣教、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整建議.第二階梯：飲食第二階梯：飲食+ONS1第一階梯不能達(dá)到目標(biāo)需要量則應(yīng)該選擇第二階梯2口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）是以特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品經(jīng)口服途徑攝入，補(bǔ)充日常飲食的不足3每日ONS提供400600kcal的能量才能發(fā)揮作用。第三階梯：第三階梯：TEN在沒(méi)有進(jìn)食條件下，所有的營(yíng)養(yǎng)素完全由在沒(méi)有進(jìn)食條件下，所有的營(yíng)養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（FSMP）提供。）提供。1喂養(yǎng)途徑喂養(yǎng)途徑：鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、：鼻胃管、鼻腸管、

15、胃造瘺、空腸造瘺空腸造瘺2TEN不僅是一種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充手段，而是一種獨(dú)不僅是一種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充手段，而是一種獨(dú)特的治療方法，如特的治療方法，如Crohn s disease的治療的治療3TEN的核心內(nèi)容的核心內(nèi)容5241五個(gè)度要注意：五個(gè)度要注意：輸注速度、液體溫輸注速度、液體溫度、液體濃度、耐度、液體濃度、耐受程度（總量）、受程度（總量）、坡度（患者體位，坡度（患者體位，30 45）二個(gè)不耐受要了解二個(gè)不耐受要了解：胃不耐受多與胃動(dòng)胃不耐受多與胃動(dòng)力有關(guān)；腸不耐受力有關(guān)；腸不耐受多與使用方法不當(dāng)多與使用方法不當(dāng)有關(guān)有關(guān)四個(gè)問(wèn)題要重視四個(gè)問(wèn)題要重視：誤吸、反流、腹誤吸、反流、腹脹、腹瀉脹、腹瀉一個(gè)原則要

16、堅(jiān)持一個(gè)原則要堅(jiān)持：個(gè)體化原則個(gè)體化原則TEN的核心內(nèi)容的核心內(nèi)容3三個(gè)部位應(yīng)觀察三個(gè)部位應(yīng)觀察：上，上消化道表現(xiàn)，：上，上消化道表現(xiàn)，如惡心嘔吐；中，腹部，觀察腹痛、腹如惡心嘔吐；中，腹部，觀察腹痛、腹脹、腸型、腸鳴音、；下，下消化道表脹、腸型、腸鳴音、；下，下消化道表現(xiàn)：腹瀉、便秘、大便次數(shù)、性質(zhì)與形現(xiàn)：腹瀉、便秘、大便次數(shù)、性質(zhì)與形狀狀第四階梯：第四階梯：PEN+PPN123 45在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充性增加腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充性增加腸外營(yíng)養(yǎng) 在臨床工作中在臨床工作中PEN+PPN是是更現(xiàn)實(shí)的選擇，對(duì)腫瘤患者更現(xiàn)實(shí)的選擇，對(duì)腫瘤患者尤為如此尤為如此 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性越好、需要腸內(nèi)

17、營(yíng)養(yǎng)耐受性越好、需要PPN提供的能量就越少提供的能量就越少不同能量密度的工業(yè)化多腔袋不同能量密度的工業(yè)化多腔袋小容量腸外營(yíng)養(yǎng)制劑為臨床小容量腸外營(yíng)養(yǎng)制劑為臨床PPN的實(shí)施提供了極大的便利的實(shí)施提供了極大的便利對(duì)進(jìn)展期腫瘤患者實(shí)施對(duì)進(jìn)展期腫瘤患者實(shí)施PPN有助于減輕放化療毒副反應(yīng)，有助于減輕放化療毒副反應(yīng)，提高治療耐受力，延長(zhǎng)生存提高治療耐受力，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量時(shí)間，提高生活質(zhì)量Shang E等將152例TEN與PEN+PPN情況的比較1隨機(jī)分組，組間腫瘤診斷、分期、年齡、性別、體重、體質(zhì)指素(BMI)、生活質(zhì)量(QOL)、總能量、蛋白質(zhì)攝入量均無(wú)顯著差異；治療后6周：PEN+PPN組

18、體細(xì)胞群(BCM)顯著增加（55%vs.50.1%，P 0.001），白蛋白顯著升高（40.2g/L vs.36.2g/L，P0.015），QOL顯著改善（55.7vs.50.9， P0.035）。治療后48周：BMI顯著提高（21.9vs.20.5， P0.0149）。累積中位生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)（12.5月vs.9.0月， P 0.0001）。 PEN+PPN對(duì)腫瘤患者的影響研究2一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)： PEN+PPN可以顯著改善姑息性化療結(jié)直腸癌患者的QOL、人體組成、化療相關(guān)性不良反應(yīng)、胃腸道癥狀，并延長(zhǎng)生存時(shí)間（16.7月vs.10.2月， P 0.001）。Richter E等報(bào)告一組進(jìn)展期胰腺癌居家患者進(jìn)行家庭PPN，表現(xiàn)生存時(shí)間延長(zhǎng)、體重增加、食欲改善、體能增強(qiáng)。第五階梯：第五階梯：TPN在腸道完全不能使用的情況下，TPN是維持患者生存的唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源；腸外營(yíng)養(yǎng)推薦以全合一的方式輸注；輸注途徑：外周靜脈、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）及中心靜脈導(dǎo)管（CVC）；預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)持續(xù)超過(guò)4周或長(zhǎng)期、間斷需要腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)如惡性腫瘤患者，推薦使用輸液港（port）；對(duì)于化療、放療等免疫功能抑制的高危患者，建議使用經(jīng)抗菌藥物處理過(guò)的導(dǎo)