1、前前 言言l非原核生物感染（支原體）如何解決？非原核生物感染（支原體）如何解決？l對對- -內酰胺類抗生素過敏的患者如何？內酰胺類抗生素過敏的患者如何？l對耐對耐- -內酰胺類抗生素感染的患者如何選藥？內酰胺類抗生素感染的患者如何選藥？l對對- -內酰胺類抗生素治療效果不佳的組織感染內酰胺類抗生素治療效果不佳的組織感染如何選藥？如何選藥？第二節第二節 大環內酯類抗生素大環內酯類抗生素（Macrolides antibiotics）學習目標學習目標l掌握大環內酯類抗生素的抗菌作用、臨床掌握大環內酯類抗生素的抗菌作用、臨床應用、不良反應及用藥監護應用、不良反應及用藥監護l熟悉紅霉素的作用機制熟悉紅

2、霉素的作用機制l了解大環內酯類抗生素的耐藥性了解大環內酯類抗生素的耐藥性引導病例引導病例l 患者，男，患者，男，21歲，一天前因淋雨受涼。主訴：咽痛，吞咽歲，一天前因淋雨受涼。主訴：咽痛，吞咽時更為明顯，惡寒，頭痛。經檢查，體溫時更為明顯，惡寒，頭痛。經檢查，體溫39.5，雙側扁，雙側扁桃體紅腫，有膿點，且伴有嘔吐及全身酸痛。擬診斷為急桃體紅腫，有膿點，且伴有嘔吐及全身酸痛。擬診斷為急性扁桃體炎。性扁桃體炎。l 醫生制定用藥方案：醫生制定用藥方案：1.1.青霉素鈉注射液青霉素鈉注射液8080萬萬U U6，用法：，用法：80萬萬U/次，次，2次次/日，肌日，肌注（皮試）。注（皮試）。2.羅紅霉素

3、膠囊羅紅霉素膠囊0.15g6，2次次/次，口服。次，口服。l 請分析：該患者用藥是否合理？為什么？請分析：該患者用藥是否合理？為什么？大環內酯類抗生素大環內酯類抗生素 l定義：定義：是一類具有是一類具有14 -1614 -16元大環內酯基本化學結構元大環內酯基本化學結構的抗生素的抗生素l分類：分類： 1.1.第一代大環內酯類：第一代大環內酯類：紅霉素（紅霉素（1414元環）元環） 、乙酰乙酰螺旋霉素螺旋霉素、麥迪霉素、吉他霉素、交沙霉素（麥迪霉素、吉他霉素、交沙霉素（1616元環）元環） 2.2.第二代大環內酯類：第二代大環內酯類：克拉霉素（克拉霉素（1414元環）元環） 、羅、羅紅霉素（紅霉

4、素（1414元環）元環） 、阿奇霉素（阿奇霉素（1515元環）元環） 、羅他霉、羅他霉素（素（1616元環）元環） 大環內酯類抗生素大環內酯類抗生素l 屬于堿性化合物；組織中濃度較高（膽汁）；天屬于堿性化合物；組織中濃度較高（膽汁）；天然與半合成存在一定差異然與半合成存在一定差異l 抗菌譜略廣，主要作用于需氧革蘭氏陽性菌及陰抗菌譜略廣，主要作用于需氧革蘭氏陽性菌及陰性菌，增強了對厭氧菌、空腸彎曲菌、軍團菌、性菌，增強了對厭氧菌、空腸彎曲菌、軍團菌、弓形蟲、衣原體及支原體作用弓形蟲、衣原體及支原體作用l 抗菌機制為抑制敏感菌蛋白質合成，屬于靜止期抗菌機制為抑制敏感菌蛋白質合成，屬于靜止期抑菌劑抑

5、菌劑l 存在不完全交叉耐藥存在不完全交叉耐藥 紅霉素（紅霉素（Erythromycin） 【體內過程體內過程】1. 吸收吸收：堿性不耐酸，口服用腸溶片或硬脂酸鹽，：堿性不耐酸，口服用腸溶片或硬脂酸鹽， 靜脈滴注用乳糖酸紅霉素；靜脈滴注用乳糖酸紅霉素；2. 分布：較廣，可透過胎盤但不易透過血腦屏障，分布：較廣，可透過胎盤但不易透過血腦屏障， 膽汁中濃度最高膽汁中濃度最高 3. 消除：主要經肝臟代謝，消除：主要經肝臟代謝， 膽汁排泄膽汁排泄 【抗菌作用抗菌作用】 1. 抗菌譜：與青霉素相似而略廣抗菌譜：與青霉素相似而略廣 相相似似略略廣廣G+G+球菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球球菌：金葡菌、鏈球菌、

6、肺炎雙球菌等菌等 G+G+桿菌：白喉桿菌、破傷風桿菌等桿菌：白喉桿菌、破傷風桿菌等 G-G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等 螺旋體螺旋體 放線菌放線菌 某些某些G-G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等 軍團菌首選軍團菌首選 支原體、衣原體、立克次體支原體、衣原體、立克次體 厭氧菌厭氧菌2. 抗菌機理抗菌機理 與與50S亞基結合亞基結合 抑制肽酰基轉移酶抑制肽酰基轉移酶（-） 轉肽作用轉肽作用 mRNA位移位移 （-）蛋白合成蛋白合成（-） 轉肽作用轉肽作用 mRNA位移位移 （-）2. 抗菌機理抗菌機理 3. 耐藥性耐藥性 特點：特點： （1

7、1）細菌對紅霉素易產生耐藥性，但停藥易恢復）細菌對紅霉素易產生耐藥性，但停藥易恢復 （2 2）本類藥物存在不完全交叉耐藥性：）本類藥物存在不完全交叉耐藥性： 對紅霉素耐藥的菌株對其他第一代大環內酯類仍敏感對紅霉素耐藥的菌株對其他第一代大環內酯類仍敏感 對第一代大環內酯類耐藥的菌株對第二代仍敏感對第一代大環內酯類耐藥的菌株對第二代仍敏感 對第二代大環內酯類耐藥的菌株對第一代也耐藥對第二代大環內酯類耐藥的菌株對第一代也耐藥 【臨床應用臨床應用】 1. 1. 耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對青霉素耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對青霉素 過敏的患者；過敏的患者； 2. 2. 軍團菌、彎曲桿菌、支原體、

8、衣原體感染、軍團菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、 白喉帶菌者白喉帶菌者首選首選 3. 3. 也可用于其他革蘭陽性菌所致感染以及放線也可用于其他革蘭陽性菌所致感染以及放線 菌病、梅毒等的治療菌病、梅毒等的治療 【不良反應不良反應 】1. 直接刺激反應：直接刺激反應： 口服口服胃腸道反應胃腸道反應 主要不良反應主要不良反應 ； 靜滴靜滴血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎 ； 2. 肝損害：紅霉素酯化物肝損害：紅霉素酯化物 表現：轉氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等表現：轉氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等 處理：停藥數日可恢復正常處理：停藥數日可恢復正常 3. 偽膜性腸炎：偽膜性腸炎：口服紅霉素偶可致腸道

9、菌株失調引起偽膜性腸炎口服紅霉素偶可致腸道菌株失調引起偽膜性腸炎其他第一代大環內酯類其他第一代大環內酯類 乙酰螺旋霉素（乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin） 麥迪霉素（麥迪霉素（midecamycin ） 吉他霉素（吉他霉素（kitasamycin）交沙霉素（）交沙霉素（Josamycin） 特點：（與紅霉素比較）特點：（與紅霉素比較） 1. 1. 體內過程與紅霉素相似；體內過程與紅霉素相似； 2. 2. 抗菌譜與紅霉素相似；抗菌譜與紅霉素相似； 3. 3. 抗菌活性與紅霉素相似或略低；抗菌活性與紅霉素相似或略低； 4. 4. 用于耐紅霉素菌株和不能耐受紅霉素的患者；用于耐紅霉素菌

10、株和不能耐受紅霉素的患者； 5. 5. 不良反應較紅霉素輕不良反應較紅霉素輕 第二代大環內酯類第二代大環內酯類克拉霉素（克拉霉素（clarithromycin） 阿奇霉素（阿奇霉素（azithromycin）等）等特點：（與第特點：（與第 一代一代 大大 環環 內內 酯酯 類相比）類相比） 1. 對胃酸穩定，生物利用度提高；對胃酸穩定，生物利用度提高； 2. 血藥濃度及組織濃度高；血藥濃度及組織濃度高； 3. 半衰期延長；半衰期延長； 4. 抗菌譜更廣，抗菌活性增強；抗菌譜更廣，抗菌活性增強； 5. 有良好的抗生素后效應和免疫調節功能；有良好的抗生素后效應和免疫調節功能； 6. 主要用于呼吸道

11、、泌尿道和軟組織感染；主要用于呼吸道、泌尿道和軟組織感染； 7. 不良反應較少不良反應較少小小 結結 1. 紅霉素在紅霉素在 中濃度最高，主要經中濃度最高，主要經 排泄排泄 2. 紅霉素抗菌譜的特點：紅霉素抗菌譜的特點： “廣廣”在對某些在對某些G-桿菌、軍團菌、支原體、衣原體、桿菌、軍團菌、支原體、衣原體、立克次體、厭氧菌有效立克次體、厭氧菌有效 3. 紅霉素的抗菌機理：紅霉素的抗菌機理： 4. 紅霉素首選用于紅霉素首選用于 5. 紅霉素主要不良反應：紅霉素主要不良反應：膽汁膽汁膽汁膽汁 與青霉素相似而略廣與青霉素相似而略廣 抑制蛋白質的合成抑制蛋白質的合成 軍團菌、彎曲桿菌、支原體、衣軍團

12、菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、白喉帶菌者原體感染、白喉帶菌者 胃腸道反應胃腸道反應 第三節第三節 林可霉素林可霉素類抗生素類抗生素 包括：林可霉素（包括：林可霉素（lincomycinlincomycin）和克林霉素）和克林霉素（clindamycinclindamycin）1.抗菌譜較窄抗菌譜較窄 作用強：作用強：G+球菌、厭氧菌球菌、厭氧菌 敏感：敏感： G+桿菌桿菌 無效：無效： G-桿菌、腸球菌、艱難梭菌桿菌、腸球菌、艱難梭菌 2.抗菌機理：抗菌機理： （與紅霉素相同）（與紅霉素相同） 與核糖體與核糖體50S亞基結合，阻止蛋白的合成亞基結合，阻止蛋白的合成 注意：林可霉素注意：林可

13、霉素 + 紅霉素紅霉素-拮抗作用拮抗作用3.主要特點：骨組織濃度高主要特點：骨組織濃度高 主要用于金葡菌性急、慢性骨髓炎主要用于金葡菌性急、慢性骨髓炎4.主要不良反應：胃腸道反應和二重感染主要不良反應：胃腸道反應和二重感染林可霉素林可霉素多肽類抗生素多肽類抗生素萬古霉素萬古霉素（vancomycin）去甲萬古霉素去甲萬古霉素（norvancomycin） 特點：特點： 1. 體內過程：口服不吸收，肌注刺激性強，宜靜脈給藥體內過程：口服不吸收，肌注刺激性強，宜靜脈給藥 2. 抗菌譜：對抗菌譜：對G+菌作用強大，菌作用強大，G-菌無效菌無效 3. 抗菌機理：抑制細胞壁粘肽的合成抗菌機理：抑制細胞壁

14、粘肽的合成繁殖期殺菌劑繁殖期殺菌劑 4. 臨床應用：用于耐藥金葡菌和臨床應用：用于耐藥金葡菌和G+菌所致菌所致 嚴重感染（其他藥物無效或嚴重感染（其他藥物無效或 過敏時）過敏時） 5. 毒性大：毒性大： 耳毒性：耳毒性：耳鳴、聽力減退、耳聾等耳鳴、聽力減退、耳聾等 腎毒性：腎毒性：蛋白尿、管型尿等蛋白尿、管型尿等 變態反應變態反應可以出現可以出現“紅人綜合征紅人綜合征”抗組胺藥抗組胺藥 + 皮質激素皮質激素 血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎 注意：禁與有耳毒性的藥物如：氨基苷類、高效利尿藥合用注意：禁與有耳毒性的藥物如：氨基苷類、高效利尿藥合用 第四節第四節氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素 （Amin

15、oglycosideAminoglycoside antibiotics antibiotics）天然氨基糖苷類天然氨基糖苷類 分分 類類阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星 異帕卡星、阿貝卡星異帕卡星、阿貝卡星來自鏈霉菌屬來自鏈霉菌屬來自小單胞菌屬來自小單胞菌屬鏈霉素、鏈霉素、卡那霉素卡那霉素 新霉素、妥布霉素新霉素、妥布霉素 大觀霉素大觀霉素慶大霉素、慶大霉素、西索米星西索米星 小諾米星、福提米星小諾米星、福提米星 根據來源：根據來源：半合成氨基糖苷類半合成氨基糖苷類一、氨基糖苷類抗生素的共性一、氨基糖苷類抗生素的共性 （一）化學結構相似（一）化學結構相似 （二）體內過程相似（二）體內過程

16、相似 （三）抗菌譜相似（三）抗菌譜相似 （四）抗菌機理相似（四）抗菌機理相似 （五）耐藥性相似（五）耐藥性相似 （六）不良反應相似（六）不良反應相似六六 個個 相相 似似 （一）化學結構相似（一）化學結構相似 （二）體內過程相似（二）體內過程相似 1. 1. 吸收：吸收：為有機強堿，口服難吸收，僅用于腸道感染為有機強堿，口服難吸收，僅用于腸道感染 和和腸道消毒；腸道消毒； 2. 2. 分布：分布：血漿蛋白結合率低，主要分布于細胞外液；血漿蛋白結合率低，主要分布于細胞外液； 在耳在耳淋巴液和腎皮質中濃度高；淋巴液和腎皮質中濃度高； 可透過胎盤屏障，不易透過血腦屏可透過胎盤屏障，不易透過血腦屏障；

17、障； 3. 3. 消除：消除：不被代謝，原形腎小球濾過排泄。不被代謝，原形腎小球濾過排泄。 （三）抗菌譜相似（三）抗菌譜相似 1. G-菌菌 對對 G-桿菌有強大的殺滅作用；桿菌有強大的殺滅作用； 對對 G-球菌效差球菌效差 耐藥金葡菌：有效耐藥金葡菌：有效 鏈球菌：無效鏈球菌：無效 2. 結核桿菌結核桿菌：鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星：鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星 3.腸球菌、厭氧菌腸球菌、厭氧菌：無效：無效 2. G+球菌球菌 （四）抗菌機理相似（四）抗菌機理相似 抑制蛋白質合成的全過程（起始、延伸、終止）抑制蛋白質合成的全過程（起始、延伸、終止） 靜止靜止期殺菌藥期殺菌藥 1. 起始階段：抑

18、制起始階段：抑制30S亞基始動復合物和亞基始動復合物和70S亞基始亞基始 動復合物的形成；動復合物的形成； 2. 延伸階段：與延伸階段：與30S亞基的亞基的P10蛋白結合，致蛋白結合，致A位歪曲位歪曲， mRNA錯譯，阻止移位；錯譯，阻止移位； 3. 終止階段：阻止終止密碼子與終止階段：阻止終止密碼子與A位結合；阻止位結合；阻止70S 亞基的解離。亞基的解離。抗菌作用機制抗菌作用機制氨基苷類氨基苷類氨基苷類氨基苷類氨基苷類氨基苷類四環素類四環素類大環內酯類大環內酯類氯霉素類氯霉素類林可霉素類林可霉素類（五）細菌的耐藥機制相似（五）細菌的耐藥機制相似 1. 產生鈍化酶產生鈍化酶 如磷酸轉移酶、核

19、苷轉移酶、乙酰如磷酸轉移酶、核苷轉移酶、乙酰 轉移酶轉移酶 2. 細胞膜通透性下降細胞膜通透性下降 如綠膿桿菌對鏈霉素的耐藥如綠膿桿菌對鏈霉素的耐藥 3. 修飾靶蛋白（修飾靶蛋白（P10蛋白）蛋白） 如結核桿菌對鏈霉素的耐藥如結核桿菌對鏈霉素的耐藥 4. 缺乏主動轉運功能缺乏主動轉運功能 如厭氧菌對氨基糖苷類的耐藥如厭氧菌對氨基糖苷類的耐藥 1. 耳毒性耳毒性：損害第：損害第8對腦神經，包括：對腦神經，包括： 前庭神經損害：眩暈、前庭神經損害：眩暈、 頭昏、惡心、嘔吐；頭昏、惡心、嘔吐； 耳蝸神經損害：耳鳴、聽力降低耳蝸神經損害：耳鳴、聽力降低 、甚至永久性耳聾、甚至永久性耳聾 預防：預防：

20、詢問早期癥狀（眩暈、耳鳴），檢查聽力，詢問早期癥狀（眩暈、耳鳴），檢查聽力， 避免與有耳毒性的藥物合用，如萬古霉素、高效避免與有耳毒性的藥物合用，如萬古霉素、高效 利尿藥呋噻米合用，利尿藥呋噻米合用， H1受體阻斷劑可掩蓋其耳毒性，避免合用。受體阻斷劑可掩蓋其耳毒性，避免合用。 （六）主要不良反應相似（六）主要不良反應相似激光美容網http:/ 2. 腎毒性腎毒性 表現：蛋白尿、管型尿、血尿、氮質血癥等；表現：蛋白尿、管型尿、血尿、氮質血癥等； 預防：避免與腎毒性的藥物合用，預防：避免與腎毒性的藥物合用， 如第一代頭孢菌素、如第一代頭孢菌素、 萬古霉素、多粘菌素等；萬古霉素、多粘菌素等； （六

21、）主要不良反應相似（六）主要不良反應相似 3. 肌毒性：肌毒性：氨基糖苷類可阻滯運動神經氨基糖苷類可阻滯運動神經-肌肉接頭，肌肉接頭， 原因：可能是氨基苷類與原因：可能是氨基苷類與Ca2+結合，或在突觸前膜與結合，或在突觸前膜與Ca2+ 競爭鈣結合部位，阻止競爭鈣結合部位，阻止Ca2+參與乙酰膽堿的釋放所致參與乙酰膽堿的釋放所致 防治：防治： 避免與肌松藥合用；避免與肌松藥合用； 一旦發生可采用新斯的明和鈣劑搶救。一旦發生可采用新斯的明和鈣劑搶救。 4. 過敏反應過敏反應（以鏈霉素多見）（以鏈霉素多見） 表現：表現： 皮疹、藥熱、過敏性休克等皮疹、藥熱、過敏性休克等 特點：特點： 過敏性休克發

22、生率低，但死亡率高過敏性休克發生率低，但死亡率高 防治防治 ：（：（1）皮試）皮試 （2）葡萄糖酸鈣）葡萄糖酸鈣 + 腎上腺素腎上腺素 （六）主要不良反應相似（六）主要不良反應相似鏈霉素（鏈霉素（Streptomycin） 第一個用于臨床的氨基糖苷類抗生素，亦是第一個抗結核藥。第一個用于臨床的氨基糖苷類抗生素，亦是第一個抗結核藥。 1. 抗菌譜：對結核桿菌、抗菌譜：對結核桿菌、G-桿菌作用強，對銅綠假單胞菌無效桿菌作用強，對銅綠假單胞菌無效 2. 耐藥性：細菌對鏈霉素易產生耐藥性耐藥性：細菌對鏈霉素易產生耐藥性 3. 臨床應用：（臨床應用：（1）兔熱病、鼠疫兔熱病、鼠疫首選首選 （2）結核病：

23、）結核病：+ 其他抗結核藥其他抗結核藥 （3）細菌性心內膜炎：）細菌性心內膜炎：+ 青霉素青霉素 （4）布魯菌病：）布魯菌病：+ 四環素四環素 4. 不良反應：耳毒性最常見（前庭損害為主），其次為肌毒性不良反應：耳毒性最常見（前庭損害為主），其次為肌毒性 過敏性休克，亦有腎毒性，已少用。過敏性休克，亦有腎毒性，已少用。 二、主要氨基糖苷類抗生素二、主要氨基糖苷類抗生素慶大霉素（慶大霉素（Gentamycin） 臨床最常用的氨基糖苷類抗生素臨床最常用的氨基糖苷類抗生素 1.對對G-桿菌包括綠膿桿菌作用強，金葡菌有效桿菌包括綠膿桿菌作用強，金葡菌有效， 結核桿菌療效差或無效；結核桿菌療效差或無效；

24、 2.臨床用于（臨床用于（1）一般一般G-桿菌感染桿菌感染首選首選 （2）綠膿桿菌感染：）綠膿桿菌感染：+ 羧芐羧芐 （3）泌尿系手術前后預防感染，）泌尿系手術前后預防感染， 口服用于腸道感染及術前準備口服用于腸道感染及術前準備 （4）局部用于皮膚、粘膜及五官的感染）局部用于皮膚、粘膜及五官的感染 3.耳毒性以前庭損害為主，可逆性腎損害也多見耳毒性以前庭損害為主，可逆性腎損害也多見 阿米卡星（阿米卡星（Amikacin，丁胺卡那霉素），丁胺卡那霉素） 1. 抗菌譜最廣的氨基糖苷類，對結核、綠膿桿菌均有效；抗菌譜最廣的氨基糖苷類，對結核、綠膿桿菌均有效； 2. 對鈍化酶穩定，不易產生耐藥性對鈍化

25、酶穩定，不易產生耐藥性 3. 用于對常用氨基糖苷類耐藥菌株的感染用于對常用氨基糖苷類耐藥菌株的感染首選首選 二、主要氨基糖苷類抗生素的特點及應用二、主要氨基糖苷類抗生素的特點及應用小小 結（一）結（一）1. 氨基糖苷類抗生素的共性（六個相似）氨基糖苷類抗生素的共性（六個相似） 2. 氨基糖苷類抗菌譜氨基糖苷類抗菌譜 3 . 氨基糖苷類抗菌機理氨基糖苷類抗菌機理 4 . 氨基糖苷類不良反應（四個）氨基糖苷類不良反應（四個） 主要不良反應主要不良反應 5 . 肌毒性的搶救措施肌毒性的搶救措施 6 . 過敏性休克的搶救措施過敏性休克的搶救措施 7.兔熱病、鼠疫首選兔熱病、鼠疫首選 抑制蛋白質的合成抑

26、制蛋白質的合成耳毒性耳毒性新斯的明新斯的明 + 鈣劑鈣劑葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 + 腎上腺素腎上腺素 鏈霉素鏈霉素8 . 一般一般G-桿菌感染首選桿菌感染首選 9 . 一般氨基糖苷類耐藥株的感染首選一般氨基糖苷類耐藥株的感染首選 10 . 抗菌譜最廣的氨基糖苷類抗菌譜最廣的氨基糖苷類 小小 結（二）結（二）慶大霉素慶大霉素 阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星氨基苷類對酶的穩定性與不良反應比較氨基苷類對酶的穩定性與不良反應比較藥物藥物 對滅活酶穩對滅活酶穩定性定性不良反應不良反應過敏反應過敏反應耳毒性耳毒性 腎毒性腎毒性N-MN-M接頭阻斷接頭阻斷 鏈霉素鏈霉素 + + +/+ + + + + +/

27、+ + + 卡那卡那 + + +/+ + + + + +/+ + + 慶大慶大 + + + + + + + + + + 妥布妥布 + + +/+ +/ + + + + +/+ +/ + + 阿米阿米 + + + + + + + + + + 西索西索 + + + +/+ + + + + +/+ + 奈替奈替 + + + + + + + + ？ 第五節第五節四環素類與氯霉素四環素類與氯霉素 Tetracyclines and Chloramphenicols抗菌譜廣（舊稱廣譜抗生素）抗菌譜廣（舊稱廣譜抗生素）大多數大多數G+、G-菌菌 四體（立克次體、衣原體、支原體、螺四體（立克次體、衣原體、支原

28、體、螺旋體旋體) ) 某些原蟲（阿米巴）某些原蟲（阿米巴）分分 類類 天然天然 : 四環素（四環素（tetracycline） 土霉素（土霉素（terramycin） 金霉素（金霉素（aureomycin） 地美環素（地美環素（demeclocycline，去甲金霉素），去甲金霉素） 半合成半合成 : 多西環素（多西環素（doxycycline，強力霉素），強力霉素） 米諾環素（米諾環素（minocycline，二甲胺四環素），二甲胺四環素） 美他環素（美他環素（metacycline，甲烯土霉素），甲烯土霉素） 抗菌作用抗菌作用1. 抗菌譜（廣譜）抗菌譜（廣譜） G+ 菌：鏈球菌、肺炎球菌、

29、部分葡萄球、炭疽、菌：鏈球菌、肺炎球菌、部分葡萄球、炭疽、 破傷風、產氣桿菌破傷風、產氣桿菌 G- 菌：腦膜炎球、大腸桿、痢疾桿、肺炎桿、流菌：腦膜炎球、大腸桿、痢疾桿、肺炎桿、流 感桿、布氏桿感桿、布氏桿 四四 體：支、衣、立克次體、螺旋體體：支、衣、立克次體、螺旋體 某些原蟲：阿米巴某些原蟲：阿米巴 無效：綠膿、傷寒、結核、真菌、病毒無效：綠膿、傷寒、結核、真菌、病毒抗菌活性：米諾環素抗菌活性：米諾環素 多西環素多西環素 地美、美他地美、美他 四四 土土2. . 抗菌機制（快效抑菌藥）抗菌機制（快效抑菌藥） 抑制蛋白質合成：抑制蛋白質合成：30s亞基抑制藥，抑亞基抑制藥，抑制始動復合物形成

30、，阻止制始動復合物形成，阻止aa-tRNA進進入入A位。位。 細胞膜通透性增加細胞膜通透性增加 3.耐藥性耐藥性 耐藥株較多，特別是耐藥株較多，特別是G+球菌、腸道菌球菌、腸道菌1) 天然四環素有完全交叉耐藥性天然四環素有完全交叉耐藥性 2) 天然與半合成四環素有部分交叉天然與半合成四環素有部分交叉 （如四環素耐藥株對米諾、美他仍敏感）（如四環素耐藥株對米諾、美他仍敏感） 藥動學藥動學吸收吸收：天然四環素類吸收好，但不完全：天然四環素類吸收好，但不完全1) 每次每次0.5g，并不成比例增加吸收，餐后服血濃度降，并不成比例增加吸收，餐后服血濃度降低低50%。 2) 金屬離子金屬離子Ca 2+、M

31、g 2+、Fe 2+、Al 3+等在腸道與其等在腸道與其絡合，減少其吸收。絡合，減少其吸收。分布分布：均勻：均勻 代謝、排泄代謝、排泄：部分肝代謝，部分原型腎排，：部分肝代謝，部分原型腎排，55% （四環素）尿路排泄，膽汁濃度高（四環素）尿路排泄，膽汁濃度高 臨床應用臨床應用 1. 四體感染（多為首選）四體感染（多為首選） 1) 立克次體立克次體：斑疹傷寒、恙蟲病：斑疹傷寒、恙蟲病 2) 衣原體衣原體：鸚鵡熱，衣原體肺炎，沙眼衣原體：鸚鵡熱，衣原體肺炎，沙眼衣原體引起的非淋菌性尿道炎、子宮頸炎、性病淋引起的非淋菌性尿道炎、子宮頸炎、性病淋巴肉芽腫、沙眼巴肉芽腫、沙眼 3) 支原體支原體：支原體

32、肺炎、盆腔炎：支原體肺炎、盆腔炎 4) 螺旋體螺旋體：回歸熱：回歸熱2. 細菌性感染細菌性感染 G-菌：布魯、霍亂、痢疾、百日咳、急性菌：布魯、霍亂、痢疾、百日咳、急性 前列腺炎前列腺炎 （大腸桿、衣原體）、膽（大腸桿、衣原體）、膽 道感染（混合）道感染（混合） G+菌：不及青霉素菌：不及青霉素; 痤瘡痤瘡 3. 阿米巴（腸內）：土霉素（抑共生菌）阿米巴（腸內）：土霉素（抑共生菌）不良反應不良反應1. 胃腸道反應胃腸道反應 刺激所致。惡心、嘔吐、腹部不適刺激所致。惡心、嘔吐、腹部不適 等。飯后服減輕（但減少吸收）等。飯后服減輕（但減少吸收） 2. 二重感染二重感染 敏感菌株受抑，不敏感菌株大量

33、繁殖。敏感菌株受抑，不敏感菌株大量繁殖。 1) 真菌病：念珠菌所致鵝口瘡、呼吸道炎、腸炎、真菌病：念珠菌所致鵝口瘡、呼吸道炎、腸炎、陰道炎、尿路感染等陰道炎、尿路感染等 2) 假膜性腸炎（難辨梭菌）：脫水、腸壁壞死、休假膜性腸炎（難辨梭菌）：脫水、腸壁壞死、休克、可致死克、可致死 a. 停廣譜停廣譜 b. 抗菌抗菌真菌：制霉菌素、二性真菌：制霉菌素、二性霉素霉素 難辨梭菌性腸炎：萬古、難辨梭菌性腸炎：萬古、替考拉寧、甲硝唑替考拉寧、甲硝唑 治療治療3. 對骨、牙生長的影響對骨、牙生長的影響 沉積于骨、牙，與沉積于骨、牙，與Ca 2+結合結合變黃變黃 發育不全發育不全畸形、齲齒畸形、齲齒 發育障

34、礙發育障礙禁用于禁用于妊娠月以上的婦女妊娠月以上的婦女 8歲以內的兒童歲以內的兒童4. 肝、腎毒性肝、腎毒性 為長期口服或大劑量靜脈給藥所致，可致肝脂肪為長期口服或大劑量靜脈給藥所致，可致肝脂肪性壞死，加重腎功能不全，易發生于孕婦性壞死，加重腎功能不全，易發生于孕婦5. 過敏反應過敏反應 藥熱、皮疹、光敏性皮炎等，偶可致剝脫性藥熱、皮疹、光敏性皮炎等，偶可致剝脫性 皮炎皮炎 6. 維生素缺乏維生素缺乏 制造維生素制造維生素B、K細菌受抑，致口角炎、舌炎、出細菌受抑，致口角炎、舌炎、出血血 半合成四環素半合成四環素 （多西環素、米諾環素、美他環素）（多西環素、米諾環素、美他環素）1. 抗菌作用強

35、抗菌作用強 且對天然類耐藥者仍敏感且對天然類耐藥者仍敏感 2. 應用應用 敏感菌及四體所致尿路、胃腸道、膽道、呼吸敏感菌及四體所致尿路、胃腸道、膽道、呼吸道感染，五官科感染。米諾穿透性好，特別適于痤瘡、道感染，五官科感染。米諾穿透性好，特別適于痤瘡、酒渣鼻。預防流腦良好酒渣鼻。預防流腦良好 3. 口服基本不受食物及金屬離子影響。口服基本不受食物及金屬離子影響。 t長，多西長，多西20 h，米諾米諾14 h 4. 不良反應基本同四環素，但米諾環素可引起可逆性前不良反應基本同四環素，但米諾環素可引起可逆性前庭反應（惡心、頭暈、平衡失調），與劑量大小有關庭反應（惡心、頭暈、平衡失調），與劑量大小有關

36、（300400mg /d時易發生）時易發生）氯霉素氯霉素 （chloramphenicol） 為左旋光學活性（左旋有效），為左旋光學活性（左旋有效）， 合霉素為消旋，已停用合霉素為消旋，已停用 抗菌譜（廣譜，偏重于抗菌譜（廣譜，偏重于G G- -菌）菌）G+菌：菌：不及青霉素、頭孢菌素不及青霉素、頭孢菌素 G- 菌：大多腸桿菌科高度敏感菌：大多腸桿菌科高度敏感 傷寒、副傷寒傷寒、副傷寒 首選首選 其他其他G-菌：百日咳、肺炎、變形、布氏、痢疾菌：百日咳、肺炎、變形、布氏、痢疾 桿菌等，腦膜炎球菌，淋球菌桿菌等，腦膜炎球菌，淋球菌 均敏感均敏感 不首選不首選 四四 體：體：立克次體、衣原體作用強；支原體、螺旋體有立克次體、衣原體作用強；支原體、螺旋體有效效 抗菌機制抗菌機制抑制蛋白質合成抑制蛋白質合成 與核蛋白體與核蛋白體50s亞基結合，抑肽酰基轉移酶，亞基結合，抑肽酰基轉移酶， 使使P位肽鏈不能移向位肽鏈不能移向A位，阻止肽鏈延伸。位，阻止肽鏈延伸。 作用位點與紅霉素、克林霉素的作用作用位點與紅霉素、克林霉素的作用 位點相近，可能產生競爭拮抗作用位點相近，可能產生競爭拮抗作用 臨床應用臨床應用1.