1、 第二十三章 抗心律失常藥 Antiarrhythmic Drugs所有的抗心律失常藥均有導致心律失常的作用！心律失常，cardiac arrhythmia（心動頻率、節律）Na+ K+Na+Ca+K+40mV100msec細胞膜內 細胞膜外C 離子轉運機制TQSB 相應的心電圖R01 234 20 0-20-40-60-80-100A 動作電位時相(0,1,2,3) ( 靜息膜電位 )第一節 心律失常的電生理學基礎一、正常心肌電生理 1、心肌細胞膜電位 靜息電位 - 90mv 動作電位 0相（快速除極）Na+內流 1相（快速復極期）K+ 短暫外流 2相（緩慢復極）Ca2+和Na+（少量）內流

2、， K+外流 3相（快速復極末期）K+外流 4相（靜息期） 離子通道： Na+ 、Ca2+ 、K +通道非自律細胞靜息電位自律細胞4相坡度2、快、慢反應電活動 根據0 相除極速度、幅度和傳導速度，分為： 快反應電活動（起搏電流、Na+電流）心 臟工作肌、傳導系統細胞 慢反應電活動（Ca2+電流）竇房結、房 室結細胞 心臟缺血缺氧、膜電位減小，快反應細胞可 表現慢反應電活動-30 0-90440123心室肌 快反應電位與慢反應電位 0-40-8002344竇房結閾電位3、膜反應性膜對離子的通透性 指膜電位水平與0相除極速度和幅度的關系，反映傳導速度膜電位與傳導速度的關系 膜電位絕對值 0相上升速

3、度 動作電位振幅 傳導速度 高 快 大 快 低 慢 小 慢 藥物降低膜反應性減慢傳導速度4 4、動作電位時程（APD） 指0相3相末的時間，為膜電位恢復所需時間5、有效不應期（ERP）指膜接受刺激而不能產生全面除極化的動作電位的這段時間,反映了“膜反應性恢復時間”，與膜對Na+的通透性有關。 有效不應期（ERP） 0相 -60mv 絕對不應期 (ARP) 0相 -55mv ERP與APD的關系（1）二者同向關系，ERP在APD內，若APD延長 ERP延長（絕對延長）（2）ERP相對延長 即 ERP / APD （ ERP/APD ） （利多卡因）二、心律失常發生的電生理學機制 1、沖動形成障礙

4、 （1）自律性異常（ ） 原因：竇房結功能障礙或潛在起搏 自律性增高 非自律細胞（膜電位減小至 - 60mv以下）出現自律性自律性在心電圖上主要表現為：1 最大舒張電位增加，靠近閾電位。2 閾電位降低，靠近最大舒張電位。3 自動除極化速度增快。（2）后除極和觸發活動 后除極：動作電位中繼0相除極后發生的除極 特點：頻率快，振幅較小，膜電位不穩定，呈 振蕩性波動，引起觸發活動 早后除極：2相、3相中，為異常性動作電 位顯著延長所致（Na+、 Ca2+內流） 遲后除極：4相中（Na+內流、Ca2+超載 ） 觸發活動：由后除極所導致的異常沖動的發放，由前一個沖動所觸發圖23-4 A早后除極和觸發活動

5、，B遲后除極和觸發活動1000ms750ms80/min60/min0-900-90abcA早后除極與觸發活a早后除極的膜電位變化； b.早后除極引起第二個動作電位；c 早后除極引起一連串觸發動作電位B遲后除極與觸發活a.遲后除極的膜電位變化（指示）； b.遲后除極引起的觸發活動（指示）；ab2、沖動傳導障礙（1）傳導障礙傳導減慢、傳導阻滯 （阿托品治療）（2）折返激動一次沖動下傳后，又可沿環行通路返回到起源的部位，并再次激動 單次折返 期前收縮 連續折返 心動過速，撲動或顫動 產生折返條件： 解剖或生理學環形通路 單向傳導阻滯 回路傳導的時間足夠長，折回的沖 動落在原已興奮心肌的不應期之外

6、上面每一個條件是必要條件還是充分條件？環形通路包括： 解剖性竇房結附近的心房肌，圍繞腔靜脈構成環路 房室結附近有異常的側支返回心房心室壁浦肯野纖維末稍穿入心內膜， 再伸向外膜發生二支與心肌形成環路 功能性心肌缺血傳導阻滯，相鄰心肌ERP長 短不一 第二節 抗心律失常藥的作用機制及藥物分類 作 用 機 制一、降低自律性 1、增加最大舒張電位 2、減慢4相自動除極速率 3、上移閾電位二、減少后除極和觸發活動 1、減少早后除極（抑制Ca2+內流） 2、減少遲后除極（抑制Ca2+、 Na+內 流） 三、改變膜反應性（傳導） 1、增加膜反應性 加快傳導，取消單向 傳導阻滯，終止折返激動 2、降低膜反應性

7、 單向傳導阻滯變為雙 向傳導阻滯，終止折返激動 四、延長不應期，終止折返 1、延長ERP ，絕對延長ERP2、縮短APD ERP，相對延長ERP3、鄰近細胞ERP趨向均一 藥物抗心律失常四種機制1 降低自律性2 減少后除極和觸發活動3 改變膜反應性4 延長不應期，終止折返抗心律失常藥的分類 類 鈉通道阻滯藥，阻滯鈉通道程度分a、b、c三個亞類 a 類 適度阻鈉，減慢傳導，輕度阻鉀延長復極 奎尼丁、普魯卡因胺 b 類 輕度阻鈉，傳導略減慢或不變，加速復極 利多卡因，苯妥英鈉 c 類 重度阻鈉，明顯減慢傳導，對復極影響小 氟卡尼、普羅帕酮 類 -腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾 類 延長的藥

8、物：胺碘酮、索他洛爾 類 鈣拮抗藥：維拉帕米 其他類 腺苷 第三節 抗心律失常藥a類藥奎尼丁（quinidine）1918生物堿（金雞納樹皮）一、藥理作用： 1、奎尼丁與心肌細胞膜Na+通道蛋白結合，阻滯Na+內流 降低自律性（ 4相除極速度， 閾電位） 減慢傳導（ 0相Na+ 內流， 0相上升速度、幅度） 延長ERP 2、抑制Ca2+內流負性肌力作用 3、阻滯K+通道，減少K+外流延長APD和ERP 4、阻斷受體和M受體（靜注引起低血壓和心動過速）二、體內過程 吸收：生物利用度70%80% 分布：心肌 血漿1020倍 血漿蛋白結合率：80% 代謝：肝氧化（羥基化物仍有活性） 排泄：腎原型10

9、%25% t1/2 ：6 h 、心衰，肝腎疾病延長三、臨床應用 廣譜抗心律失常藥 1、預防和轉復心律（心房顫動、心房撲 動、室上性和室性心動過速） 2、治療頻發性室上性和室性早博四、不良反應： 安全范圍小，個體差異大，不良反應多 1、金雞鈉反應：惡心、嘔吐、耳鳴、頭昏 2、心血管：低血壓、心力衰竭、傳導阻滯，尖端扭轉型室性心動過速（奎尼丁暈厥，意識喪失，四肢抽搐、呼吸停止） 心室顫動或停搏 奎尼丁暈厥治療：異丙腎上腺素或阿托品， 心率 110次/分，補鉀、鎂，電復律五、藥物相互作用苯巴比妥、苯妥英鈉（藥酶誘導） 加速奎尼丁代謝地高辛合用（降低地高辛清除率）普萘洛爾、維拉帕米、西米替丁（減慢奎尼

10、丁肝代謝）雙香豆素、華法林（競爭與血漿蛋白結合，增加血藥濃度） 普魯卡因胺(procainamide)一、藥理作用特點：1、作用弱于奎尼丁 2、電生理同奎尼丁（ 自律性， 傳導，延長ERP） 3、對室性心律失常較好二、臨床應用 1、室性心律失常（早搏、心動過速等），快V 給藥危急病例 2、室上性心律失常不如奎尼丁三、不良反應 1、心臟（竇性心動過緩，房室傳導阻滯） 2、血壓降低 3、胃腸道（惡心、厭食） 4、過敏反應（皮疹、藥源性發熱、WBC ） 5、系統性紅斑狼瘡綜合征（長期）IbIb類藥藥物：利多卡因，苯妥英鈉，美西律，妥卡尼電生理特點：1、輕度阻Na+ ,促K+外流2、相對延長ERP 3

11、、選擇希浦纖維和心室肌 用于室性心律失常（窄譜）利多卡因（lidocaine）1963一、藥理作用 1、降低自律性（ 4相坡度， 室顫閾值） 2、傳導性 治療量對心室傳導無影響，高濃度或細胞外高 K+（如心肌梗死），能減慢傳導 細胞外K+低時，促K+外流致超極化 加快傳 導 消除折返 3、ERP相對延長二、體內過程 1、不口服：首關消除（1/3入循環） 胃刺激（惡心、嘔吐） 2、靜注：作用時間短（20min） 3、肝代謝（全部） 嚴重肝功能不良慎用 4、急性心肌梗死產生耐受（與1-酸性糖蛋白合， 游離藥物濃度）三、臨床應用 室性心律失常首選（早搏、心動過速、室顫） 心肌梗死急性期防室顫苯妥英鈉

12、（Phenytoin Sodium）一、藥理作用 同利多卡因，輕抑Na+，促K+ 1、 自律性 2、相對延長ERP 3、傳導：加快房室結傳導二、臨床應用 1、室性心律失常 心肌梗死、心臟手術、麻醉、電復律等引起的室性心律失常 強心苷中毒心律失常（競爭Na+-K+-ATP酶，改善房室傳導） 2、其它：抗癲癇美西律（mexiletine）妥卡尼（tocainide）1、為利多卡因的衍生物，應用同利多卡因2、可口服，無明顯首關消除3、t1/28h4、常用于維持利多卡因療效普羅帕酮（propafenone）一、藥理作用、重度阻滯Na+通道 減慢傳導（心房、心室、浦肯野纖維） 降低自律性（浦肯野纖維）

13、延長ERP（亦阻通道）、阻斷受體和Ca2+通道（輕度），可致哮喘，心 動過緩和負性肌力作用c類藥明顯阻滯鈉通道（廣譜）二、臨床應用(廣譜) 室性和室上性心律失常（早搏、心動過速）三、不良反應及注意事項 1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變 2、心血管：竇性心動過緩、房室傳導阻滯、 低血壓、心衰 3、肝腎功能不全減量、病態竇房結綜合征、房室 傳導阻滯、支氣管哮喘或慢性肺部疾病禁用II類受體阻斷藥普萘洛爾 兒茶酚胺： 4相Na+內流 自律性 0相Ca2+內流（慢反應細胞） 傳導一、藥理作用 1、降低自律性（竇房結、心房傳導纖維、浦肯野纖維） 降低兒茶酚胺所致遲后除極 2、傳導 治療量：無作用 高濃度：

14、減慢房室結及浦肯野纖維傳導（膜穩定） 3、ERP：浦肯野纖維（治療量 APD和ERP，高濃度則延長） 二、臨床應用(室上性為主) 1、竇性心動過速（運動、情緒激動、甲亢、受 體亢進） 2、室上性心律失常（房撲，房顫，陣發性室上性 心動過速） 3、心肌梗死（減少心律失常發生，縮小梗死范圍）III類 延長動作電位時程藥胺碘酮（amiodarone）一、藥理作用 抑制多種離子通道：K+（主）、Na+、Ca2+ 通道 阻斷、受體 1、自律性：竇房結、浦肯野纖維 2、 傳導：房室結、浦肯野纖維（Na+、K+通道） 3、 APD和ERP ：心房和浦肯野纖（阻K+通道） 4、阻斷、受體（非競爭性），松弛血管

15、平滑肌，擴冠脈， 減少心肌耗氧量二、體內過程 1、口服吸收慢：68h達峰，生物利用度 30%40% 2、與血漿蛋白結合率95% 3、代謝排泄慢：t數周，停藥可維持46周三、臨床應用 廣譜：室性、室上性（房顫，房撲，室上性、 室性心動過速）三、不良反應與注意事項 1、靜注過快：心動過緩，房室傳導阻滯，BP 2、消化道：惡心、嘔吐、肝功能異常 3、角膜微粒沉著（停藥可恢復） 4、甲狀腺功能亢進或低下（含碘）、間質性 肺炎、肺纖維化、碘過敏、房室傳導阻滯 禁用 維拉帕米（verapamil）一、藥理作用 1、 自律性（ 4 相除期）：竇房結，房室結 2、 傳導（ 0 相上升速率和振幅）： 3、 AP

16、D和ERP（延長相末段Ca2+ 通道恢復開 放 時間） 4、 消除后除極與觸發活動Iv類 鈣通道阻滯藥二、臨床用途 1、陣發性室上性心動過速首選，減慢房顫、房撲的心室率 2、心肌梗死、心肌缺血、強心苷中毒 室性早博三、慎用或禁用 病態竇房結綜合征，、度房室傳導阻滯，心衰， 心源性休克 禁用 老年人、腎功能不良 慎用腺苷（Adenosine）作用：激活腺苷受體 1、激活K+通道（ATP） K+外流 膜超極化 自律性 2、抑制Ca2+內流應用：室上性心律失常（快速靜注，起效快）延長房室結的ERP，減慢傳導 抑制交感神經的興奮性第四節 快速型心律失常的用 藥原則及藥物選擇一、用藥原則 1、先單用，后

17、聯合用藥 2、以最小劑量取得滿意療效 3、先降低危險性，后緩解癥狀 4、注意藥物的不良反應及致心律失常作用1）過度延長復極早后或遲后去極觸發活動快速型心律失常；2）過度縮短復極-ERP-折返激動快速型心律失常；3）過度減慢傳導傳導阻滯。 藥物致心律失常的原因二、藥物選擇 1、竇性心動過速：受體阻斷或維拉帕米 2、房性早搏： 受體阻斷藥、維拉帕米、地爾硫卓、I類 3、心房撲動、心房顫動：轉律用奎尼丁（宜先用強心苷）、 胺碘酮；減慢心室率用受體阻斷藥、維拉帕米、強心苷 4、陣發性室上性心動過速：急性發作（維拉帕米、受體阻 斷藥、強心苷） ；慢性（強心苷、奎尼丁等） 5、室性早搏：普魯卡因胺、美西律、胺碘酮 心肌梗死急性期利多卡因；強心苷中毒苯妥英鈉 6、陣發性室性心動過速：利多卡因、普魯卡因胺、美西律、 胺碘酮等 7、心室纖顫：利多卡因、普魯卡因胺 4 4、動作電位時程（APD） 指0相3相末的時間，為膜電位恢復所需時間5、有效不應期（ERP）指膜接受刺激而不能產生全面除極化的動作電位的這段時間,反映了“膜反應性恢復時間”，與膜對Na+的通透性有關。 有效不應期（ERP） 0相 -60mv 絕對不應期 (ARP) 0相 -55mv 第二節 抗心律失常藥的