1、小學(xué)生日常生活行為習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷學(xué)校 班級(jí) 姓名 同學(xué)們，今年我們將進(jìn)行小學(xué)生日常生活習(xí)慣和行為規(guī)范養(yǎng)成教育的研究的課題研究，為了老師們對(duì)大家日常學(xué)習(xí)習(xí)慣、生活習(xí)慣、禮儀行為習(xí)慣等方面有一個(gè)初步了解，從而探究大家形成一些不良習(xí)慣的原因，研究矯正的策略，從而使同學(xué)們養(yǎng)成良好的日常生活習(xí)慣。現(xiàn)進(jìn)行一次問(wèn)卷調(diào)查，請(qǐng)你如實(shí)、認(rèn)真填寫(xiě)，謝謝合作！（在正確答案上打“” ）1早晨到校后：你能自覺(jué)早讀嗎？能 不能 在老師或班干部的督促下能2上課前，你能作好準(zhǔn)備嗎？（如準(zhǔn)備好教科書(shū)、文具，上廁所等等。）能 不能 在老師或班干部的督促下能3.上課時(shí)你能集中注意力認(rèn)真聽(tīng)課嗎？能 不能 在老師的督促下能4課堂上，你會(huì)主

2、動(dòng)表達(dá)自己的意見(jiàn)嗎？（比如舉手發(fā)言，和同學(xué)討論等）會(huì) 不會(huì) 有時(shí)會(huì)5你每天能按時(shí)交作業(yè)嗎？能按時(shí)交 有時(shí)按時(shí)交 經(jīng)常不能按時(shí)交 6你對(duì)待作業(yè)中錯(cuò)誤的態(tài)度是：分析錯(cuò)誤原因并馬上改正 只把正確答案改過(guò)來(lái) 置之不理7你寫(xiě)字的姿勢(shì)正確嗎？ 正確 不正確8在家里或?qū)W校，你讀課外書(shū)嗎？ 經(jīng)常讀 很少讀 不讀9你日常使用文明用語(yǔ)嗎？ 經(jīng)常用 有時(shí)用 不用10你和同學(xué)之間鬧矛盾時(shí)怎么做？ 心平氣和地與其交談 尋求老師、家長(zhǎng)、學(xué)校的幫助 不吵個(gè)臉紅脖子粗決不罷休11課間，你會(huì)在走廊追逐打鬧、相互擁擠嗎？ 有時(shí) 經(jīng)常 沒(méi)有12你有上網(wǎng)吧或游藝機(jī)室嗎？ 有時(shí) 經(jīng)常 沒(méi)有13上課或集會(huì)時(shí)，你遵守紀(jì)律嗎？ 能遵守 不能

3、遵守 有時(shí)會(huì)違反紀(jì)律14你遵守交通規(guī)則嗎？ 能遵守 不能遵守 有時(shí)不遵守15你有參加危險(xiǎn)的活動(dòng)嗎？（1）擅自去游泳 有 沒(méi)有 曾經(jīng)有過(guò)（2）亂動(dòng)水電、煤氣 有 沒(méi)有 曾經(jīng)有過(guò)（3）到危險(xiǎn)處玩 有 沒(méi)有 曾經(jīng)有過(guò)（4）向樓下扔?xùn)|西 有 沒(méi)有 曾經(jīng)有過(guò)16你有沒(méi)有在桌椅上亂寫(xiě)亂畫(huà)？ 有過(guò) 沒(méi)有 經(jīng)常亂寫(xiě)亂畫(huà)17你有放學(xué)后不按時(shí)回家的行為嗎？ 經(jīng)常有 有時(shí)有過(guò) 從沒(méi)有18.你踐踏、采摘校園及其他公共場(chǎng)所的花草嗎？ 經(jīng)常有 有時(shí)有過(guò) 從沒(méi)有19如果不能來(lái)上學(xué)，你會(huì)向老師請(qǐng)假嗎？ 會(huì)請(qǐng)假 不會(huì)請(qǐng)假 20你挑食嗎？ 挑食 不挑食21你有浪費(fèi)糧食的行為嗎？ 經(jīng)常有 有時(shí)有 從沒(méi)有22你每周的零花錢(qián)有多少？ 10元以下 10-20元 20元以上23用完水電后，你會(huì)自覺(jué)關(guān)開(kāi)關(guān)嗎？ 會(huì) 不會(huì) 有時(shí)會(huì)24你有沒(méi)有亂扔垃圾？ 經(jīng)常這樣做 有時(shí)這樣做 從不這樣做25在學(xué)校看到垃圾，你會(huì)撿起來(lái)扔到垃圾桶里去嗎？會(huì) 不會(huì) 有時(shí)會(huì)26在家里，自己的事情你能自己做嗎？ 經(jīng)常做 有時(shí)做 從不做27你如果有心事，會(huì)怎么做呢？ 告訴親友 告訴老師 悶在心里28你能按時(shí)休息嗎？ 能 不能 在家長(zhǎng)的督促下能29你早晚洗臉?biāo)⒀绬幔?會(huì) 不會(huì) 有時(shí)會(huì)30你能天天堅(jiān)持鍛煉身體