1、華華 中中 科科 技技 大大 學學 同同 濟濟 醫醫 學學 院院 同同 濟濟 醫醫 院院陸陸 再再 英英治療室性心律失常治療室性心律失常(Ventricular Arrhythmia, VA) 主要目的：預防心源性猝死主要目的：預防心源性猝死（SCD） 與與VA有關的輔助檢查的共同目的：有關的輔助檢查的共同目的： 篩選出有篩選出有SCD危險者危險者 嚴密隨訪嚴密隨訪 進一步檢查進一步檢查 治療選擇治療選擇為什么學者們熱衷于開發無創性預測為什么學者們熱衷于開發無創性預測SCD的檢測指標？的檢測指標？ SCD發生率居高不下發生率居高不下 美國美國400，000 /年；年；中國中國 ？ 絕大部分絕大

2、部分SCD無預告無預告 死于死于SCD的病人中的病人中僅僅23% 有持續性有持續性VT/VF等事件病史等事件病史 心內電生理檢查（心內電生理檢查（EPS） 有創有創，難以難以作為篩選手段作為篩選手段預測預測SCD所用的無創性檢測指標所用的無創性檢測指標 檢測指標檢測指標 判斷標準（陽性）判斷標準（陽性） 左室射血分數（左室射血分數（EF） 30% 長程心電圖（長程心電圖（Holter) 出現非持續性室速出現非持續性室速NSVT 平均平均RR700 ms 體表晚電位（體表晚電位（LP） QRS120ms, under 40uv40ms， Last 40 ms20 uv 心率變異性（心率變異性（H

3、RV） SDNN70 ms 頸動脈竇敏感性（頸動脈竇敏感性（BRS） RR延長延長3.0 ms/ mmHg QT離散度（離散度（QTd) 70 ms, 100 ms ? T波電交替（波電交替（TWA） 幅差幅差1.9uV，交替率，交替率3 T . Klingenheben , Lancet Vol .336 ; 2000常規及長程心電圖的評價常規及長程心電圖的評價 出現復雜性室性期前收縮（出現復雜性室性期前收縮（PVC）（多源、成對、成）（多源、成對、成 串），串），NSVT，特別是伴有明確的缺血性，特別是伴有明確的缺血性ST段改變者，段改變者， 對預測發生持續性對預測發生持續性VT/VF的評

4、價是肯定的。的評價是肯定的。 RonT的的PVC（Lown , s 級）只有在急性心肌缺血級）只有在急性心肌缺血 時出現方可視為高危時出現方可視為高危PVC 。 即使多次即使多次Holter未發現上述復雜性未發現上述復雜性PVC或或NSVT也不也不 能表明沒有猝死的危險。能表明沒有猝死的危險。 運動誘發單源運動誘發單源PVC不具有預后判斷價值。不具有預后判斷價值。有器質性心臟病者運動誘發復雜性有器質性心臟病者運動誘發復雜性PVC或或 NSVT 應視為發生惡性應視為發生惡性VA的危險指標。的危險指標。冠心病人運動誘發持續性冠心病人運動誘發持續性VT/VF常提示為常提示為 三支冠脈嚴重病變。三支冠

5、脈嚴重病變。對兒茶酚胺敏感的特發性對兒茶酚胺敏感的特發性VT或某些或某些LQTS 有特殊診斷價值。有特殊診斷價值。重復性差不能作為評價藥敏的指標。重復性差不能作為評價藥敏的指標。反映心肌組織結構不均一性，理論基礎無可非議，反映心肌組織結構不均一性，理論基礎無可非議， 經心外膜及心內膜直接標測結果明確可靠。經心外膜及心內膜直接標測結果明確可靠。體表標測與直接標測結果相差太大，有內在固有體表標測與直接標測結果相差太大，有內在固有 缺缺 陷及儀器操作等外在因素干擾。陷及儀器操作等外在因素干擾。心肌梗死后心肌梗死后LP陽性者應加強隨訪，陽性者應加強隨訪，LP陰性者不能認陰性者不能認 為是為是“安全安全

6、”的。的。特發性特發性VT、LP絕大多數為陰性，如出現陽性應進絕大多數為陰性，如出現陽性應進一步檢查。一步檢查。從檢測自主神經的功能狀況預測從檢測自主神經的功能狀況預測SCD危險性，危險性， 理論上是一個新的突破。理論上是一個新的突破。對心肌梗死對心肌梗死 后及糖尿病人后及糖尿病人HRV預測預測SCD危危 險性增高的評價已被公認。險性增高的評價已被公認。但總體看來特異性、敏感性和陽性預測值尚但總體看來特異性、敏感性和陽性預測值尚 太低太低分析方法尚有很大缺陷分析方法尚有很大缺陷 分析儀器硬、軟件要求不達標分析儀器硬、軟件要求不達標 。非線性混沌分析方法尚在研究中，前途光明。非線性混沌分析方法尚

7、在研究中，前途光明。支持派：支持派： 1990年年Day等在前人研究心表及體表單等在前人研究心表及體表單 極標測結果的基礎上，確定體表極標測結果的基礎上，確定體表12導心電圖導心電圖 上各導聯間的上各導聯間的QT差異直接反映心室肌水平差異直接反映心室肌水平 空間（局部）復極差異。因此可作為預測惡空間（局部）復極差異。因此可作為預測惡 性性VA的定量指標。的定量指標。 反對派：反對派： QTd的產生是同一個的產生是同一個T向量環在不同導向量環在不同導 聯上投影的變化，不能反映局部心肌之間聯上投影的變化，不能反映局部心肌之間 的差異。的差異。 QTd的立論依據是違背體表心的立論依據是違背體表心 電

8、圖產生的向量投影原理的電圖產生的向量投影原理的 。 PM . Rautahaju 發表評論認為：發表評論認為：“ QTd 的應用是的應用是90年代心電學上的一個最大的錯年代心電學上的一個最大的錯 誤。誤。”90年代以后有大量的文獻報告，絕大多數是持年代以后有大量的文獻報告，絕大多數是持 肯定態度的，對有惡性肯定態度的，對有惡性VA傾向者與正常人比較傾向者與正常人比較 QTd確實有明顯延長。確實有明顯延長。拋開理論上的爭論，面對拋開理論上的爭論，面對QTd存在的事實，存在的事實， Malik對此作了一個客觀的注解：對此作了一個客觀的注解：“QTd不能反不能反 映心肌區域不均一性，而是一個反映心肌

9、整映心肌區域不均一性，而是一個反映心肌整 復極異常的十分粗略的量化指標。復極異常的十分粗略的量化指標。” 迄今尚無標準的測量方法，迄今尚無標準的測量方法，T波終點判斷尤為困難波終點判斷尤為困難尚無公認的正常值尚無公認的正常值其異常值的敏感性和特異性均太低其異常值的敏感性和特異性均太低有關的基礎學說尚有爭議有關的基礎學說尚有爭議迄今尚無以死亡為終點的循證醫學研究結論迄今尚無以死亡為終點的循證醫學研究結論 Malik et al . JACC Vol , 36, 2000QTd不是一個理想指標不是一個理想指標T軸變化軸變化T波下面積離散波下面積離散T波形態離散波形態離散 尚在研究中尚在研究中R-T

10、總余弦函數總余弦函數T波電交替波電交替TWA（T Wave Alternans) 經經 FDA批準已可用于臨床批準已可用于臨床唯一經唯一經FDA批準用于臨床的預測批準用于臨床的預測SCD危危險的無創檢測方法。險的無創檢測方法。FDA Clears Cambridge Heart ,s Alternans Test as the First Non-Invasive Cardiac Diagnostic Tool to Identify Patients at Risk for Sudden Cardiac Events . FDA-Cleared Lebling 510 (K) # 98310

11、2 Bedford, MA-Aprial 14, 1999 .T波電交替（波電交替（T Wave Alternans) 特指竇性心律時，特指竇性心律時，心電圖上心電圖上T波形態、振幅、極性的逐搏交替變化。波形態、振幅、極性的逐搏交替變化。肉眼可見的肉眼可見的ECG上的上的TWA在在20世紀初已被發現并世紀初已被發現并已認識為已認識為VT/VF、SCD的先兆。的先兆。1981年年Adam等首先報告在發生惡性等首先報告在發生惡性VA患者體表患者體表ECG上可記錄到肉眼不可見的微伏級上可記錄到肉眼不可見的微伏級TWA 。1988年年Swith等首先建立了等首先建立了spectral 方法檢測微伏方法

12、檢測微伏級級TWA1994年年Rosembaum等應用心房起搏選擇適等應用心房起搏選擇適 當頻率首先在臨床上應用當頻率首先在臨床上應用TWA試驗研究其試驗研究其 對對SCD的預測價值。的預測價值。1997年年Zabel等摒棄了心房起搏，進一步完等摒棄了心房起搏，進一步完 善了檢測方法，在運動實驗中檢測善了檢測方法，在運動實驗中檢測TWA 。此后有較多設計嚴密、終點明確的臨床研此后有較多設計嚴密、終點明確的臨床研 究確立了究確立了TWA的的VT/VF 、SCD的預測價值的預測價值 而獲而獲FDA批準應用。批準應用。TWA 與與 EPS 對比實驗對比實驗83例行例行EPS 者先行者先行TWA檢測并

13、隨訪檢測并隨訪20個月個月TWA預測預測EPS結果敏感性及特異性均為結果敏感性及特異性均為80%20個月無心律失常個月無心律失常 TWA（+）者為）者為 19 % （ - ）者為）者為 94 %其預測價值等于甚至超過其預測價值等于甚至超過 EPSTWA 與其他無創指標比較與其他無創指標比較 Hohnloser, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 1998 ;9: 1258-68 .95例例ICD植入者術前行植入者術前行TWA及各項無創檢測及各項無創檢測隨訪隨訪18個月以個月以ICD首次識別首次識別VA事件并執行治療為終點事件并執行治療為終點結果：僅僅結果：僅

14、僅TWA及及LVEF有統計學意義的預測價值，有統計學意義的預測價值， 前者危險度為前者危險度為 2.5 P=0.006 ; 后者危險度為后者危險度為 1.4 P= 0.04 .BRS, LP, HRV, Holter, QTd 均無統計學意義均無統計學意義 TWA 大樣本研究大樣本研究337例行例行EPS者同時行者同時行TWA、LP檢測，隨訪檢測，隨訪14個月個月 原始終點為原始終點為： 觸發觸發ICD執行治療的執行治療的VT/VF、SCD 次級終點為：次級終點為： VT事件任何原因死亡事件任何原因死亡結果：預測價值優于結果：預測價值優于的分別為：的分別為：.；13.9 的分別為：的分別為：

15、7.1 ; .7的敏感性極低的敏感性極低僅為僅為.儀器：儀器： CH 2000 System Cambridge Heart USA Micro-V Sensors 多節段高分辨電極多節段高分辨電極 活動平板或踏車試驗儀活動平板或踏車試驗儀方法：方法： 適當運動使適當運動使HR處于處于 105110 bpm 儀器自動采集信號進行頻譜分析儀器自動采集信號進行頻譜分析結果判斷結果判斷 : 陽性：陽性：TWA幅值差幅值差1.8 uV 交替率（交替率（alternans ratio) 3 （噪音校正交替電壓噪音校正交替電壓/噪音幅度的標準差）噪音幅度的標準差） 迄今未闡明迄今未闡明 已有深入到細胞、通

16、道變化方面的研究已有深入到細胞、通道變化方面的研究 El-Sherif 在在LQT3 模型上跨室壁模型上跨室壁APD的研究的研究 表明表明T波的逐漸交替主要與中層心肌細胞波的逐漸交替主要與中層心肌細胞 APD的長短交替有關，早搏刺激如果落在的長短交替有關，早搏刺激如果落在M 細胞的長細胞的長APD周期的終末部（其時周期的終末部（其時Endo及及 Epi均已復極完畢）即可被阻滯而形成折返。均已復極完畢）即可被阻滯而形成折返。 TWA的臨床應用推薦方案 Costantini et al . PACE 2000 Ischemic Cardiomyopathy Non-ischemic Cardiomyopathy Group A Group B Group C Group D EF.40and EF .40 and EF .40 and EF.40and Class/CHF NSVT Other risk factors Cla