1、重點要求檢查內容檢查方式檢查結果備注建立醫院感染管理組織，并有工作制度；獨立設置醫院感染管理機構，配備專職人員；醫院感染的監測、控制與管理工作符合醫院感染管理辦法的要求。1.醫院應當結合本院實際制定醫院感染管理的相關規章制度，并體現持續改進。查閱資料2.醫院應當設置醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門、職責明確，配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要查文件、查職責、查人員情況3.醫院應當有醫院感染管理年度工作計劃與總結，；工作會議及總結內容有分析、有問題及改進措施，能體現持續質量改進查工作計劃、會議記錄4.醫院應當開展醫院感染監測并根據監測發現問題制定有效改進措施；醫院感染的報告應當符合醫

2、院感染暴發報告及處置管理規范的有關要求；檢查 2名工作人員MRSA或非結合分枝桿菌的控制措施，其中包括如何發現（診斷）、報告、抗菌藥物合理應用、消毒措施、接觸隔離措施、手衛生措施等。查監測記錄，檢查醫院感染報告是否符合要求現場隨機考核5.聽取醫院感染情況、耐藥菌感染分布及抗菌藥物使用情況與有關部門溝通、反饋6.檢查醫院在過去3年時間內，監測醫院感染聚集性發生或者醫院感染暴發情況，以及調查、報告與處置總結檢查相關記錄，如無相關記錄，請檢查人員以醫院感染暴發案例來考核醫院感染部門的報告與處置能力7.抽查2011年1月1日10月30日醫院開展醫院感染管理知識全員培訓情況。檢查有無相關工作計劃、實施、

3、總結，查相關記錄手術器械、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合規范。1.抽查無菌手術器械包觀察器械包的大小、外包裝、標識等是否合格，鏡子的關節部位有無污垢；查看包內所有器械的清洗狀況、包內卡是否符合要求；滅菌方法、滅菌效果應當符合有關要求。現場抽查3個無菌手術器械包（骨科包、產科包和腹腔鏡或關節鏡滅菌包1）2.檢查手術部位目標監測、手術感染例數及感染率。查記錄3.手術相關醫院感染發生率（2011年上半年）查相關記錄，沒有不得分4.手術患者肺部感染發生率。（2011年上半年）查相關記錄，沒有不得分5.重點查看縫針、縫線、一次性刀片等一次性使用物品的使用及處理是否符合要求。查記錄，現場檢查內鏡（胃鏡及

4、腸鏡）清洗消毒符合規范。1.胃鏡及腸鏡設施、設備應當符合相關規范要求；查看手工清洗消毒流程是否符合要求；檢查活檢鉗滅菌情況。現場檢查2.查看清洗消毒人員的防護用品與使用方法。現場檢查及考核3.查閱有內鏡清洗消毒登記本。記錄是否規范。現場檢查記錄書寫情況新生兒病房的醫院感染管理，環境整潔、基本設施設備及人員滿足工作需要，消毒隔離情況等符合要求。1.檢查醫院感染管理的規章制度和預防控制措施。現場檢查2.查新生兒患者醫院感染發生率（2011年上半年）。不能提供不得分3.新生兒病室應當對有感染高危因素的新生兒進行相關病原學檢測，采取針對性措施，避免造成醫院感染。現場檢查，查記錄4.有專門的高危新生兒搶

5、救區域，對患具有傳播可能的感染性疾病、有多重耐藥菌感染的新生兒應當采取保護性隔離措施并作標識。查看1個新生兒隔離案例。不符合要求，不得分。5.新生兒病室應當嚴格限制非工作人員進入，建立嚴格的探視制度；患感染性疾病者嚴禁入室。查制度，查記錄6.病房應當設有新生兒專用沐浴、配奶區域；沐浴用具及衣物消毒，配奶無菌操作規程符合要求；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗與消毒。現場檢查7.有合適的手衛生設施包括病房入口處有洗手設施；現場觀察5名醫護人員操作后的手衛生8.了解近3年來醫院內新生兒感染情況，有醫院感染監測的記錄，有持續質量改進措施。查相應記錄和改進措施重癥監護病房的醫院感染管理，器械用

6、品的使用管理情況，對特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。1.有無醫院感染管理的規章制度和預防控制措施現場檢查2.檢查重癥監護病房呼吸機相關肺部感染率（2011年上半年）不能提供不得分3.抽查呼吸機的使用管理，呼吸機濕化裝置及管路的清洗消毒。現場檢查4.抽查1名醫生、1名護士對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管感染控制措施的了解情況。現場抽查5.檢查上季度耐藥菌感染情況；抽查發熱、銅綠假單胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔離情況。如現場無感染病人，隨機考核醫護人員對耐藥菌感染病人的隔離措施是否符合要求。現場檢查6.嚴格限制非醫務人員的探訪，確需探訪的，應當穿隔離衣并遵循有關

7、規定。現場檢查7.檢查重癥監護病房留置導尿相關泌尿系感染發生率（2011年上半年）不能提供不合格8.有重癥監護病房環境清潔與檢查制度。查制度及落實情況。9.具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置。現場觀察5名醫護人員操作后的手衛生。10.建立醫院感染監測的記錄，有持續質量改進措施。查記錄，查措施血液透析室的醫院感染管理，消毒隔離、透析器復用情況符合血液透析器復用操作規范要求。1.建立嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。查制度，查落實情況2.建立醫院感染控制監測制度，開展環境衛生學監測和感染病例監測。查制度，查落實情況3.水處理質量檢測應當按要求進行前處理檢測（細菌培養每月檢測一次，內毒素每三

8、個月檢測一次，化學污染物監測是否合格）。查相關記錄4.檢查透析液配制。現場查看5.對初次透析患者進行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相關檢查，每半年復查1次。查病歷，查記錄6.應當制定針對透析室工作人員的培訓計劃并認真落實。查計劃，查落實情況，查記錄7.為醫務人員提供必要防護用品。現場查看8.工作人員在工作中發生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應當采取相應處理措施并及時報告機構內相關部門。查記錄9.隔離措施應當符合要求，傳染病患者應當有專用的透析用品車，護理傳染病患者同時不能護理其他非傳染病患者。現場檢查10.兩班透析之間應當對透析區內的透析機、物體表面及地面等進行消毒，并更換床單、被單。現場檢查，查記錄11.現場查看護士手衛生狀況：護理不同患者時應當更換手套，換手套前應當洗手或用手消毒劑擦手，接通管路和回血應當符合操作規范。