1、窗體頂端窗體底端護理記錄書寫實地訓練班（三）沈陽市第五人民醫院 王璐學習內容醫囑相關知識 體溫單相關知識危重患者護理記錄書寫要求一、醫囑相關知識何謂醫囑醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令，醫囑內容及起始，停止時間由醫師書寫。取消醫囑如何表示醫囑取消時，應當由醫生用紅色墨水筆，在執行時間欄內標注“取消”字樣，并由下達或取消該醫囑的醫生簽名， 無需簽名。執行醫囑簽名時注意的問題 1執行同一時間、同一名醫生下達的醫囑時，執行 可在第一項及最后一項醫囑欄內簽全名，并簽署具體執行時間，其間可用“ 、”代替。執行醫囑簽名時注意的問題2醫囑由醫護配合共同完成的：在醫囑單上簽名，在記錄中記為：于15：20

2、配合醫生予氣管切開藥物過敏試驗結果在醫囑中如何表示與記錄凡需做藥物過敏試驗的醫囑,應記錄在臨時醫囑單上,醫生在試敏藥物的后面畫蘭色“（）”。試敏后由操作者等兩人判定結果結果用紅色“+、”號記錄在“（）” 中，兩人筆簽全名。表示方法：協助判斷者/操作者。臨時醫囑規范樣例二、體溫單相關知識體溫單楣欄部分書寫要求 1用藍黑墨水筆逐項填寫齊全，入院時間以火車時間表示，年齡以周歲計算，嬰兒以足月計算，性別表示方法用“ ”；體溫單楣欄部分書寫要求 2體溫單需要更改診斷時，原診斷加括號，更改后的診斷寫在括號后面，例：（待查）肝膿腫，換體溫單時，括號部分不填寫。體溫單表格上部書寫要求 1第一頁第一格要填寫月、

3、日，以對角線表示，如:日/月，其余只寫日數，跨月時填寫月、日，跨年時填寫年、月、日，如:日/月-年，住院日數按順序依次填寫；體溫單表格上部書寫要求 2手術或分娩，于術日用紅墨水筆在“手術（分娩）后日期”欄填寫“手術”或“分娩”字樣，次日為第一日。如二次手術，于術日用紅墨水筆在“手術（分娩）后日期”欄填寫“手術（2）”字樣，以后依次填寫至術后14天止（特殊手術例外）。測量體溫時患者不在，在體溫單上如何體現應告知住院患者每日護理活動的時間安排；測量體溫時患者不在，不久后返回， 要予以補測；患者未返回，要在體溫單的相應時間空格欄內用藍黑墨水筆標注“離院”字樣。何謂危重患者護理記錄單指 根據醫囑和病情

4、對危重患者住院期間護理過程的記錄。三、危重患者護理記錄如何確定書寫何種記錄單特級護理的患者；一級護理并有危重醫囑的患者  以上情況書寫危重護理記錄單，其他情況書寫一般患者護理記錄單。危重患者護理記錄書寫原則根據相應專科的護理特點書寫，記錄時間應具體到分鐘。如因搶救需補記，應6小時內據實補記。實入量欄應記錄的內容患者飲食、飲水、輸入液體、輸入藥物記錄在實際入液量欄內。出量欄應記錄的內容患者嘔吐物、滲出液、穿刺液、大小便量等，并將顏色、異常氣味、性狀、次數記錄于病情觀察欄內。給液量與實入量的記錄方法記錄給液量時寫每種液體的名稱，記錄實入量時可簡寫為××組。給液量與實入

5、量的記錄方法危重患者輸液、給藥的記錄方法1所有用藥均應記錄在出入量欄內；藥物的用法、效果記錄在病情記錄欄內。輸入液體余量的記錄方法只有一組液體，可記錄為“液體余量×× ml”。如為兩組液體，應分別記錄液體組的主要藥名。如何對輸液液體進行 記錄凡連續輸液，而當班未能結束時，為使入量準確，要記錄本班的實際入量及繼續給液量。如何書寫液體出入量匯總記錄液體出入總量每24小時進行總結，每班小結一次，時間以本班次的工時數為界線；如何書寫液體出入量匯總記錄總結時以藍黑墨水占兩格，劃二條橫線，并在相應欄內書寫“××小時出入水量”字樣，并在相應欄內書寫出入液體的總量；按種

6、類記錄在病情欄內。首次護理記錄書寫 內容及層次(一)  首次護理記錄應在本班內完成。入院時間、入院方式、診斷；主訴不適癥狀；生命體征；護理查體獲得的陽性體征首次護理記錄書寫 內容及層次 (二)生活自理情況（包括異常情況和殘疾）；護理級別；醫囑飲食要求；治療護理措施實施情況及效果；重要的告知項目、效果。危重患者首次護理記錄樣例1于急診心肺復蘇后，19：00由急診醫生護送，平車推入病房，診斷為“冠心病、急性前壁心肌梗塞、心功能IV級、心肺復蘇術后”，右手背留置一套管針，有兩組輸液，銀杏達莫組剩余510ml，多巴胺組剩余210ml，均以20gtt/min靜滴。神志不清，呈淺昏迷狀態，雙瞳孔

7、等大危重患者首次護理記錄樣例2正圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，消瘦，平臥位，特級護理，禁食水，吸氧3L/min。查心電圖，微量血糖6.8mmol/L，采血查血氣分析，予血壓監護、心電監護，示：竇律，偶發室早，每分鐘5個，SpO2 90%。告知家屬心電監護、禁食水的意義，已了解。手術患者護理記錄的內容方式及術式、清醒時間回病房后情況，如生命體征變化、傷口敷料有無滲出、輸液、引流情況、鎮痛藥使用情況、劑量和效果及患者自訴的感覺等；在全麻下行機器人輔助立體定向血腫抽吸術、置管引流術，于12：10術畢返回病房。處于氣管插管中，固定有效，取去枕平臥位。仍呈淺昏迷狀態，雙側瞳孔等大正圓，直徑3.0mm

8、對光反射靈敏。頭部敷料清潔，包扎完好，引流管固定有效，左側肢體肌力V級，右側肌力I級。給予3L/min吸氧，心電、血壓、SpO2監護，監護示：竇律，SpO2 98%。特級護理，禁食水。以微量泵控制氣管內滴藥，速度為7ml/h。仍于硝普鈉10ml/h靜脈泵入中。危重患者護理記錄何時更換為一般患者護理記錄單當危重患者病情穩定或醫囑改護理級別后，在記錄的末行注明更改的護理級別，另起一行在病情記錄欄內注明轉用“一般患者護理記錄單”并簽名之后用一般患者記錄單記錄患者狀況不可繼續將內容再記錄在危重患者護理記錄單上。變換護理記錄單時的護理記錄樣例搶救護理記錄包括哪些內容危重患者記錄的各項內容；搶救時的各項治

9、療護理措施的時     間及效果等；搶救開始時間、死亡時間；  補寫記錄時應寫明記錄時間及執行醫囑時間。理化檢查結果應否記錄與護理措施密切相關的陽性結果可記錄，同時要有相關的護理措施及健康教育。其它情況不記錄。長如何對危重患者記錄單進行質量控制每日晨對重危患者查看指導，了解患者情況及責護工作完成狀況；當日檢查、指導記錄質量，發現問題及時修正。四、不可預測情況的護理記錄如搶救記錄未記完，患者家屬 要求封存所有記錄應怎么做另建一病歷，取一記錄單寫明“搶救記錄因病志被封存，按規定，6小時之內據實補記，現補記如下”的字樣，應詳細、真實、客觀、準確反應護理過程。與患者家屬發

10、生糾紛，醫療護理病歷被強行拿走應如何處理及時與院有關部門聯系，由醫院解決或報警，說明情況，由 部門解決；患者返還病歷時勿接收，應在有關管理部門人員審閱無缺損并記錄簽字后接收。液體中有異物，患者 家屬質疑應如何記錄可記錄為：于16：00患者發現輸液瓶內有一小塊白色異物，考慮為瓶塞，家屬有疑問，已通知總值班，并將輸液瓶現場封存。患者未經醫護人員同意 自行離院如何記錄患者要求回家，應由醫生告知病情決定是否準假如未經允許自行離院應據實記錄記錄離院、返院時間，返回時的狀態。   護理記錄書寫實地訓練班（四護 理 記 錄 書 寫沈陽市第五人民醫院     樸錦玉護理記錄的作用

11、保護患者的利益，規范護理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據。保護醫護人員，作為糾紛時舉證的依據。一、概念一般患者護理記錄：指 根據醫囑和病情，對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄：指 根據醫囑和病情對危重病人住院期間護理過程的記錄。如何確定使用何種護理記錄單：特級護理的患者、一級護理并有危重醫囑的患者，用特殊患者護理記錄單。即下病危、病重通知、監護以及大手術后需密切觀察病情的患者，其余用一般患者護理記錄單。護理記錄的書寫頻率如何確定頻率應根據醫囑和病情。一級護理：病情變化隨時記錄，至少每班次記錄一次。二級護理：每周23次  護理及慢 的患者：每周一次一般患者護理

12、記錄單的組成首次記錄住院過程記錄轉科（轉出、轉入）記錄出院記錄首次護理記錄書寫要求新入院及轉入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點，應在本班次內完成記錄，白班、夜班均用藍黑墨水記錄；小黃本首次記錄的內容及層次首次護理記錄應在本班次內完成，一般接完病人后應做記錄。1、入院時間、入院方式、診斷；2、主訴不適癥狀；3、生命體征4、護理查體獲得的陽性體征；5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）6、護理級別；7、醫囑飲食要求8、治療、護理措施實施情況及效果；9、重要的告知項目、效果。首次護理記錄規范樣例 12.4   5:30      于5：10平車推

13、入病房，診斷為“冠心病、高血壓 （極高危險組）、心功能級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥。”T36.0，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇發紺，雙下肢輕度指壓痕。 級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監護示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調至50ug/min。行心電圖檢查，采血標本急檢腎功、離子。告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示了解。不規范案例2.4 5:30

14、0;   以“冠心病、高血壓 （極高危險組）、心功能級”為診斷入院。右手有一靜脈通路，靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min，入病房時液體剩余200ml。口唇發紺，雙下肢輕度指壓痕。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥。”T36.0，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。心電監護示:竇律，心率110次/分。采血標本急檢腎功、離子。 級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，硝普鈉調至50ug/min。行心電圖檢查，指導臥床休息，應在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示了解。存在問題未記錄入院時間；未記錄入院方

15、式；內容層次不清，混亂首次護理記錄規范樣例 210.25   9:00    于8：40扶入病房，診斷為“胃潰瘍”。既往胃潰瘍病史5年。自訴胃部燒灼感，伴惡心。T36.2，P72次分，R17次/分，Bp105/70mmHg。 級護理，普食。指導臥床休息，進行入院宣教，告知留取血、尿、便標本的注意事項，患者及家屬表示了解。首次護理記錄規范樣例 37.18 9:00      于8：30平車推入病房，診斷為“腦出血”。呈淺昏迷狀態，躁動，雙側瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏。左側肢體肌力 級，右側肢體肌力 級。心電監護示：竇律。特級

16、護理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家屬同意后給予約束帶約束四肢。行術前準備，頭部備皮，采血交錯送檢。硝普鈉以10ml/h輸液泵中。首次記錄中如何書寫現病史原則為現病史與病情發展有必然聯系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經急診洗胃后入院    心梗患者經急診心肺復蘇后入院    腸梗阻病人，1月前在某醫院做闌尾切除術    嘔血病人在家嘔幾次，量多少重要提醒必須與病人溝通，了解病情，再做記錄，很有幫助。住院過程記錄針對首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護理措施及效果。病情變化時：  患者的主訴  發生

17、變化的生命體征  護理查體獲得的陽性體征  針對病情變化采取的治療、護理措施及效果重要的健康教育內容、效果樣例10.30 23:00      20:50自訴心慌、氣短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。給予5%GS20ml、西地蘭0.2mg、喘定0.25g以60ml/h靜脈泵入，沐舒坦4ml靜注，安慰患者不要緊張，并告知藥物的作用，已了解。21：30自訴心慌、氣短改善，仍咳嗽，咳痰費力，排尿200ml。 P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意義，協助叩背排痰，咳出黃痰5

18、ml。現自訴無心慌、氣短。安塞瑪組輸液結束。給予霧化吸入，告知霧化吸入的作用，患者表示了解。護理措施獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等。執行醫囑的：根據醫囑所執行的護理、治療措施。合作的措施：氣管切開、心肺復蘇、換藥等。效果：患者接受治療或護理后的反應結果主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數據、觀察到的癥狀、體征的實際狀態。健康教育：對常規的宣教，可以不記錄具體內容，只寫宣教的項目；對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄；對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行

19、告知”；特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況；特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄；小帖士宣教項目的具體內容，科室必須有，即作為健教資料，有明確的小題目。 長要負責做這件事。住院過程記錄中特殊情況的書寫每日均要進行的護理觀察項目時間性護理操作手術患者護理記錄每日均要進行的護理觀察項目時間性的護理操作如病情穩定，可每班在 前總結性書寫護理的頻次、效果。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次， 前記錄日間協助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫。  引流管：日間每2小時擠

20、壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml。手術患者護理記錄的內容幾點回病房用的什么 方式，做的什么手術回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量。清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果患者自述的感覺次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等手術護理記錄樣例12.12   13:30    在全麻下行“右肺上葉切除術”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側，特級護理，禁食水，吸氧3L/min，心電監護示：竇性心律，Spo2

21、99%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術側胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至-20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有34個氣泡溢出。轉入護理記錄內容同首次護理記錄內容 樣例：11.1   13:15      于12：45由消化內科轉入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血。”于雙路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特護，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對臥床休息，安慰不要緊張，已了解。轉入護理記錄樣例 21.

22、11 14：00      病人于14：00由內四科轉入我科，擔架抬入病房，由內四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結膜水腫，測血糖11.1mmol/L， T37.7 p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg轉出護理記錄患者轉出時的一般情況：生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心）患者正在進行治療的護理措施：心電監護、血氧監護、吸氧、冬眠治療。將轉入的科室名稱轉出護理記錄樣例 19.20 14:10    T36 ，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言

23、語流利，四肢肌力 級，周身皮膚完好。心電監護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長囑輸液已結束，于3L/min吸氧中。遵醫囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往。轉出護理記錄樣例 21.11 13:30    T36 ，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫囑轉至內分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內排尿370ml。滴流已結束。 出院護理記錄書寫的內容及層次注明：預約出院出院指導的重要內容應記錄特殊用藥、需出院后連續進行的治療及護理措施的指導應予記錄。出院護理記錄樣例5.11 10:00   

24、   預約明日出院，指導家庭自備氧氣的應用注意事項，指導室內鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護理常識，患者及家屬表示了解。如何減輕護理記錄書寫負擔每日均要進行的護理觀察項目時間性的護理操作護理小結（階段小結）合理運用法律、法規賦予的修改方式護理小結的內容及層次針對上次記錄中存在的健康問題的連續治療、護理措施及效果；患者的不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉歸；發生變化的生命體征、護理查體的陽性體征；針對病情變化或需要采取的治療、護理措施及效果；針對患者現有問題的健康教育、告知的主要內容。法律、法規賦予的修改方式護理記錄書寫要求：1、書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘

25、、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2、上級護理人員有審查下級護理人員書寫護理記錄的責任，修改時，用紅墨水在錯字上劃雙橫線，并在上方注明修改內容日期、修改人員簽全名，以保持原記錄清楚、可辨。總結：一般護理記錄的組成：首次護理記錄      住院過程記錄              轉入、轉出記錄                        出院記錄一般護理記錄的主要特點用于一級護理、二級護理、 護理的病人；最多每班記錄一次，最少每周記錄一次；應用的記錄方法有：  每日觀察的護理項目  時間性的護理操作  護理小結（階段總結）危重患者護理記錄特點用于下病危的、隨時觀察病情變化的患 者；應注重體現專科護理特點；頻次應根據醫囑和病情；記錄應到分。  要明確的兩個問題本班次內完成的護理記錄新入院患者一級護理以上的患者手術前一天的患者，術后第一日的患者術中患者有侵入性特殊檢查和治療的患者有病情變化的患者長對護理記錄的質量控制長有指導、管理責任；長要在患者入院、轉入的當日檢查護理記錄，一級護理記錄每日檢