1、附件1護 士 執 業 注 冊申請審核表中華人民共和國衛生部制填 表 說 明1本表供申請首次護士執業注冊或者重新申請護士執業注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關醫療衛生機構填寫，第7項由注冊機關填寫。4表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。5申請人學歷，填寫護理或者助產專業最高學歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士執業注

2、冊申請審核表填報日期： 年 月 日1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號通過護士執業資格考試時間 年考試成績畢業學校所學專業學 位學 歷畢業時間 年 月 日學 制健康狀況專業學習經歷2擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區劃省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣（區）郵政編碼單位電話3是否首次注冊 是 否4如果不是首次注冊，請填寫申請人工作詳情現技術職稱現工作科室職務工作類別參加工作時間年 月 日工作經歷5申請人簽名 6擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權者）簽字 單位蓋章填寫日期 年 月 日7注冊機

3、關意見（由注冊機關填寫）準予注冊 護士執業證書編號： 不準予注冊 不準予注冊理由：注冊機關蓋章填寫日期 年 月 日附件2護 士 延 續 注 冊申請審核表中華人民共和國衛生部制 填 表 說 明1本表供申請護士延續注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關醫療衛生機構填寫，第5項由注冊機關填寫。4表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。5申請人學歷，填寫護理或者助產專業最高學歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師

4、、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士延續注冊申請審核表填報日期： 年 月 日1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期年 月 日國 籍身份證號畢業學校所學專業學 制學 歷學 位健康狀況畢業時間 年 月 日護士執業證書編號專業學習經歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區劃省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣（區）郵政編碼單位電話工作科室技術職稱工作類別職 務參加工作時間年 月 日3申請人簽名 4申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意單位法定代表（授權者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日5注冊機關意見（由注冊機關填寫

5、）準予延續注冊 不準予延續注冊不準予延續注冊理由：注冊機關蓋章填寫日期 年 月 日 護士注冊健康檢查表定體檢醫院名稱: 體檢日期： 年 月 日姓 名性別出生日期近照體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民 族即往病史家 族 史外科甲狀腺脊柱醫師簽字：淋 巴四肢肛 門關節泌尿生殖器其 它內科血 壓醫師簽字:神經及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫師簽字：心 電 圖醫師簽字：轉 氨 酶乙肝表面抗原化驗員簽字：五官科眼視力右矯 正視 力右其 它眼 疾醫師簽字：左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾病咽 喉其 它主檢結果 （以下部分請在符合的項目上用“V”表示：）結果： 1：健康或良好 2：一般或

6、較弱 3：有慢性病（如有慢性病請繼續在下列符合的項目上用“V”表示：） 1.心血管病 6.結核病 2.腦血管病 7.糖尿病 3.慢性呼吸系統病 8.神經或精神病 4.慢性消化系統病 9.其它慢性病(具體): 5.慢性腎炎 體檢醫院蓋章 主檢醫師簽字: 填寫日期: 年 月 日注冊機關意見注冊機關蓋章填報日期： 年 月 日注：1.表中內容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。2.體檢后此表交注機關。3.X線.心電圖.肝功報告單請貼在背面。附件1：山西省護理、助產專業學生臨床實習證明姓 名性別出生年月籍 貫民族身份證號擬畢業學歷專業在讀學校實習機構名稱、地址、郵編及登記號實習時間 年 月 日至 年 月 日實習期間學習工作基本情況實習期滿考核情況 實習機構 實習機構公章負責人簽字： 年 月 日備注注：本表由實習機構填寫、學生所在院校統一管理，畢業時隨學歷證書發給學生本人，作為護士執業注冊的依據之一。附件2：山西省護士執業注冊臨床護理培訓考核合格證明姓 名性別出生年月籍 貫民族身份證號專 業學歷畢業院校通過護士執業考試時間 年 月 日逾期年限護士執業注冊有效期時間 年 月 日逾期年限原護士執業證書編號 培訓機構名稱、地址、郵編培訓時間年 月 日至 年 月 日培訓內容及基本情況培訓期滿考核情