1、一 . 護士注冊、執業管理制度（一）嚴格按照中華人民共和國護士管理辦法執行護士注冊執業管理。（二）護理部嚴格審查護士資質，未經護士執業注冊者不得獨立從事護理工作。（三）嚴格遵守護士執業范圍，嚴禁超范圍執業。（四）未取得護士執業資格者，不能獨立從事護理工作。（五）護士注冊管理。1、護士首次注冊每年一次：（1）臨床試用期護士、普通高校應屆畢業護理本科生。（2）參加全國護士執業考試成績合格者。（3）工作表現好，年度考核合格者。2、護士再注冊每5年一次：（1）從事護理工作的注冊護理人員。（2）自覺遵守中華人民共和國管理辦法有關規定。（3）年度考核及繼續教育學分合格者。（六）護理部或科護士長要定期檢查各

2、科室排班表，有無非注冊護士獨立執業和書寫護理記錄。二. 護理質量管理制度（一）有健全的護理質量管理組織體系。對全院護理質量行使指導、檢查、考核、監督和協調職責。（二）制定護理質量標準、考核辦法和持續改進方案。（三）制定年度護理質量管理目標和措施，有質量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價。護理質量檢查結果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。（四）每年定期對全院護理人員進行質量和安全教育。（五）檢查護理質量標準落實情況，并有記錄：1、實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率90%。2、實施?？谱o理質量標準，落實?？谱o理常規，對危重、大手術和疑難病人作為重點管理，專科護理到位。3、危重病人有護理

3、計劃，措施具體，記錄完整規范，危重病人護理合格率90%。4、護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品藥品完好率100%。5、按照衛生部中醫護理病歷書寫基本規范（試行）和四川省護理文件書寫規范試行，每年有定期的護理文件書寫質量評價，合格率90%。6、堅持對護理人員進行“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。7、有重點護理環節的管理、應急預案及處理程序。8、完善專項護理的質量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。（六）關鍵環節、重點部門、重要崗位有質量標準與質量保證措施，如急診科、產房、手術室、供應室等。（七）建

4、立與規范護理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。（八）建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。（九）建立質量可追溯機制，、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續改進的過程中。三. 查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施，因此，護士在工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執行“三查七對”，才能保證病人的安全和護理工作的正常進行。（一）醫囑查對制度1、轉抄和處理醫囑后應每班查對并簽全名。2、對有疑問的醫囑必須問清楚后，方可執行。3、搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后，方可執

5、行，并暫時保留用過的空安瓿，經二人核對后再棄去。4、整理、轉抄長期醫囑執行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后需經二人查對。5、醫囑必須每班查對，辦公室護士每日與當班護士查對并雙簽名，護士長每周大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。（二）服藥、注射、處置查對制度1、服藥、注射、處置必須嚴格執行“三查八對一注意”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。2、備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，針劑有無裂痕，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求

6、或標簽不清者，則不得使用。3、擺藥后必須經第二人核對后方可執行。4、對易致過敏藥物，給藥前應詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。5、發藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執行。（三）輸血查對制度1、醫護人員到輸血科取血時與發血的雙方必須共同做好“三查八對”?！叭椤保翰閷徊媾溲獔蟾鎲渭把鼧撕灨黜梼热?；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色 、質量是否正常。“八對”：對病人姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血液有效期及配備試驗結果。2、輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行“三查八對”，確定無誤

7、后進行輸血，并兩人簽名。3、輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統一處理。四. 分級護理制度1、分級護理患者在住院期間,醫護人員根據患者病情、身體狀況和生活自理能力,確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別:特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。2、確定患者的護理級別,應當以患者病情身體狀況和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。3、臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃,為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。4、護士實施的護理工作,包括:4.1 密切觀察患者的生命體征和病情變化;4.2 正確實

8、施治療、用藥和護理措施,并觀察、了解患者的反應;4.3 根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;4.4 提供康復和健康指導.5. 分級護理原則:5.1 特級護理：5.1.1 具備以下情況的患者，可以確定為特級護理： 病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監護患者；5.1.13 各種復雜或者大手術后的患者；5.1.1.4 嚴重創傷或大面積燒傷的患者；5.1.1.5 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；5.1.1.6 其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。5.1.2 護理要點：5.1.2.1 嚴密觀察患者病情變化，監測患上者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；5.1.2.2

9、 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；5.1.2.3 準確測量24小時出入量；5.1.2.4 正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施,實施安全措施；5.1.2.5 保持患者的舒適和功能體位；5.1.2.6 實施床旁交接班。5.2一級護理：具備以下情況的患者，可以確定為一級護理：5.2.1.1 病情趨向穩定的重癥患者；5.2.1.2 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；5.2.1.3 生活完全不能自理的患者；5.2.1.4 生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。5.2.2 護理包括以下要點：5.2.2.1 每小時巡視患者，觀察患者病情變化；5.2.2.2 根據患者病情，每日測量

10、患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；5.2.2.3 根據醫囑，正確實施治療、用藥；正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施,實施安全措施；5.2.2.5 對患者提供適宜照顧和康復、健康指導。5.3 二級護理：具備以下情況的患者，可以確定為二級護理:5.3.1.1 病情穩定，仍需臥床的患者；5.3.1.2 生活部分自理的患者;5.3.1.3 行動不便的老年患者。5.3.2. 護理包括以下要點：5.3.2.1 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；5.3.2.2 根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；5.3.2.3 根據醫囑,正確實施治療、用藥；5.3.2.4 根據患

11、者身體狀況，實施護理措施和安全措施；對患者提供適宜照顧和康復、健康指導。5.4 三級護理：5.4.1 具備以下情況的患者，可以確定為三級護理：5.4.1.1 生活完全自理,病情穩定的患者；5.4.1.2 生活完全自理,處于康復期的患者。護理包括以下要點：5.4.2.1 每3一4小時巡視患者，觀察患者病情變化；5.4.2.2 根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；5.4.2.3 根據醫囑，正確實施治療、用藥；對患者提供適宜照顧和康復、健康指導。五.搶救工作制度（一）各科室的搶救工作由有臨床工作經驗和技術水平的醫師和護士承擔，各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮，遇重大

12、搶救應立即報醫務處、護理部，并上報院領導，根據病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關部門。（二）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚尵任锲芬话悴煌饨瑁员ＷC應急使用。（三）各級人員必須熟練掌握相關搶救技術和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。（四）參加搶救人員應全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執行各項規章制度，及時、準確執行醫囑，用藥、處置正確無誤。（五）若遇病人病情發生變化，在通知醫生的同時，護理人員應根據病情及時測量生命體征，實施給

13、氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。（六）對危重病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據病情實施特別護理，及時評價護理措施的落實情況。（七）對病情變化、搶救經過、用藥種類要進行詳細交接。執行口頭醫囑時必須復述核對無誤后方可執行，搶救結束后醫生應及時據實補寫醫囑。藥品空安瓿須經二人核對后方可棄去。（八）對病情變化、搶救經過、各種用藥等記錄應準確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。（九）搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應及時與病人家屬聯系或通知有

14、關部門。（10） 搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。六. 值班、交接班制度（一）護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。（二）值班護士應掌握病室動態，嚴密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術后病人的病情變化，若發現異常須立即通知醫生并配合處理，認真作好護理記錄。（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。（四）白班交班報告由主班護士書寫，要求字跡工整、清晰，內容簡明扼要，有連續性，醫學術語運用規范。進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負責審簽。（五）交班的種類1、集體交接班：（1）早晨集體交接班應認真聽取夜班交班

15、，全面了解本病區病人情況，重點病人交接內容描述清楚。（2）護士長布置本周、本日重點工作并講評上周工作，時間一般不超過15分鐘。2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進行交接班。（六）交接班內容1、交清病人總數、出入院、轉科、分娩、手術、病危、死亡人數及病室管理中應注意的問題。2、重點病人交接：搶救、危重、大手術病人護理完成情況；有無壓瘡、各種導管固定和引流通暢情況；危重病人護理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點交接并記錄。3、醫囑執行情況，各種檢查標本采集及各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、

16、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。5、交接班者共同巡視檢查病人病情,病房是否整潔、安靜、安全、舒適。（七）交接班的要求1、值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整理好各類用物和病房環境，為下一班做好必要的準備工作。遇有特殊情況，應詳細交待。2、接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫囑本、危重病人護理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。3、接班者如發現病情、治療、物品或藥品等交待不清，應立即查詢。接班時發現的問題由交班者負責；接班后發現問題，則由接班者負責。4、各種交接班均應進行床旁、口頭及書面交班。附：排班原則及要求（1）、滿足患者需要，均衡各班工作量，

17、配備不同數量的護士。（2）、保證護理質量，適當搭配不同層次護理人員，最大限度發揮不同年資、不 同職稱護理人員的作用。（3）、公平的原則，保證護理人員休息，在不影響工作的前提下，盡量滿足護理人員的學習時間及特殊需要。七. 護理文件書寫與醫療文件管理制度（一）護理文件書寫嚴格按照衛生部病歷書寫基本規范（試行）、四川省護理文件書寫規范（試行）等規定執行。（二）護理文件書寫必須由具備獨立執業資格的護理人員完成。（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質量監控、檢查、評價、反饋，促進書寫質量持續改進。（四）體溫單、醫囑單、護理記錄首頁、危重病人護理記錄單、手術護理記錄單歸入病歷保存。（五）病房護士長負責醫療

18、文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理。各班人員均須按照管理要求嚴格執行。（六）住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天由主班護士管理，中班、夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失。（七）病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。（八）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉院時，由工作人員攜帶病歷。（九）病人出院或死亡后，病歷須按規定排列整齊，統一交病案科室保管，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名。（十）病人及家性要求復印病歷資料，須經醫務處批準，按規定程序辦理。（十一）病人及家屬提出封存病歷時，醫護人

19、員應嚴格執行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。八. 醫囑執行制度（一）基本要求1、醫囑由醫師下達，護士執行醫囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執行查對制度。2、醫囑必須經過執業醫師簽名后才有效。一般情況下醫師不得下達口頭醫囑，因搶救危急病人需要下達口頭醫囑時，執行護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后，方可執行，并保留安瓿以便再次確認。搶救結束后，醫師應在6小時內據實補記醫囑。3、對有疑問的醫囑，護士須核實無誤后方可執行。4、凡需要下一班執行的臨時醫囑要做好交班，交接清楚。（二）長期醫囑1、長期醫囑由執行護士在長期醫囑執行單上填寫執行時間并簽名。2、長期備用醫囑（PRN）；有效

20、時間在 24 小時以上, 醫師注明停止時間后即失效。長期備用醫囑每次執行時應由醫師在臨時醫囑單上記錄醫囑內容，護士每次執行后應在臨時醫囑單上記錄執行日期、時間并簽名。（三）臨時醫囑臨時醫囑單執行者簽名欄內必須由執行醫囑護士簽名并注明執行時間。1、有效時間在24小時以內，護士應在限定時間內執行。對限定執行時間的臨時醫囑，應在限定的時間內執行。即刻醫囑（ST）應在醫囑開出后立即執行。護士執行臨時醫囑后，必須在執行時間標記欄內注明執行的準確時間并簽全名。2、臨時備用醫囑（SOS）：僅在12小時內有效，護士執行后應及時在臨時醫囑單上注明執行日期、時間并簽名，過期尚未執行則失效。3、各種藥物過敏試驗的臨

21、時醫囑：護士執行后應將結果記錄在該醫囑末端，陽性結果記錄為+”，陰性結果記錄為“-”。九. 護理查房制度各級護理查房應充分體現“以病人為中心”的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。（一）護理查房種類：護理查房包括管理查房、業務查房、教學查房。1、管理查房重點查與護理相關的法律、法規、規章制度、常規的執行情況、護理單元的質量管理及節假日、夜班崗位職責的落實等。2、業務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業務、新技術等。3、教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質量和效果進行評價。（二）護理查房的時間：護理部組織全院每季度一次，護士長組織病房每月1次，并且實施護士

22、長五查房（周一至周五）節假日由科室組長代替查房。（三）護理查房的要求1、查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。2、查房時應運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質量。3、業務查房屬護理部、科室常規業務活動，以提高本科護理業務為主。十. 護理會診制度（一）護理會診范圍：凡在護理業務、技術方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。（二）護理會診要求：申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。（三）護理會診種類1、科間會診：由本專業護師以上（含護師）人員書寫會診單，注明病人一般資料

23、、護理會診理由等，經護士長簽字后送邀請科室。應邀護士應為護師以上（含護師）人員，一般于24小時內完成，急會診時應在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。2、疑難病例會診：經過科內、科間仍不能解決，需院內大會診時，由申請科室上報護理部，由護理部組織進行會診。3、院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負責與有關醫院聯系，安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發有關醫院，進行書面會診。十一. 護理病例討論制度（一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。（二）護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內和幾個相關科室

24、聯合舉行。（三）護理病例討論要求1、討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關資料，通知相關人員參加，做好發言準備。2、討論會由護理部或護士長主持，分管床位護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發表意見進行討論，討論結束后由主持人進行總結。（四）護理病例討論重點1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。2、討論罕見、死亡病例：結合病人情況，總結護理實踐的成功經驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。3、病例討論應做好記錄，討論資料歸于業務技術管理檔案中，作為業務技術考

25、核內容。十二. 消毒滅菌隔離制度（一）嚴格執行醫院感染管理辦法、醫院消毒技術規范、及傳染病管理法等法規，并達到以下要求：1、凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平。2、凡接觸皮膚、黏膜的醫療器械的器具和物品必須達到消毒水平。3、各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須“一人一用一滅菌”。4、一次性使用的醫療器械和器具應符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械和器具不得重復使用，用后的一次性物品按醫療廢物管理條例處理。（二）加強醫院感染重點部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術室、供應室、產房、內鏡室、腸道門診、發熱門診等，并達到以下要求：1、按照醫院感染管理辦法要求，對重

26、點部門的醫院感染管理有相應的措施。2、各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。3、護理人員能正確掌握控制基本措施、標準預防、消毒隔離方法。（三）護理人員嚴格執行無菌操作、消毒隔離制度、手衛生規范，并達到以下要求：1、制定有無菌技術操作規程，護理人員嚴格按照規程進行。2、消毒隔離制度與相關措施到位，人流、物流有明確的流程標識。3、有手衛生規范并對護理人員進行培訓。凡人及操作前后均要進行衛生學洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。（四）按照規定可重復使用的醫療器材消毒或滅菌，達到以下要求：1、建立有可重復使用的醫療器材消毒或滅菌制度、操作常規與合格的標識目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等），由供應室統一處理。2、有醫院感染管理部門對可重復使用的醫療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監測的原始資料與記錄。3、醫療器材的消毒滅菌合格率達100%。包內有化學指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經打開不超過24小時；鋪無菌盤不超過4小時，無菌