1、LogoCT、MRI及及TRUS在直腸癌在直腸癌術前分期中的應用術前分期中的應用 廣西醫科大學第一附屬醫院廣西醫科大學第一附屬醫院2015年年1月月28日日Logo直腸癌直腸癌為什么要進行為什么要進行術前術前T分期分期v根據不同的分期決定是否需要行新輔助放化療 T1-2N0M0，不推薦新輔助治療（即手術） T3和/或N+，推薦術前新輔助放化療 T4，必須行新輔助放化療v根據不同的分期決定是否可局部切除 T1N0M0，符合條件的可行局部切除 Tn（n2），不可局部切除v當然，局部晚期不可切除的或者有放化療禁忌癥的應區別對待。 Logo美國癌癥聯合委員會美國癌癥聯合委員會(AJCC)/國際抗癌聯盟

2、國際抗癌聯盟(UICC)結直腸癌結直腸癌TNM分期系統分期系統(2010年第七版年第七版)v原發腫瘤（原發腫瘤（T）v Tx 原發腫瘤無法評價v T0 無原發腫瘤證據v Tis 原位癌：局限于上皮內或侵犯黏膜固有層v T1 腫瘤侵犯黏膜下層v T2 腫瘤侵犯固有肌層v T3 腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織v T4a 腫瘤穿透腹膜臟層v T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構Logo區域淋巴結（區域淋巴結（N）v Nx 區域淋巴結無法評價v N0 無區域淋巴結轉移v N1 有1-3枚區域淋巴結轉移v N1a 有1枚區域淋巴結轉移v N1b 有2-3枚區域淋巴結轉

3、移v N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植（TD, tumor deposit），無區域淋巴結轉移v N2 有4枚以上區域淋巴結轉移v N2a 4-6枚區域淋巴結轉移v N2b 7枚及更多區域淋巴結轉移Logov遠處轉移（遠處轉移（M）vM0 無遠處轉移vM1 有遠處轉移vM1a 遠處轉移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區域淋巴結）vM1b 遠處轉移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉移Logov注：1.cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助（術前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于

4、0期或1期。前綴r用于經治療獲得一段無瘤間期后復發的患者（rTNM）。v2.Tis包括腫瘤細胞局限于腺體基底膜(上皮內)或黏膜固有層(黏膜內)，未穿過黏膜肌層到達黏膜下層。Logov3.T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(如盲腸癌侵犯乙狀結腸)，或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結構，例如降結腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。Logov4.腫瘤肉眼上與其他器官或結構粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤，而P

5、N則用以表示神經浸潤（可以是部位特異性的）。Logo環周切緣環周切緣(CRM)v全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)需要沿著盆筋膜臟層和壁層間的疏松無血管間隙進行操作。因此，盆筋膜臟層是術前影像學檢查進行CRM評價的參考界限。環周切緣定義可分為影像學方面和病理學方面的定義Logov影像學方面（包括了超聲和MRI）的定義：腫瘤組織或轉移淋巴結距離盆筋膜臟層的距離小于或等于1mm即可定義為CRM陽性。影像學中的CRM評價是指影像學下可見的盆筋膜臟層與癌組織的關系。并不提示手術效果。v病理方面的定義：切除后直腸標本橫斷面上，鏡下可見腫瘤組織、癌結節或轉移淋巴

6、結與實際環周切緣間距離小于或等于l mm即可定義為CRW陽性。Logo手術標本病理報告內容和要求手術標本病理報告內容和要求 -摘自結直腸腸癌診療規范（摘自結直腸腸癌診療規范（2010）v （1）患者基本信息及送檢信息。v （2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度。v （3）腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級)。v （4）腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT是根據有活力的腫瘤細胞來決定的，經過新輔助治療的標本內無細胞的黏液湖不認為是腫瘤殘留)。v （5）檢出淋巴結數目以及陽性淋巴結數目(N分期)。v （6）近端切緣、遠端切緣的狀況。Logov （7）建議報

7、告環周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應當在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內報切緣陽性）。v （8）脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管)。v （9）神經侵犯。v （10）K-ras基因狀態，確定為復發或轉移性結直腸癌時。如無手術切除標本可從活檢標本中測定。Logov 診斷意見：（直腸），長xxcm，直徑XXcm，上切緣XXcm，下切緣XXcm，據下切緣XXcm見一（潰瘍型/浸潤型/腫塊型）腫物，大小XXXcm，繞腸管X周，浸潤全層v 鏡檢：1、中分化腺癌，浸潤腸壁達XX層（或有無侵犯場旁組織或）v 2、有無脈管癌栓及神經侵犯

8、v 3、上下切緣有無癌累及v 4、淋巴結：中央組0/5，中間組X/X，場旁組X/Xv 5、環周切緣（）Logo直腸癌局部切除（直腸癌局部切除（T1N0M0）的條件的條件v 直腸癌局部切除（T1N0M0）。v 早期直腸癌(T1N0M0)如經肛門切除必須滿足如下要求：v （1）侵犯腸周徑30；v （2）腫瘤大小3cm； v （3）切緣陰性（距離腫瘤3mm）； v （4）活動，不固定；v （5）距肛緣8cm以內；v （6）僅適用于T1腫瘤；v （7）內鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定；v （8）無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經浸潤；v （9）高-中分化；v （10）治療前影像學檢查無淋巴結腫大的證據。v 注：局部切除標本必須由手術醫師展平、固定，標記方位后送病理檢查。Logo擬討論解決的問題擬討論解決的問題vCT、MRI、TRUS及病理在實際操作過程中能及病理在實際操作過程中能否較為準確地報告否較為準確地報告TNM分期及環周切緣，具體表分期及環周切緣