1、LogoCT、MRI及及TRUS在直腸癌在直腸癌術(shù)前分期中的應(yīng)用術(shù)前分期中的應(yīng)用 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年年1月月28日日Logo直腸癌直腸癌為什么要進(jìn)行為什么要進(jìn)行術(shù)前術(shù)前T分期分期v根據(jù)不同的分期決定是否需要行新輔助放化療 T1-2N0M0，不推薦新輔助治療（即手術(shù)） T3和/或N+，推薦術(shù)前新輔助放化療 T4，必須行新輔助放化療v根據(jù)不同的分期決定是否可局部切除 T1N0M0，符合條件的可行局部切除 Tn（n2），不可局部切除v當(dāng)然，局部晚期不可切除的或者有放化療禁忌癥的應(yīng)區(qū)別對(duì)待。 Logo美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟

2、國際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)分期系統(tǒng)(2010年第七版年第七版)v原發(fā)腫瘤（原發(fā)腫瘤（T）v Tx 原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)v T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)v Tis 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層v T1 腫瘤侵犯黏膜下層v T2 腫瘤侵犯固有肌層v T3 腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織v T4a 腫瘤穿透腹膜臟層v T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)Logo區(qū)域淋巴結(jié)（區(qū)域淋巴結(jié)（N）v Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)v N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移v N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移v N1a 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移v N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

3、移v N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD, tumor deposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移v N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移v N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移v N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Logov遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）vM0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移vM1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移vM1a 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）vM1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移Logov注：1.cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助（術(shù)前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于

4、0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。v2.Tis包括腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過黏膜肌層到達(dá)黏膜下層。Logov3.T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(shí)(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸)，或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。Logov4.腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤，而P

5、N則用以表示神經(jīng)浸潤（可以是部位特異性的）。Logo環(huán)周切緣環(huán)周切緣(CRM)v全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)需要沿著盆筋膜臟層和壁層間的疏松無血管間隙進(jìn)行操作。因此，盆筋膜臟層是術(shù)前影像學(xué)檢查進(jìn)行CRM評(píng)價(jià)的參考界限。環(huán)周切緣定義可分為影像學(xué)方面和病理學(xué)方面的定義Logov影像學(xué)方面（包括了超聲和MRI）的定義：腫瘤組織或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距離盆筋膜臟層的距離小于或等于1mm即可定義為CRM陽性。影像學(xué)中的CRM評(píng)價(jià)是指影像學(xué)下可見的盆筋膜臟層與癌組織的關(guān)系。并不提示手術(shù)效果。v病理方面的定義：切除后直腸標(biāo)本橫斷面上，鏡下可見腫瘤組織、癌結(jié)節(jié)或轉(zhuǎn)移淋巴

6、結(jié)與實(shí)際環(huán)周切緣間距離小于或等于l mm即可定義為CRW陽性。Logo手術(shù)標(biāo)本病理報(bào)告內(nèi)容和要求手術(shù)標(biāo)本病理報(bào)告內(nèi)容和要求 -摘自結(jié)直腸腸癌診療規(guī)范（摘自結(jié)直腸腸癌診療規(guī)范（2010）v （1）患者基本信息及送檢信息。v （2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠(yuǎn)近端的長度。v （3）腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級(jí))。v （4）腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來決定的，經(jīng)過新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無細(xì)胞的黏液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留)。v （5）檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)。v （6）近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。Logov （7）建議報(bào)

7、告環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測(cè)量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報(bào)切緣陽性）。v （8）脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管)。v （9）神經(jīng)侵犯。v （10）K-ras基因狀態(tài)，確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)。如無手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測(cè)定。Logov 診斷意見：（直腸），長xxcm，直徑XXcm，上切緣XXcm，下切緣XXcm，據(jù)下切緣XXcm見一（潰瘍型/浸潤型/腫塊型）腫物，大小XXXcm，繞腸管X周，浸潤全層v 鏡檢：1、中分化腺癌，浸潤腸壁達(dá)XX層（或有無侵犯場(chǎng)旁組織或）v 2、有無脈管癌栓及神經(jīng)侵犯

8、v 3、上下切緣有無癌累及v 4、淋巴結(jié)：中央組0/5，中間組X/X，場(chǎng)旁組X/Xv 5、環(huán)周切緣（）Logo直腸癌局部切除（直腸癌局部切除（T1N0M0）的條件的條件v 直腸癌局部切除（T1N0M0）。v 早期直腸癌(T1N0M0)如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：v （1）侵犯腸周徑30；v （2）腫瘤大小3cm； v （3）切緣陰性（距離腫瘤3mm）； v （4）活動(dòng)，不固定；v （5）距肛緣8cm以內(nèi)；v （6）僅適用于T1腫瘤；v （7）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定；v （8）無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤；v （9）高-中分化；v （10）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。v 注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。Logo擬討論解決的問題擬討論解決的問題vCT、MRI、TRUS及病理在實(shí)際操作過程中能及病理在實(shí)際操作過程中能否較為準(zhǔn)確地報(bào)告否較為準(zhǔn)確地報(bào)告TNM分期及環(huán)周切緣，具體表分期及環(huán)周切緣