1、1 氣管插管術2內容：一、概念和意義一、概念和意義二、適應癥和禁忌癥二、適應癥和禁忌癥三、氣管插管方法學分類、氣管插管方法學分類四、有關的解剖學知識四、有關的解剖學知識五、經口明視下的插管方法與步驟五、經口明視下的插管方法與步驟六、拔管指征及方法六、拔管指征及方法 3一、概念和意義一、概念和意義概念：概念：氣管插管是通過口（經口氣管插管）或鼻（經鼻氣管插管）經咽、喉，將特制的導管插入氣管內的技術。作用：作用：它是建立人工氣道的可靠途徑，其作用有：1、任何體位都可以保持呼吸道通暢2、防止嘔吐、返流物所致誤吸窒息的危險3、便于清除氣管、支氣管內的分泌物、膿、血4、便于氣管內給藥2022-4-434

2、2022-4-44氣管插管的臨床意義管插管的臨床意義 1.全身麻醉2.重癥救治：便于吸痰和血液，預防梗阻，確保呼吸道通暢3.呼吸功能不全、呼吸衰竭等的治療4.心跳呼吸驟停的高級生命支持52022-4-45二、適應癥和禁忌癥二、適應癥和禁忌癥62022-4-46適應癥適應癥1、各種全麻手術；2、預防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內壓增高、頻發嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機；4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。（1）因嚴重低氧血癥和（或）高CO2血癥，或其他原因需要較長期機械通氣，而又不考慮進行氣管切開的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內反流物和出血，

3、隨時有誤吸危險者。（3）下呼吸道分泌物過多或出血需要反復吸引者。（4）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。（5）因診斷和治療需要，在短時間內要反復插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機械通氣者。（7）外科手術和麻醉，如需要長時間麻醉的手術、低溫麻醉及控制性低血壓手術，部分口腔內手術預防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術的體位等。72022-4-47禁忌癥禁忌癥1 1、喉頭水腫；、喉頭水腫；2 2、急性喉炎；、急性喉炎；3 3、升主動脈瘤；、升主動脈瘤； 4 4、血友病等出血性疾病或口腔、咽喉部易出血的腫瘤

4、；、血友病等出血性疾病或口腔、咽喉部易出血的腫瘤； 5 5、如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經鼻氣管插管。如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經鼻氣管插管。* *在心肺復蘇時沒有絕對禁忌癥。在心肺復蘇時沒有絕對禁忌癥。82022-4-48三、氣管插管方法學分類、氣管插管方法學分類（一）經口或經鼻插管法： 經口插管方法簡單快速，而經鼻的耐受性較好。（二）明視或盲探插管法： 彎型喉鏡 導管盲探 1.明視 直型喉鏡 2.盲探 手指探觸 纖支鏡引導 逆行引導92022-4-49四、有關的解剖學知識四、有關的解剖學知識10口腔冠狀面圖2022-4-41011矢狀面圖2022-4-411122022-4-

5、41213喉頭結構2022-4-41314解剖模型圖2022-4-41415喉喉 頭頭 喉頭位于頸4 5椎體前面，為氣管的入口，起調節和維持呼吸及胸腔內壓力作用，也是發音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。 喉頭的重要結構包括會厭、聲門裂和環甲膜三部分：2022-4-415162022-4-416 會會 厭厭（1）會厭 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。172022-4-417聲聲 門門 裂裂（2）聲門裂 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標志；借助喉鏡抬起會厭

6、后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構成。182022-4-418環環 甲甲 膜膜（3）環甲膜 甲狀軟骨前下緣與環狀軟骨之間的膜狀韌帶，結構十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環甲膜穿刺或切開術，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。192022-4-419氣氣 管管 相當于頸7胸5椎體前面，全長約為1014cm，上連環狀軟骨、下止隆突；前壁由1620個氣管軟骨環組成，后壁為肌肉層，迷走神經支配 氣管遇刺激后易發生劇烈嗆咳(尤其隆突受到

7、刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。20氣管和支氣管氣管和支氣管2022-4-42021氣氣 道道 長長 度度2022-4-421222022-4-422左右支氣管左右支氣管 右支氣管總長2cm，與氣管構成2025角，內徑較粗，易誤入 左支氣管總長5cm，與氣管構成4050角，異物相對不易進入232022-4-423表表1. 1. 氣管各部位的長度和內徑（氣管各部位的長度和內徑（cmcm）242022-4-424上呼吸道三軸線上呼吸道三軸線 口軸線 去枕平臥，頭低位 （直角）咽軸線 頭部抬高（抵消） （銳角）喉軸線 頭部后仰（必須）三軸線平行得越好，則插管越順利。25三軸線三軸線上呼

8、吸道三軸線上呼吸道三軸線 正常情況下，口軸線、咽軸線、喉軸線相交互成角，為了達到暴露聲門的目的，必須想辦法使這三條線重疊。262022-4-426氣管插管的解剖標志氣管插管的解剖標志門齒門齒 舌舌 懸雍垂懸雍垂 會厭會厭 聲門聲門裂裂 （第一標志） （第二標志）272022-4-427表表2. 2. 成人成人氣管插管的實用數據氣管插管的實用數據(mm)(mm)管徑與深度管徑與深度男男女女平均平均導管管徑（內徑）導管管徑（內徑）導管管號（英制）導管管號（英制）插管深度插管深度( (距門齒距門齒) )7.59.53240#1802306.58.02834#1602108.01344#2002028

9、2022-4-428五、經口明視下的插管五、經口明視下的插管 方法與步驟方法與步驟292022-4-429（一）插管前物品準備（一）插管前物品準備1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈）2、氣管導管（檢查套囊是否完好）3、導引鋼絲（管芯距導管開口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）5、吸引裝置及吸痰管（隨時可啟動）302022-4-430物品準備物品準備6、牙墊與膠布（用于外固定導管）7、消毒的液體石蠟（潤滑導管壁）8、帶活瓣的復蘇球囊、面罩 (須連接好氧氣)9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）11、插管鉗和噴霧器（必要時）12、纖支鏡（必要時）312022-

10、4-431（二）擺放體位與開放氣道（二）擺放體位與開放氣道1、擺好體位： 病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統的“經典式”或“修正式”體位； 而術者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。 322022-4-4322、開放氣道： 術者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內異物；插管全程應始終保持病人頭后仰，顯露喉結。3、必要時(指病人有心跳時)，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發病人心搏驟停。332022-4-433（三）在解剖標志（三）在解剖標志引導下引導下用用喉鏡喉鏡暴露聲門裂暴露聲門裂4、保護口唇： 隨

11、手將右手拇指伸入病人口腔，同時用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護好口唇牙齒。 342022-4-434置入喉鏡置入喉鏡5、喉鏡置入口腔： 術者左手持彎形喉鏡 (握持手勢須正確)，沿右側口角垂直進入口腔；然后將舌體推向左側，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導致聲門裂暴露得不好。 喉鏡進入口腔后，術者右手不需再保護口唇，應及時將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。352022-4-435置入喉鏡置入喉鏡6、以解剖標志為引導深入喉鏡： 喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標志）后，繼續慢慢推進喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。 待喉

12、鏡轉彎繞過舌根部后，即可見會厭 (第二標志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續深入，直至喉鏡尖端抵達會厭根部。362022-4-436暴露聲門暴露聲門7、上提喉鏡暴露聲門裂： 待喉鏡尖端抵達會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡 (沿45角的合力），此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結)。 用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。372022-4-437暴露聲門暴露聲門上提喉鏡的三個前提條件： 只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作（1）喉鏡必須居中；（2）喉鏡必須在會厭的上方；（3）喉鏡尖端必須抵達會厭根部。382022-4-438（

13、四）直視下插管（四）直視下插管 8、直視下插入氣管導管： 右手以握毛筆手式持氣管導管(握持部位在導管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導管；輕柔旋轉導管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內。392022-4-439插入導管插入導管9、撥出管芯后再前進到位： 待導管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進，不允許帶著管芯插到位。準確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩23cm），即聲門裂下6cm；此時套囊已完全通過聲門裂，而導管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經X光胸片證實）。10、調整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。402022-4-440（

14、五）確定導管是否在氣管內（五）確定導管是否在氣管內? ?11、盡管是在明視下插入導管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導管是否在氣管內：（1）出氣法按壓病人雙側胸部，聽和看導管開口是否有溫熱氣流呼出；（2）進氣法擠壓復蘇球囊，觀察兩側胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。 （3）呼氣末CO2監測412022-4-441（六）確定后妥善固定導管（六）確定后妥善固定導管12、確定導管在氣管內以后再進行固定，順序為先內再外而固定：（1）內固定往套囊內充氣510ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；（2）外固定然后用兩條膠布十字交叉，將導管固定于病人面頰部；第一

15、條膠布應把導管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。422022-4-442（七）保持呼吸道暢通（七）保持呼吸道暢通13、氣管插管成功后，應隨時吸痰、濕化和護理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。43連接呼吸機連接呼吸機14、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工呼吸機；待使用復蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調節好呼吸機參數試運行無誤以后，再過渡到人工呼吸機進行機械通氣2022-4-44344452022-4-445六、拔管指征及方法六、拔管指征及方法462022-4-446拔管指征拔管指征1、自主呼吸恢復良好，咳嗽和

16、吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無缺氧現象。2、呼吸頻率，成人1420次/分，通氣量恢復到正常水平；動脈血氣分析保持正常。3、呼喚病人有反應，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。472022-4-447拔管方法拔管方法1、拔管前必須先吸凈口、鼻咽腔內分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導管內及氣管內分泌物，在氣管內操作每次不超過15秒；2、解開固定膠帶，保持牙墊原位不動，抽出套囊內氣體。拔管時應將吸痰管放入氣管導管內并超出導管遠端，然后保持負壓邊吸邊撥，一同撥出；3、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環穩定后方可離開。 *拔管前要準備好呼吸囊和插管設備48常見并發癥常見并發癥 損傷損傷：常見有口腔、

17、舌、咽喉部的損傷、出血、牙齒脫落以及喉頭水腫。初學者常見失誤是用喉鏡沖撞上門齒，并以此為杠桿，從而導致牙齒缺損。 氣管導管誤入食道氣管導管誤入食道：不僅導致無通氣和氧合，而且很快導致胃充氣的嚴重并發癥。可通過觀察有無氣體從導管呼出予以判斷。49常見并發癥常見并發癥導管位置不正確引起通氣不良導管位置不正確引起通氣不良：插管過深導致單側通氣，常發生在右側。因此氣管插管后應胸部攝片檢查導管口是否在氣管的中1/3處以及氣囊至少在聲門下2cm，定期胸部攝片以證實導管位置。一過性心律不齊一過性心律不齊：做好局部麻醉，動作輕柔可減輕反應。50心血管反應心血管反應原因原因：1 、插管操作所致的急性缺氧、CO2

18、蓄積 。2、咽喉部乃至氣管內機械刺激引起的反射性交感-腎上腺系統興奮。 臨床表現臨床表現：心率增快，血壓升高，心肌缺血致心梗、心律失常，甚至心跳驟停。2022-4-45051心血管反應心血管反應預防預防 措施措施：1、操作熟練、輕柔。2、表面麻醉：可在咽喉部、氣管內 噴入1%丁卡因或2%的利多卡因霧劑。3、適當鎮靜鎮痛：咪唑安定或丙泊酚 +芬太尼。4、腎上腺素能受體興奮劑和抑制劑的應用：蘭洛地爾對心臟的負性變時性作用強于對血壓的影響，臨床劑量可明顯降低插管的心血管反應，特別是心率變化。5、鈣離子拮抗劑：尼卡地平（降壓）+艾司洛爾（抗心動過速） 52注意事項1.插管用物均應經過消毒才可以使用；2.插管前嚴格檢查插管用物是否齊全、實用，特別注意喉鏡是否明亮，導管氣囊是否漏氣；3.插管操作應輕柔、敏捷、熟練、準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心跳呼吸驟停；4.插管后吸痰時，注意無菌操作，每次吸痰時間不得超過15秒，必要時予吸氧后再次吸引；53注意事項5.留管時間不宜過長，一般不超過72小時，以免引起喉頭損傷或水腫。導管留置期間氣囊每2-3小時放氣1次，每次5-10分鐘；6.使用喉鏡注意勿損傷門齒，導管套囊充氣不宜過多（3-5ml為宜