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1、 編號： 建設項目環境影響登記表項目名稱： 建設單位（蓋章）： 編制日期： 年 月 日國家環境保護總局制項目名稱建設單位法人代表聯系人通訊地址聯系電話傳 真郵政編碼建設地點建設性質新建改擴建技改行業類別及代碼 占地面積（平方米） 建筑面積（平方米） 使用面積（平方米）總投資（萬元）環保投資（萬元）投資比例預期投產日期 年 月 日預期年工作日 天一、項目內容及規模 二、原輔材料（包括名稱、用量）及主要設施規格、數量（包括鍋爐、發電機）三、水及能源消耗量名稱消耗量名稱消耗量水（噸/年）燃油（噸/年）重油 輕油電（千瓦/年）燃氣（標立方米/年）燃煤（噸/年）其它四、廢水（工業廢水生活廢水）排水量及排

2、放去向 五、主要設施鍋爐窯爐序號規格型號生產廠家臺數用途耗煤(油、氣)噸(米3)/年除塵器名稱規格型號生產廠家1234其它設施（包括發電機、風機、水泵等）規格、數量六、項目、設施具體平面位置示意圖（畫出路、街）七、周圍環境簡況（可另附圖說明）八、生產工藝流程簡述（如有廢水、廢氣、廢渣、噪聲產生，須明確標出產生環節，并用文字說明）九、擬采取的防治污染措施（包括建設期、營運期）十、審批意見：經辦人（簽字） 負責人（簽字） （公章）年 月 日填表說明一、根據國務院建設項目環境保護管理條例的規定，本建設項目環境影響登記表應當在建設項目的可行性研究階段或建設項目環境保護管理條例第九條規定的時限內完成報批。二、本表系建設項目具體實施的依據。項目竣工后，建設單位還應填寫建設項目環境保護設施竣工驗收申請報告，并經環保審批部門驗收合格，該項目方可正式投入生產或使用。否則，按照有關環保規定嚴肅處理。三、除審批意見欄外，建設單位應根據本表要求，如實、認真填寫。四、表

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