1、建設項目竣工環境保護驗收申請登記卡（示范文本）編號:項目名稱福州市XX有限公司建設單位福州市XX有限公司（蓋章）法人代表林XX聯系人及聯系電話黃XX 1380XXXXXXXX通訊地址福州市XX區XX路XX號郵政編碼3500XX建設地點XX路XX號建設性質 新建 改擴建 技術改造 畫總投資（萬元）XX萬元環保投資（萬元）XX萬元投資比例 %環評登記表審批部門、文號及時間審批批文時間建設項目開工日期、試運行日期工程占地 XX 平方米使用面積 XX 平方米審批登記部門主要意見及標準要求：（參見該項目環保審批要點）項目實施內容及規模（包括主要設施規格、數量、產量或經營能力，原輔材料名稱、用量水、電、煤

2、、油等及項目與原登記表變化情況）：工業類項目：設備清單，生產能力，原材輔材料，水電用量等娛樂、餐飲項目：經營面積，經營范圍，主要設施規格、數量，水電用量等房地產或基礎建設類項目：項目竣工的建筑面積、各層使用功能等污染防治措施的落實情況：工業類項目：污水治理情況，廢氣治理情況，邊角料處理情況等娛樂、餐飲類項目：污水經隔油池預處理后接入大樓污水系統排入XX路污水管接入XX污水處理廠；油煙經過XX型號油煙凈化器處理達標后，由專用的豎井引至高空（屋頂）排放；空調機、備用發電機等高噪聲設備，采取隔聲、消聲、減振治理措施（附治理方案）、垃圾采取袋裝處理，定點堆放，及時清運。廢油委托XX公司收集處置。房地產

3、或基礎建設類項目：污水經X個XX號化糞池預處理后排入XX路污水管接入XX污水處理廠（或污水經X套日處理量為XX噸的污水處理設施處理后排入XX河，附治理方案）；發電機、水泵、地下室通風系統采取隔聲、消聲、減振治理措施（附治理方案）；垃圾采取袋裝處理、集中堆放垃圾間日產日清，垃圾間清洗水接入小區污水系統。廢水排放情況用水量（噸/日）X廢氣排放情況處理設施廢水排放量（噸/日）X高度及去向X米高空廢水排放去向X河X污水處理廠噪聲排放情況產生噪聲設備及個數X個固體廢棄物排放情況產生量（噸/年）X周圍噪聲敏感點及個數X個去向建設單位其他環境問題說明：（除上述填寫內容之外的環境問題，在此說明）負責驗收環保行

4、政主管部門登記意見：（此項由環保局填寫） （公章）經辦人（簽字）： 年 月 日注：此表除負責驗收環保行政主管部門登記意見欄外由建設單位填寫，并在表格右上角加蓋公章。建設項目工程竣工環境保護“三同時”驗收登記表填表單位（蓋章）： 填表人（簽字）： 項目經辦人（簽字）： 建 設 項 目項目名稱福州市XX有限公司建設地點福州市XX區XX路XX號行業類別建設性質新 建 改 擴 建 技 術 改 造設計生產能力建設項目開工日期年 月實際生產能力 投入試運行日期投資總概算（萬元）環保投資總概算（萬元）所占比例（%）環評審批部門批準文號批準時間初步設計審批部門批準文號批準時間環保驗收審批部門批準文號批準時間環

5、保設施設計單位環保設施施工單位環保設施監測單位實際總投資（萬元）實際環保投資（萬元）所占比例（%）廢水治理（萬元）廢氣治理（萬元）噪聲治理（萬元）固廢治理（萬元）綠化及生態（萬元）其它（萬元）新增廢水處理設施能力t/d新增廢氣處理設施能力 Nm3/h年平均工作時h/a建設單位郵政編碼聯系電話環評單位 污染物排放達標與總量控制（工業建設項目詳填）污染物原有排放量(1) 本期工程實際排放濃度(2)本期工程允許排放濃度(3)本期工程產生量(4)本期工程自身削減量(5)本期工程實際排放量(6)本期工程核定排放總量(7)本期工程“以新帶老”削減量(8)全廠實際排放總量(9)全廠核定排放總量(10)區域平衡替代削減量(11)排放增減量(12)廢水 X 化學需氧量 氨 氮 石油類廢氣 二氧化硫 煙 塵 工業粉塵 氮氧化物工業固體廢物與項目有關的其它特征污染污染物注：1、排放增減量：（+）表示增加，（-）表示減少 2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）= (4)-(5)-(8)- (11) +（1）3、計量單位：廢水