1、急性下肢動脈栓塞治療決策探討一、引言：急性下肢動脈缺血（Acute Limb Ischemia，ALI）主要包括動脈栓塞（Arterial Embolism，AE）和動脈血栓形成（Arterial Thrombosis，ATE）。兩種病理過程相輔相成，密不可分的，臨床表現為動脈栓塞或血栓形成的遠端組織缺血。栓塞栓子通常來源于心臟和主動脈附壁血栓的脫落，動脈栓塞后會導致栓塞遠端血栓形成。所以，治療急性下肢動脈栓塞必須從栓子脫落和血栓形成的兩方面入手，缺一不可。二、歷史：1628年，Harvey作了有關動脈阻塞的文獻報道；1854年Virchow命名為Embolus；1895年Sabanyer實施

2、了動脈栓子切除術；1911年Lahey報道動脈栓子切除術獲得成功；1916年肝素出現；1936年肝素應用于臨床；1963年Fogarty醫師首次應用球囊導管取栓，此球囊導管命名為Fogarty取栓導管，使得動脈栓塞手術得以推廣；2000年后出現了腔內治療急性下肢動脈缺血的報道，包括血管腔內超聲溶栓、腔內吸栓及微導管溶栓法等（1）。三、現況：1、心血管源性的栓子仍是急性下肢動脈栓塞的主要來源，但醫源性栓塞的發病率在逐年升高。復習文獻，心血管源性的下肢動脈栓塞率為8691, 其中隨著動脈硬化患者發病率的增高，由冠心病導致的動脈栓塞比例在上升，由其并發癥所導致的栓子脫落已升至首位，約6070。據Pa

3、netta T報道：20的急性下肢缺血患者是急性心肌梗塞引起，且在328天（平均14天）前有心臟癥狀出現；另有報道動脈栓塞患者中64有心電圖的改變（2）。 隨著心臟血管手術和介入治療的廣泛開展，醫源性栓塞的發病率也在逐年上升。Sharma報道：45動脈粥樣硬化斑塊脫落的栓子是由醫源性引起的。在一組7621例行冠脈介入手術的患者中，有0.5的患者出現肉眼可見的動脈血栓樣碎屑（3）；Lin等回顧性研究了493例病人置入565枚主髂動脈支架，發現動脈粥樣栓塞的發生率在1.6%（4）；1957年Thurlbeck和Castleman第一次認識到大血管手術后發生的動脈粥樣硬化斑塊栓塞，他們研究發現主動脈

4、瘤手術后死亡的病人中，75%尸檢發現有動脈粥樣栓塞，其中一半的病人死于動脈粥樣栓塞或者是死亡的主要原因（5）；Doty等回顧性分析18402例心臟手術的病人，發現尸檢中0.2%的病人有動脈粥樣栓塞。其中急性動脈栓塞發生在股總動脈的約為34。（6）2、應用Fogarty球囊取栓仍是當前治療急性下肢動脈栓塞的主要方式，手術成功率顯著提高，但患者術后存活率并無明顯改善。自從1963年Fogarty首先采用了球囊導管經股動脈施行腹主動脈和髂動脈栓子取栓術后，這種明顯簡化和微創的手術方法就被廣泛的使用。據汪忠鎬院士報道：他在1969年至1974年起使用自制球囊導管和Fogarty動脈取栓導管取栓，使治療

5、急性動脈栓塞的救肢率由37提高到90以上，其中發病6小時內取栓者均獲成功（7）。但因許多因素會影響取栓術的結果，使得患者術后存活率并無顯著提高。Blaisdell曾復習35篇文獻，其中報道的死亡率：14篇為1524；10篇為2529；11篇為3048；平均死亡率38（8）。上海中山醫院總結1963年12月至1984年12月，收治周圍動脈栓塞43例，死亡率27.9。吳慶華教授指出：我國自20世紀70年代就開始使用此項技術，但高?；颊叩乃劳雎饰匆娒黠@下降，仍高達1025（9）。3、手術干預結合抗凝溶栓的綜合性治療已成共識。美國對周圍動脈閉塞性疾病的抗栓治療指南建議：a、患者患有急性動脈栓塞或血栓形

6、成，建議立即全身抗凝與肝素使用?；颊咴诮邮苁中g取栓，建議長期抗凝，服用維生素K拮抗劑全身抗凝與肝素使用。b、小于14天血栓形成或栓塞性疾病的患者，建議動脈內溶栓治療期間的時間，實現血運重建。但此方法對于有心肌壞死和缺血性神經損害的患者存在風險。 這個指南建議傾向于減少單純的手術干預治療，而采用小手術干預抗凝溶栓綜合性治療，來避免急性下肢動脈栓塞治療中主要并發癥的發生（10）。這與汪忠鎬院士提出的KISS( Keep it simple and safe) 原則，即“選取治療方法時既要簡單又要安全”，是一致的。四、建議：1、明確病因：鑒別是血栓形成，還是栓子脫落導致血管阻塞后繼發的血栓形成。鑒別

7、血栓形成還是栓子栓塞，對于是否采用取栓手術干預至關重要。因為單純的血栓形成特別是新鮮血栓，用球囊導管取栓往往不盡如人意，而栓子用球囊導管的效果很確切（11）。一般而言，急性動脈栓塞和血栓形成在病因和臨床上都有明顯的區別：動脈栓塞在發病前沒有動脈機能不全的癥狀，有明確的栓子來源（心房纖顫、心肌梗塞等），突然發生組織缺血臨床表現，常常對側肢體脈搏正常，沒有慢性缺血的體征；血栓形成在發病前有間歇性跛行史或靜息痛，沒有明確的栓子來源，發病緩慢，病史長達數日或數周，缺血較嚴重，常伴有對側肢體脈搏消失，具有慢性缺血的陽性體征（12）。栓塞的栓子總是堵塞在與其直徑相匹配口徑血管部位，然而先后在栓子的遠端和近

8、端繼發血栓形成，由于栓子和繼發血栓的密度不同，應用B型超聲，術前辨別血栓與栓子，評估動脈阻塞的部位和干預的程度，術中評判栓子去除是否完全的標準（13、14）。2、評估分級：為手術干預提供決策依據。 缺血嚴重程度對選擇處理策略是最重要的因素，也影響治療的結果。必須在病人住院或進行影像學檢查前對缺血程度進行分類。持續性疼痛、感覺缺失、足趾肌肉無力都是判斷病人肢體是否處于喪失危險中的最重要特征。肌肉僵直、痛覺異常、被動運動疼痛都是嚴重缺血的晚期征象，預示組織壞死。（表-1）分類感覺肌力動脈Doppler靜脈Doppler描述/預后I.正常5級可聞及 >30mmHg可聞及無即刻危險II足趾正常或

9、減退5-4級通常不可聞及可聞及迅速治療可挽救III減退不僅限于足趾2-3級通常不可聞及可聞及血管再通救肢，組織再灌注不可避免IV廣泛感覺喪失1-0級通常不可聞及不可聞及組織壞死、神經永久損傷，需截肢表-1 急性肢體缺血的臨床分類a、缺血嚴重程度的評估：I、II級下肢缺血：下肢皮膚沒有發紺，足趾可自由活動。 評估急性肢體缺血時，使用連續多普勒主要是檢測踝部血流壓力指標，多普勒血流信號的定性分析很少有用，ABI是一個很重要的指標。III、IV級下肢缺血與I、II級下肢缺血的區別在于感覺受損及檢測不到踝部血流壓力。肢體可以通過正常運動功能的存在與否劃分為II級臨界危險和III級非常危險。其與IV級不

10、可逆性壞死的區別在于靜脈多普勒檢查結果的性質不同。在不可逆性壞死的區域，通常檢測不到靜脈血流信號（15、16、17）。b、處理對策：  I級的下肢缺血不需要立即手術，可以進一步觀察。II、III級的下肢缺血需要緊急手術或溶栓治療。后者更費時且推薦用于臨界危險狀態。肢體處于非常危險時必須盡可能快地手術治療，常常施行取栓術。IV級不可逆壞死則暗示患肢不可挽救，應直接截肢而不要嘗試恢復血流。腓腸肌及足部肌肉運動功能喪失是急診外科治療的指證（18、19、20）。3、及早及時干預：對于急性下肢動脈栓塞而言，6小時內是干預的最佳時機。 Shumacker等分析腹主、髂、股和腘動脈栓塞后

11、，下肢總存活率75-82.5%，其中發病14-24小時內，肢體存活率67%，12小時以內手術者，肢體存活率81%，6小時以內手術者，肢體存活率95%（21）。 急性下肢動脈栓塞的栓子是由血栓、血小板纖維素樣物質、或者膽固醇結晶組成。成分單一或者聯合組成。滯留在動脈內的栓子會立即引起炎性反應，導致多形核白細胞和嗜酸性白細胞浸潤。開始發病時只是缺血性阻塞這種機械現象，這種病理改變造成動脈間的炎癥反應。初始階段持續幾天到幾周，隨后多形核白細胞、粒細胞、巨噬細胞和多核巨細胞的炎癥浸潤。炎性細胞的浸潤導致動脈壁的增厚和纖維化的發生（22、23、24）。在此種狀態下施行手術干預，雖可以使得血管再通，但由于

12、血管內膜已經損壞，容易發生繼發血栓，導致新的缺血開始，更何況靶器官已經存在不可逆的損傷。汪忠鎬院士早先的建議：對于急性下肢動脈栓塞而言，一旦明確干預指證，越快越好，6小時內是干預的最佳時機。4、最小損傷：中小動脈結構和敏感度的不同導致干預程度方法的不同。 栓子是順著大動脈血流到達與其直徑相同的動脈處導致栓塞，栓塞的部位最為常見的是中小動脈。中小動脈中層的主要結構是平滑肌故又稱為平滑肌動脈，血管平滑肌細胞的活動受外來神經支配或受擴散到各細胞的激素影響，事實上，中小動脈平滑肌細胞數目的不同，針對各種原因導致的神經體液刺激敏感度也不同。膝下動脈更易因各種外界刺激而導致動脈痙攣，遠端組織有效血液灌注量

13、進一步降低，加重組織缺血（25）。 我們的建議是，對于急性下肢動脈栓塞取栓范圍為股淺動脈至腘動脈近端為宜，只要疏通了股淺動脈對環關節網的血供，即可認為達到了手術的目的。膝下動脈取栓需持謹慎態度，血管極易發生痙攣和機械性損傷動脈內膜，一旦引起炎癥刺激導致的動脈痙攣和血栓形成，后果是災難性的。Sadek等評估了從2002年11月至2008年2月85例膝下型急性動脈栓塞的患者，采取單純手術取栓與非取栓手術腔內治療的結果比較，結果表明：膝下動脈栓塞多層次腔內治療的通暢率及肢體救助率高于單純取栓手術治療，取栓次數少和時間短的病例療效好于取栓次數多和時間長的病例（26）。5、綜合治療: 手術只是應急措施，

14、避免肢體的急性缺血壞死，治愈率及生存率的提高要靠綜合治療。 Zatevakhin等分析了499例主動脈和下肢動脈急性血栓形成的病例：第一組患者在住院的24小時內行血運重建（n=146），第二組則是保守治療以及24小時后手術的患者（n =353）。在第一組中，缺血程度I級保留肢體存活率為91.5，IIA， IIB，IIIA期的保留肢體存活率分別為48.5，76.5和12.5。第二組中單獨使用保守措施的患者中，I級和級患者的治療有效率僅有38，剩下的患者需要進一步施行血運重建手術或截肢，其手術結果療效和第一組患者比較要糟糕得多，截肢的數目相差2倍。因此，緊急血供重建手術是治療下肢動脈急性血栓形成的

15、首選（27）。但同時，Baláz等研究表明：球囊導管取栓手術可以使得急性缺血患者的血運重建，是否能完全徹底取出血栓仍存在不確定性，殘留在血管內的血栓往往會導致血運重建遠期療效不佳和相關組織損失的風險增加。如果還有證據表明仍有殘余血栓，可以選擇溶栓術等綜合措施進一步治療。結果表明：溶栓術結合使用機械血栓清除后急性血管閉塞的患者是安全和有效的方法（28）。Limtungturakul S等也有同樣的研究，他們回顧66例急性肢體缺血溶栓治療，用溶栓導管直接在閉塞動脈里溶栓治療急性肢體缺血或旁路移植血栓形成，成功率為92的，但在70歲以上老年患者中出血性中風的發病率較高（4.5%）（29）。

16、 Rutherford RB提出了針對急性下肢動脈栓塞處理三個建議：（1）血栓清除、導管溶栓或不經皮機械粉碎去除血栓，（2）清除潛在的動脈病變導致的血栓，（3）繼續抗凝治療和觀察（30）。作者認為，急性下肢動脈缺血可發生于任何年齡，任何部位，根據病史，發病情況和常規臨床檢查，基本可確定患者缺血的病因主要是栓子栓塞還是動脈血栓形成。急性下肢動脈缺血后患者癥狀的輕重，取決于動脈栓塞（血栓形成）的位置、程度、包括繼發血栓形成的多少，栓塞部位周圍的側支循環多寡以及對全身影響等因素有關。對急性下肢動脈栓塞患者而言，一般選用去除血栓的方法包括球囊取栓，抽吸血栓等機械方法而不需要常規使用溶栓藥物；對動脈血栓

17、形成的患者，通常需要采用綜合措施和各種有效的方法包括纖溶溶栓，機械粉碎血栓， 超聲消融血栓，支架移植術或球囊成形術等技術。數年前曾遇一例老年房顫患者，急性下肢動脈栓塞后15天來醫院就診，高熱伴心臟衰竭，下肢組織廣泛性缺血壞死，經積極治療和綜合判斷認為，患者已失去截肢保命的機會?？傊?，急性下肢動脈缺血的早期診斷和治療是降低致殘率和病死率關鍵之關鍵。參考文獻1、Ouriel K. Acute limb ischemia. In “Vascular Surgery”. 5th Edi. RB Rutherford WB Saunders Company New York, 2000: 813-821

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