1、注冊核安全工程師崗位培訓叢書注冊核安全工程師崗位培訓叢書 核安全案例分析核安全案例分析（修訂版）（修訂版）施仲齊施仲齊2013-07第一部分第一部分 案案 例例 分分 析析七、質量保證案例七、質量保證案例【案例案例1】質量保證大綱文件不完整的案例質量保證大綱文件不完整的案例背景材料：背景材料：某核設備制造廠制訂的質量保證大綱，已經通過營運單位審評認可。某核設備制造廠制訂的質量保證大綱，已經通過營運單位審評認可。但在實施中發現如下問題：但在實施中發現如下問題：1有的質保工作沒有部門去實施。經查，在質保大綱中職責劃分有的質保工作沒有部門去實施。經查，在質保大綱中職責劃分不清楚，沒有明確規定由哪個部

2、門負責實施。不清楚，沒有明確規定由哪個部門負責實施。2該大綱中沒有包括其制造過程中所需的焊接和無損檢驗等特種該大綱中沒有包括其制造過程中所需的焊接和無損檢驗等特種工藝的控制措施，因而這些工藝實施時沒有得到應有的控制。工藝的控制措施，因而這些工藝實施時沒有得到應有的控制。問題：問題：1如何保證質保大綱職責分配的完整性？如何保證質保大綱職責分配的完整性？2針對焊接和無損檢驗等特種工藝，質保大綱應提出什么要求？針對焊接和無損檢驗等特種工藝，質保大綱應提出什么要求？分析要點：分析要點：本案例主要考核質保人員對質保文件編制、審核的具體要求，以及本案例主要考核質保人員對質保文件編制、審核的具體要求，以及對

3、質保人員進行質保文件編制、審核、實施及其對實施情況進行評價等完對質保人員進行質保文件編制、審核、實施及其對實施情況進行評價等完整知識掌握的要求。針對本案例要求對下列內容有全面了解：對質保大綱整知識掌握的要求。針對本案例要求對下列內容有全面了解：對質保大綱中職責分配的完整性，質保大綱制定要結合所承擔任務的質保工作。中職責分配的完整性，質保大綱制定要結合所承擔任務的質保工作。參考答案：參考答案：1在制定大綱時，首先要將所執行的工作任務和所承擔的質量保證在制定大綱時，首先要將所執行的工作任務和所承擔的質量保證活動進行分解，并根據各項活動所承擔的任務（如銷售，設計和開發，加活動進行分解，并根據各項活動

4、所承擔的任務（如銷售，設計和開發，加工制造，采購，質保等），列出大綱活動職能，將其職能分配給各個部門，工制造，采購，質保等），列出大綱活動職能，將其職能分配給各個部門，制定出制定出“質保職責分配一覽表質保職責分配一覽表”。并根據。并根據“質保職責分配一覽表質保職責分配一覽表”對質保對質保大綱所規定的職責進行檢查和審評，以保證質保大綱中質保職責分配的完大綱所規定的職責進行檢查和審評，以保證質保大綱中質保職責分配的完整性。整性。2在設備制造中，焊接和無損檢驗等特種工藝的控制措施是保證設在設備制造中，焊接和無損檢驗等特種工藝的控制措施是保證設備質量的關鍵。因此，在質保大綱中應制定該控制措施的詳細要求

5、，如使備質量的關鍵。因此，在質保大綱中應制定該控制措施的詳細要求，如使用合格設備、經過評定的工藝、合格的材料、具有資格的人員等。用合格設備、經過評定的工藝、合格的材料、具有資格的人員等。 【案例案例2】物項采購控制失誤的案例物項采購控制失誤的案例背景材料：背景材料：某核承壓設備制造廠，在某反應堆壓力容器接管安全端異種金屬焊某核承壓設備制造廠，在某反應堆壓力容器接管安全端異種金屬焊接中，焊縫出現質量問題。經查，焊絲的質量是導致問題的原因之一。在接中，焊縫出現質量問題。經查，焊絲的質量是導致問題的原因之一。在焊絲焊絲Inconel 690的采購過程中，先后與國外兩個供貨廠家進行了接觸，廠的采購過程

6、中，先后與國外兩個供貨廠家進行了接觸，廠家家A生產的生產的Inconel 690焊絲是國際上公認比較好的，且有成功的經驗，而焊絲是國際上公認比較好的，且有成功的經驗，而廠家廠家B在國際上沒有知名度，但價格廠家在國際上沒有知名度，但價格廠家A比廠家比廠家B生產的焊絲每公斤貴生產的焊絲每公斤貴10美元。經對兩個供貨廠家的比較，該制造廠選擇了國外廠家美元。經對兩個供貨廠家的比較，該制造廠選擇了國外廠家B。在驗收。在驗收過程中，該制造廠第一次派了一名焊接技術人員進行了源地驗收，發現強過程中，該制造廠第一次派了一名焊接技術人員進行了源地驗收，發現強度性能不滿足要求后拒絕驗收。第二次由于簽證等原因沒有派人

7、進行源地度性能不滿足要求后拒絕驗收。第二次由于簽證等原因沒有派人進行源地驗收的試驗見證，后期派一位普通采購人員到國外進行了文件記錄確認，驗收的試驗見證，后期派一位普通采購人員到國外進行了文件記錄確認，驗收人員沒有發現焊絲質量證明文件中存在不符合驗收技術要求的問題，驗收人員沒有發現焊絲質量證明文件中存在不符合驗收技術要求的問題，就簽字認可。這批焊絲的使用最終導致該焊縫出現質量問題。就簽字認可。這批焊絲的使用最終導致該焊縫出現質量問題。問題：問題：1Inconel 690焊絲在采購過程中存在的問題及教訓是什么？焊絲在采購過程中存在的問題及教訓是什么？2在物項采購中如何避免上述問題的發生？在物項采購

8、中如何避免上述問題的發生？選擇供方選擇供方依據依據 將被評價的供方按照采購文件將被評價的供方按照采購文件的要求的要求 提供物項或服務的能力提供物項或服務的能力 作為選擇供方的基本依據作為選擇供方的基本依據 評價供方方法評價供方方法1 評價表明供方以往類似物項供貨評價表明供方以往類似物項供貨或提供服務的質量的有關資料或提供服務的質量的有關資料2 評價供方新近的且可供客觀評價評價供方新近的且可供客觀評價的書面的、定性或定量的質量保證記錄的書面的、定性或定量的質量保證記錄3 到源地評價供方的技術能力和質到源地評價供方的技術能力和質量保證能力量保證能力4 抽查新近類似產品的質量。抽查新近類似產品的質量

9、。分析要點：分析要點：本案例主要考查核電廠物項和服務采購中本案例主要考查核電廠物項和服務采購中,買方如何對供方進行評價買方如何對供方進行評價和選擇，以及如何進行物項和服務的驗收等。要求針對本案例掌握對供方和選擇，以及如何進行物項和服務的驗收等。要求針對本案例掌握對供方進行評價和選擇的原則和方法，以及進行源地驗收的要求等質保內容。進行評價和選擇的原則和方法，以及進行源地驗收的要求等質保內容。參考答案：參考答案：1首先，該制造廠在選擇首先，該制造廠在選擇Inconel 690這種新型焊絲的合格供方時，這種新型焊絲的合格供方時，只考慮價格因素，而忽略了質量因素，如供方業績、良好的質量史和成功只考慮價

10、格因素，而忽略了質量因素，如供方業績、良好的質量史和成功的經驗等。選擇了價格較低而缺乏生產經驗的的經驗等。選擇了價格較低而缺乏生產經驗的B廠。其次，該制造廠沒有廠。其次，該制造廠沒有嚴格按源地驗收的要求進行驗收，按常規第一次見證發現不合格，說明此嚴格按源地驗收的要求進行驗收，按常規第一次見證發現不合格，說明此種焊絲的質量不合格的可能性較大，第二次既未按要求進行見證又未派專種焊絲的質量不合格的可能性較大，第二次既未按要求進行見證又未派專業人員進行驗收，導致這批不合格的焊材被使用，其教訓是極其深刻的。業人員進行驗收，導致這批不合格的焊材被使用，其教訓是極其深刻的。2對于對于Inconel 690焊

11、絲這類重要物項的采購，首先要對供方進行調焊絲這類重要物項的采購，首先要對供方進行調查，包括：供方基本情況、人員狀況、主要加工設備和生產能力以及質量查，包括：供方基本情況、人員狀況、主要加工設備和生產能力以及質量保證能力等。其次，對供方進行評價保證能力等。其次，對供方進行評價,重點是：供方以往從事類似物項的重點是：供方以往從事類似物項的質量情況，包括用戶的使用經驗和記錄等，對供方以往無從事類似物項的質量情況，包括用戶的使用經驗和記錄等，對供方以往無從事類似物項的制造經驗和記錄，供方應向買方提供制造方案及采取的有效措施，以間接制造經驗和記錄，供方應向買方提供制造方案及采取的有效措施，以間接證明供方

12、具有提供該物項的能力。此外，還應對供方的業績和資質等進行證明供方具有提供該物項的能力。此外，還應對供方的業績和資質等進行評價。在對焊絲進行源地驗收時，應派合格的技術人員，并按采購文件的評價。在對焊絲進行源地驗收時，應派合格的技術人員，并按采購文件的要求，對焊絲的檢查試驗過程進行見證且對其質量嚴格驗收。要求，對焊絲的檢查試驗過程進行見證且對其質量嚴格驗收。 【案例案例3】重復發生焊接不符合項的案例重復發生焊接不符合項的案例背景材料：背景材料：某核設施施工單位從社會上招進若干名持證焊工，因施工工程急需，某核設施施工單位從社會上招進若干名持證焊工，因施工工程急需，只是在簡單進行質保講解后就投入焊接工

13、作。他們在施焊時，經常產生焊只是在簡單進行質保講解后就投入焊接工作。他們在施焊時，經常產生焊縫氣孔嚴重超標的不符合項。經分析原因，認為當時正值雨季，焊條有可縫氣孔嚴重超標的不符合項。經分析原因，認為當時正值雨季，焊條有可能未按要求進行烘干所致，但經調查表明，焊條在二級焊條庫內是經過嚴能未按要求進行烘干所致，但經調查表明，焊條在二級焊條庫內是經過嚴格烘干后發放給焊工使用。在此期間，同類不符合項還是經常發生。格烘干后發放給焊工使用。在此期間，同類不符合項還是經常發生。隨后質量監督人員通過進一步調查，發現焊工為了使用方便，在焊隨后質量監督人員通過進一步調查，發現焊工為了使用方便，在焊接過程中把焊條整

14、把地從保溫筒內拿出來放在地上，隨用隨取，因施工環接過程中把焊條整把地從保溫筒內拿出來放在地上，隨用隨取，因施工環境空氣濕度大，焊條再次受潮，使焊縫中氣孔超標嚴重。境空氣濕度大，焊條再次受潮，使焊縫中氣孔超標嚴重。問題：問題：為什么會重復發生同一類型的不符合項？為什么會重復發生同一類型的不符合項？分析要點：分析要點：本案例主要考核質保規定對不符合項控制中針對不符合項產生的根本案例主要考核質保規定對不符合項控制中針對不符合項產生的根本原因采取糾正措施的要求。產生不符合項時，除了本原因采取糾正措施的要求。產生不符合項時，除了“就事論事就事論事”糾正物糾正物項的不符合外，還必須查明起因和采取糾正措施，

15、防止其再次出現。項的不符合外，還必須查明起因和采取糾正措施，防止其再次出現。參考答案：參考答案：對于嚴重的有損于質量的情況，必須查明造成不符合項的根本原因對于嚴重的有損于質量的情況，必須查明造成不符合項的根本原因并采取糾正措施。在第一次出現不符合項后，沒有從質保上尋找原因，而并采取糾正措施。在第一次出現不符合項后，沒有從質保上尋找原因，而就事論事。當第二次出現不符合項后，才發現對焊工的質保培訓不足。在就事論事。當第二次出現不符合項后，才發現對焊工的質保培訓不足。在本案例中應有針對性的對焊工進行質保培訓，具體講解與焊接工藝相關的本案例中應有針對性的對焊工進行質保培訓，具體講解與焊接工藝相關的質保

16、要求，并嚴格執行。只有嚴格執行質保大綱中的要求和操作程序，才質保要求，并嚴格執行。只有嚴格執行質保大綱中的要求和操作程序，才能防止不符合項的再次出現。能防止不符合項的再次出現。 【案例案例4】調試中不滿足質保要求帶來不良后果的案例調試中不滿足質保要求帶來不良后果的案例背景材料：背景材料：某調試單位在調試工作中出現了下述不滿足質保要求的情況：某調試單位在調試工作中出現了下述不滿足質保要求的情況：1. 在對一個安裝剛剛結束的系統進行調試時，以核安全導則在對一個安裝剛剛結束的系統進行調試時，以核安全導則“核電核電廠調試程序廠調試程序”為指導安排工作步驟，由于未對系統中各個閥門的開、閉情為指導安排工作

17、步驟，由于未對系統中各個閥門的開、閉情況作全面檢查，致使對該系統注水進行水壓試驗時，遇到關閉的閥門使水況作全面檢查，致使對該系統注水進行水壓試驗時，遇到關閉的閥門使水無法注入，系統水壓試驗無法進行。無法注入，系統水壓試驗無法進行。2. 對完成調試的設備或系統未及時作出調試狀態標識，以致施工人對完成調試的設備或系統未及時作出調試狀態標識，以致施工人員分不清哪些設備或系統已完成調試，哪些未完成調試。員分不清哪些設備或系統已完成調試，哪些未完成調試。問題：問題：1為了避免上述兩種情況再次發生，應如何進行質保工作？為了避免上述兩種情況再次發生，應如何進行質保工作？2從此案例中應汲取的經驗教訓。從此案例

18、中應汲取的經驗教訓。分析要點：分析要點：這是一個調試中不滿足質保要求，使調試無法正常進行并帶來不良這是一個調試中不滿足質保要求，使調試無法正常進行并帶來不良后果的事件。為了避免上述兩種情況再次發生本案例應從調試中質保工作后果的事件。為了避免上述兩種情況再次發生本案例應從調試中質保工作安排內容和具體要求來進行分析，從完善的調試程序、人員的培訓和相關安排內容和具體要求來進行分析，從完善的調試程序、人員的培訓和相關的管理程序幾個方面來汲取經驗教訓，確保核電廠調試能安全、有效地進的管理程序幾個方面來汲取經驗教訓，確保核電廠調試能安全、有效地進行。行。參考答案：參考答案：1為了避免上述兩種情況再次發生，

19、應在如下環節進行質保工作：為了避免上述兩種情況再次發生，應在如下環節進行質保工作：核電廠的調試工作既要用核安全導則核電廠的調試工作既要用核安全導則核電廠調試程序核電廠調試程序來指導，來指導，還應同時滿足質保規定及調試質保導則的要求。必須按質保要求，對調試還應同時滿足質保規定及調試質保導則的要求。必須按質保要求，對調試程序進行嚴格的審、批；調試前特別要注意檢查調試先決條件是否滿足，程序進行嚴格的審、批；調試前特別要注意檢查調試先決條件是否滿足，例如閥門的開、閉狀態等；調試中嚴格按調試程序進行；調試后系統相關例如閥門的開、閉狀態等；調試中嚴格按調試程序進行；調試后系統相關的設備和部件恢復到應有的狀

20、態，并有明確的狀態標識。整個調試情況必的設備和部件恢復到應有的狀態，并有明確的狀態標識。整個調試情況必須有正規的詳細記錄。須有正規的詳細記錄。2本案例中應汲取的經驗教訓：本案例中應汲取的經驗教訓：從人員技能方面，調試人員一定要在調試前熟悉調試程序的要求，從人員技能方面，調試人員一定要在調試前熟悉調試程序的要求，并接受有關調試方面的質保要求的培訓。并接受有關調試方面的質保要求的培訓。從管理方面，嚴格保證質保要求的全面落實。調試前，嚴格按照相從管理方面，嚴格保證質保要求的全面落實。調試前，嚴格按照相應的調試程序，對系統中設備狀態認真檢查，以確保調試系統內的所有設應的調試程序，對系統中設備狀態認真檢

21、查，以確保調試系統內的所有設備和部件滿足調試先決條件，處于可調試狀態。試驗前不對系統進行全面備和部件滿足調試先決條件，處于可調試狀態。試驗前不對系統進行全面檢查，就可能造成無法進行試驗，甚至造成其他意外事故。全部調試試驗，檢查，就可能造成無法進行試驗，甚至造成其他意外事故。全部調試試驗，必須按批準的書面程序執行。在調試中，調試人員與安裝人員的工作應很必須按批準的書面程序執行。在調試中，調試人員與安裝人員的工作應很好協調，以避免在調試過程中安裝人員又改變設備的狀態。調試結束后，好協調，以避免在調試過程中安裝人員又改變設備的狀態。調試結束后，要仔細檢查系統中相關的設備和部件是否恢復到了應有的狀態，

22、并具有標要仔細檢查系統中相關的設備和部件是否恢復到了應有的狀態，并具有標明其狀態的相應標識，調試狀態不作出標識，可能分不清是否已完成調試，明其狀態的相應標識，調試狀態不作出標識，可能分不清是否已完成調試，甚至造成其他意外事故。甚至造成其他意外事故。【案例案例 5】 焊接工藝過程控制失誤，造成焊縫出現大量超標缺陷；焊接工藝過程控制失誤，造成焊縫出現大量超標缺陷；缺陷處理不符合質保要求，導致無缺陷焊縫的質量不能確定的案例缺陷處理不符合質保要求，導致無缺陷焊縫的質量不能確定的案例背景材料：背景材料：某設備制造廠在某反應堆壓力容器接管安全端的焊接過程中，有如某設備制造廠在某反應堆壓力容器接管安全端的焊

23、接過程中，有如下行動，造成相應的后果：下行動，造成相應的后果：(1) 由于制造廠是首次使用該焊接工藝，在焊接工藝評定之前由于制造廠是首次使用該焊接工藝，在焊接工藝評定之前, 焊接工焊接工藝試驗進行的不夠充分，導致六個接管安全端焊縫（其中進出口接管藝試驗進行的不夠充分，導致六個接管安全端焊縫（其中進出口接管4個：個：A、B、C和和D，安注接管兩個：，安注接管兩個：E和和F）中，除接管焊縫）中，除接管焊縫B外，其余外，其余5條焊條焊縫均發現有嚴重的超標缺陷。縫均發現有嚴重的超標缺陷。(2) 發現缺陷后，該制造廠的有關人員未按質保的要求辦理不符合項，發現缺陷后，該制造廠的有關人員未按質保的要求辦理不

24、符合項，在無指令的情況下，私下進行缺陷的挖補工作，錯標缺陷位置（標在在無指令的情況下，私下進行缺陷的挖補工作，錯標缺陷位置（標在B上）、錯挖，當發現焊縫上）、錯挖，當發現焊縫B被錯挖后，于是違規進行補焊，被買方監造人被錯挖后，于是違規進行補焊，被買方監造人員發現。事后，對該事件進行了調查，制造廠因沒有記錄錯挖員發現。事后，對該事件進行了調查，制造廠因沒有記錄錯挖B的過程，的過程，無法提供對焊縫無法提供對焊縫B挖補的長度、深度及部位，以及挖補是否傷及母材、是挖補的長度、深度及部位，以及挖補是否傷及母材、是否進行過預熱、所用焊材及焊接參數等信息，造成否進行過預熱、所用焊材及焊接參數等信息，造成B焊

25、縫的質量不能確認，焊縫的質量不能確認，給事件的后續處理帶來極大的困難。給事件的后續處理帶來極大的困難。問題：問題：1. 分析導致上述分析導致上述5條焊縫產生超標缺陷的原因？條焊縫產生超標缺陷的原因？2. 該制造廠的有關人員在（該制造廠的有關人員在（2）的一系列行動中，哪些方面違背了質）的一系列行動中，哪些方面違背了質量保證的要求？量保證的要求？分析要點：分析要點：本案例主要考核物項制造中工藝過程控制、質量計劃編制、不符合本案例主要考核物項制造中工藝過程控制、質量計劃編制、不符合項控制及質量保證記錄等內容。應針對本案例運用質量保證的有關知識，項控制及質量保證記錄等內容。應針對本案例運用質量保證的

26、有關知識，對不符合項產生的原因及建造事件的后果進行分析。對不符合項產生的原因及建造事件的后果進行分析。問題答案：問題答案：1. 造成上述造成上述5條焊縫產生超標缺陷的原因主要有如下：條焊縫產生超標缺陷的原因主要有如下：(1) 工藝試驗準備不足，對于該焊縫的焊接工藝沒有完全掌握。特別工藝試驗準備不足，對于該焊縫的焊接工藝沒有完全掌握。特別是，制造廠是首次使用該焊接工藝，只有通過工藝試驗是，制造廠是首次使用該焊接工藝，只有通過工藝試驗, 找出最佳的焊接找出最佳的焊接工藝參數范圍工藝參數范圍, 在此基礎上進行的焊接工藝評定才算有效；在此基礎上進行的焊接工藝評定才算有效； (2) 質量計劃編制不合理，

27、如在焊接過程中，未分步對焊縫進行射線質量計劃編制不合理，如在焊接過程中，未分步對焊縫進行射線檢驗（檢驗（RT），以至于全部），以至于全部6條焊縫焊接完成后才暴露出該焊接工藝的不成條焊縫焊接完成后才暴露出該焊接工藝的不成熟性，最終導致熟性，最終導致5條焊縫出現大量的超標缺陷；條焊縫出現大量的超標缺陷；2. 有關人員在（有關人員在（2）的一系列行動中，違背了下述質量保證的要求：）的一系列行動中，違背了下述質量保證的要求：(1) 發現缺陷后，沒有嚴格按質保大綱的要求對焊縫發現缺陷后，沒有嚴格按質保大綱的要求對焊縫A、C、D、E和和F開不符合項報告，未認真分析缺陷產生的原因，進而確定焊縫返修方案；開不

28、符合項報告，未認真分析缺陷產生的原因，進而確定焊縫返修方案；(2) 在返修過程中，不遵守質保大綱及有關程序的要求，在返修過程中，不遵守質保大綱及有關程序的要求，“無無”指令指令操作，錯標缺陷位置（標在操作，錯標缺陷位置（標在B上）、錯挖，錯挖上）、錯挖，錯挖B后，又未對焊縫后，又未對焊縫B開不符開不符合項報告，違規補焊；合項報告，違規補焊；(3) 對焊縫對焊縫B的錯挖過程，沒有質量保證記錄，造成的錯挖過程，沒有質量保證記錄，造成B焊縫的質量不能焊縫的質量不能確認；確認；(4) 暴露了有關人員缺乏暴露了有關人員缺乏“核安全文化核安全文化”的基本素養。的基本素養。第二部分第二部分 案案 例例 選選

29、 編編【案例案例53】新的設計要求未能落實造成不符合項的事件新的設計要求未能落實造成不符合項的事件背景材料：背景材料：T項目為項目為R國技術引進項目。國技術引進項目。R國在國在T項目的反應堆冷卻劑管道設計中，項目的反應堆冷卻劑管道設計中，首次采用了首次采用了“先漏后破先漏后破”準則。在此情況下，對管道焊縫的韌性提出更高準則。在此情況下，對管道焊縫的韌性提出更高要求。因此，設計要求規定管道焊縫材料的沖擊韌性成為必需的考核項目。要求。因此，設計要求規定管道焊縫材料的沖擊韌性成為必需的考核項目。按照按照R國有關規定：對于在國有關規定：對于在R國機械科學與工藝研究院完成了評定的焊接國機械科學與工藝研究

30、院完成了評定的焊接工藝項目，在現場進行焊接工藝試驗和評定時，無需對焊縫材料的沖擊韌工藝項目，在現場進行焊接工藝試驗和評定時，無需對焊縫材料的沖擊韌性進行考核。國內某施工單位按此要求和性進行考核。國內某施工單位按此要求和R國的相關焊接工藝文件完成了國的相關焊接工藝文件完成了焊接工藝試驗和評定（根據要求，試驗和評定中未對焊縫材料的沖擊韌性焊接工藝試驗和評定（根據要求，試驗和評定中未對焊縫材料的沖擊韌性進行考核），按此試驗與評定結果確定了焊接作業程序，并按此經評定的進行考核），按此試驗與評定結果確定了焊接作業程序，并按此經評定的焊接作業程序完成了相應的管道焊接。后通過國家核安全局對此項目的監焊接作業

31、程序完成了相應的管道焊接。后通過國家核安全局對此項目的監督和審查發現，沒有測定焊縫材料的沖擊韌性，以驗證管道的設計是否滿督和審查發現，沒有測定焊縫材料的沖擊韌性，以驗證管道的設計是否滿足足“先漏后破先漏后破”準則。隨后從該焊縫焊接工藝試驗和評定試樣中取樣，補準則。隨后從該焊縫焊接工藝試驗和評定試樣中取樣，補充測定其沖擊性能。測定結果發現沖擊性能不合格。這樣，反應堆冷卻劑充測定其沖擊性能。測定結果發現沖擊性能不合格。這樣，反應堆冷卻劑管道焊縫就成了重大不符合項。管道焊縫就成了重大不符合項。“先漏后破先漏后破”準則準則 “先漏后破先漏后破”準則準則 leak-before-break(LBB) C

32、riterion 要求結構設計和選材必須保證：要求結構設計和選材必須保證：裂紋在擴展至貫穿壁厚時，先導致可探測到裂紋在擴展至貫穿壁厚時，先導致可探測到的泄漏，而不會發生不穩定擴展的泄漏，而不會發生不穩定擴展(結構脆性斷結構脆性斷裂裂)的準則。研究表明：反應堆冷卻劑主管道的準則。研究表明：反應堆冷卻劑主管道在發生雙端斷裂之前可以有足夠時間探測出在發生雙端斷裂之前可以有足夠時間探測出管道的泄漏，這種泄漏信號可以為管道可能管道的泄漏，這種泄漏信號可以為管道可能斷裂提供早期預警。斷裂提供早期預警。問題：問題： 分析導致重大不符合項的原因以及防止產生此類不符合項的措施。分析導致重大不符合項的原因以及防止

33、產生此類不符合項的措施。分析要點：分析要點：主要分析設計中質量保證工作上存在的問題，特別是設計輸入控制主要分析設計中質量保證工作上存在的問題，特別是設計輸入控制存在的問題。存在的問題。參考參考答案：答案：本案例是設計上存在的問題，是設計輸入控制的問題。本案例是設計上存在的問題，是設計輸入控制的問題。HAF003 3.1.1要求：要求：“必須制定控制措施并形成文件，以保證把相必須制定控制措施并形成文件，以保證把相應設計要求（例如國家核安全部門要求、設計基準、規范應設計要求（例如國家核安全部門要求、設計基準、規范 、標準等、標準等 ）都）都正確地體現在技術規格書、圖紙、程序或細則中。正確地體現在技

34、術規格書、圖紙、程序或細則中。”設計輸入控制的要求是通過評審的形式，將國家核安全部門要求、設計輸入控制的要求是通過評審的形式，將國家核安全部門要求、設計基準、規范設計基準、規范 、標準形成統一的設計輸入，形成大家都能接受的焊縫、標準形成統一的設計輸入，形成大家都能接受的焊縫技術條件（包括焊接工藝評定是否要做焊縫材料的沖擊韌性），技術條件（包括焊接工藝評定是否要做焊縫材料的沖擊韌性）， 業主方、業主方、設計方和中國核安全部門都達成一致以后才能進行管道焊縫的設計。設計方和中國核安全部門都達成一致以后才能進行管道焊縫的設計。【案例案例54】未認真執行質保大綱使產品鑒定無效事件未認真執行質保大綱使產品

35、鑒定無效事件背景材料：背景材料：某核承壓設備制造廠為作產品鑒定而實施產品爆破試驗某核承壓設備制造廠為作產品鑒定而實施產品爆破試驗時，未注意到本廠質保大綱中寫明的時，未注意到本廠質保大綱中寫明的“對國家規定有試驗單位資質要求的對國家規定有試驗單位資質要求的試驗，應委托有相應試驗資質的單位進行試驗試驗，應委托有相應試驗資質的單位進行試驗”的要求，未經審查就誤委的要求，未經審查就誤委托了無該爆破試驗資質的某單位進行爆破試驗。這樣，試驗結果未得到產托了無該爆破試驗資質的某單位進行爆破試驗。這樣，試驗結果未得到產品鑒定單位的認可，只能重新加工樣品，再委托有爆破試驗資質的單位重品鑒定單位的認可，只能重新加

36、工樣品，再委托有爆破試驗資質的單位重做試驗，既浪費了經費，又耽擱了時間。做試驗，既浪費了經費，又耽擱了時間。問題：問題：(1) 分析使產品鑒定無效事件產生的原因；分析使產品鑒定無效事件產生的原因；(2) 明確采購控制中選擇供方的依據。明確采購控制中選擇供方的依據。分析要點：分析要點：根據本案例背景材料所述事實，對照質保規定和質保導根據本案例背景材料所述事實，對照質保規定和質保導則對供方選擇的要求，查明發生本案的原因。則對供方選擇的要求，查明發生本案的原因。參考參考答案：答案：這是采購上的問題，是物項和服務供方評價和選擇上的這是采購上的問題，是物項和服務供方評價和選擇上的失控，失控， HAF00

37、3 6.2.1要求要求“必須將被評價的供方按照采購文件的要求必須將被評價的供方按照采購文件的要求提供物項或服務的能力作為選擇供方的基本依據提供物項或服務的能力作為選擇供方的基本依據” ，錯誤在于：未經審，錯誤在于：未經審查就誤委托了無該爆破試驗資質的某單位進行爆破試驗，違反了采購質量查就誤委托了無該爆破試驗資質的某單位進行爆破試驗，違反了采購質量保證的該條款的要求。保證的該條款的要求。【案例案例55】設備組裝作業程序疏漏造成組裝返工的事件設備組裝作業程序疏漏造成組裝返工的事件背景材料：背景材料：某核承壓設備制造廠批量組裝某種設備時，由于組裝作某核承壓設備制造廠批量組裝某種設備時，由于組裝作業程

38、序編、審、批不仔細，程序中遺漏了設計技術規格書要求的組裝前某業程序編、審、批不仔細，程序中遺漏了設計技術規格書要求的組裝前某部件表面要作特殊清潔處理的要求。設備驗收時，該問題被發現。經查，部件表面要作特殊清潔處理的要求。設備驗收時，該問題被發現。經查，已組裝設備的相應部件表面未做特殊清潔處理。因此，拆開已組裝的設備，已組裝設備的相應部件表面未做特殊清潔處理。因此，拆開已組裝的設備，并對該部位表面補做特殊清潔處理后再重新組裝。并對該部位表面補做特殊清潔處理后再重新組裝。問題：問題：（1）分析造成本組裝返工事件的原因。）分析造成本組裝返工事件的原因。（2）如何控制作業程序的編、審、批？）如何控制作

39、業程序的編、審、批？分析要點：分析要點：主要分析質量保證中對文件控制的要求、控制措施。主要分析質量保證中對文件控制的要求、控制措施。參考參考答案：答案：這是文件控制上的失控，這是文件控制上的失控， HAF003 4.1文件的編、審文件的編、審 、批要求批要求“必須對工作的執行和驗證所需要的文件（例如程序、細則必須對工作的執行和驗證所需要的文件（例如程序、細則 、圖、圖紙等紙等 ）的編、審）的編、審 、批和發放進行控制。控制措施必須包括明確負責編、批和發放進行控制。控制措施必須包括明確負責編、審審 、批和發放有關影響質量的活動的文件的人員和單位。負責審核和批、批和發放有關影響質量的活動的文件的人

40、員和單位。負責審核和批準的單位或個人有權查閱作為審核和批準依據的有關背景材料。準的單位或個人有權查閱作為審核和批準依據的有關背景材料。”本案例的情況是不但編制組裝作業程序的人員不了解某部件表面要本案例的情況是不但編制組裝作業程序的人員不了解某部件表面要作特殊清潔處理的要求，連審核和批準人員也不知道有關背景材料。審批作特殊清潔處理的要求，連審核和批準人員也不知道有關背景材料。審批人員應去查閱背景材料人員應去查閱背景材料-設計技術規格書。設計技術規格書。 ？組裝作業程序的編、審人員不勝任其崗位職責，應該委派勝任該工組裝作業程序的編、審人員不勝任其崗位職責，應該委派勝任該工作的人員去編制和審核有關文

41、件。作的人員去編制和審核有關文件。【案例案例56】質保記錄不符合要求而不能成為質量的客觀證據的事件質保記錄不符合要求而不能成為質量的客觀證據的事件背景材料：背景材料：某核設備制造廠在設備制造中由于機加工人員手上沾的某核設備制造廠在設備制造中由于機加工人員手上沾的油污多，記錄不方便，在現場記錄機加工數據時，書寫潦草，別人無法認油污多，記錄不方便，在現場記錄機加工數據時，書寫潦草，別人無法認清，且簽名僅簽一個姓，記錄用筆為圓珠筆或鉛筆，記錄紙上沾有油污較清，且簽名僅簽一個姓，記錄用筆為圓珠筆或鉛筆，記錄紙上沾有油污較多，有的欄目未填寫，因而造成日后對所記錄的字跡很難辨認且有些欄目多，有的欄目未填寫

42、，因而造成日后對所記錄的字跡很難辨認且有些欄目無數據，致使該記錄不能成為質量的客觀證據。無數據，致使該記錄不能成為質量的客觀證據。問題：問題： （1）分析造成此不符合項的原因。）分析造成此不符合項的原因。（2）對質保記錄有那些基本要求？）對質保記錄有那些基本要求？分析要點：分析要點：主要分析對記錄的質保要求，應使工作人員了解質保記錄的重要性，主要分析對記錄的質保要求，應使工作人員了解質保記錄的重要性，工作中如何工作中如何“記錄記錄”。參考參考答案：答案：這個案例屬于質量記錄的失控。這個案例屬于質量記錄的失控。 HAF003 12.1質量保證記錄的編寫質量保證記錄的編寫要求要求“記錄中必須有質量

43、的客觀證據記錄中必須有質量的客觀證據 所有質量保證記錄都必須字跡所有質量保證記錄都必須字跡清楚、完整，并與所記述的物項和服務相對應。清楚、完整，并與所記述的物項和服務相對應。”本案例是完全與記錄編寫的基本要求背道而馳，記錄既不清楚，也本案例是完全與記錄編寫的基本要求背道而馳，記錄既不清楚，也不完整。不完整。【案例案例57】質保內、外監查不符合質保監查要求的事件質保內、外監查不符合質保監查要求的事件背景材料：背景材料：國家核安全局在某年底對某營運單位作質保檢查時，要國家核安全局在某年底對某營運單位作質保檢查時，要求該營運單位按照其質保大綱中求該營運單位按照其質保大綱中“每年對主要承包單位作一次質

44、保監查每年對主要承包單位作一次質保監查”的規定，提供當年對主要承包單位的外部監查報告。該營運單位未實施，的規定，提供當年對主要承包單位的外部監查報告。該營運單位未實施，因而也提供不出這些外部監查報告。這樣，營運單位對主要承包單位是否因而也提供不出這些外部監查報告。這樣，營運單位對主要承包單位是否有效實施經其審查認可的質保大綱就失去了解和督促，甚至有可能失控。有效實施經其審查認可的質保大綱就失去了解和督促，甚至有可能失控。問題：問題：（1）分析該營運單位出現此類案例的原因；）分析該營運單位出現此類案例的原因；（2）是否可根據核安全法規、導則未規定外部監查頻度而認為本案）是否可根據核安全法規、導則

45、未規定外部監查頻度而認為本案例中營運單位無過錯？例中營運單位無過錯？分析要點：分析要點：主要分析采購控制的基本要求、進行外部質保監查的目的，營運單主要分析采購控制的基本要求、進行外部質保監查的目的，營運單位必須實施所編制的質保大綱。位必須實施所編制的質保大綱。參考參考答案：答案：這是有關在進行對承包方的外部監查上，該營運單位沒有遵守其質這是有關在進行對承包方的外部監查上，該營運單位沒有遵守其質保大綱規定保大綱規定“每年對主要承包單位作一次質保監查每年對主要承包單位作一次質保監查”的承諾，這屬于營運的承諾，這屬于營運單位在采購控制上的問題，單位在采購控制上的問題，HAF003 6.3.1要求要求

46、“必須對所購物項和服務必須對所購物項和服務進行控制，以保證符合采購文件的要求，控制包括由承包者提供客觀證據、進行控制，以保證符合采購文件的要求，控制包括由承包者提供客觀證據、對供方進行源地檢查、監查以及購物項和服務的交貨檢驗等措施對供方進行源地檢查、監查以及購物項和服務的交貨檢驗等措施”核設施營運單位的主要承包單位包括反應堆壓力容器、蒸汽發生器、核設施營運單位的主要承包單位包括反應堆壓力容器、蒸汽發生器、穩壓器、主冷卻劑泵及主管道的制造單位、安裝、施工單位，這些單位的穩壓器、主冷卻劑泵及主管道的制造單位、安裝、施工單位，這些單位的工作極其重要，并且制造、安裝和施工的周期相當長，營運單位工作極其

47、重要，并且制造、安裝和施工的周期相當長，營運單位 “每年每年對主要承包單位作一次質保監查對主要承包單位作一次質保監查”，規定是正確的，但未能認真執行，既，規定是正確的，但未能認真執行，既不符合采購控制中對所購物項和服務進行控制的基本要求，又違背本單位不符合采購控制中對所購物項和服務進行控制的基本要求，又違背本單位質保大綱中的規定。質保大綱中的規定。不能因為核安全法規、導則未規定外部監查頻度而認為本案例中營不能因為核安全法規、導則未規定外部監查頻度而認為本案例中營運單位沒有過錯，因為營運單位必須執行本單位的質保大綱。運單位沒有過錯，因為營運單位必須執行本單位的質保大綱。 【案例案例58】管理部門

48、審查留于形式未起到應有作用的事件管理部門審查留于形式未起到應有作用的事件背景材料：背景材料：某核設備制造廠由于不了解管理部門年終審查的要求，某核設備制造廠由于不了解管理部門年終審查的要求，在某年底前，該廠各部門沒有準備匯報自己部門實施質保大綱的有效性、在某年底前，該廠各部門沒有準備匯報自己部門實施質保大綱的有效性、存在問題和對質保大綱適用性意見的書面材料。管理部門年終審查時，未存在問題和對質保大綱適用性意見的書面材料。管理部門年終審查時，未能針對這一年質保大綱實施有效性、存在問題、糾正對策以及質保大綱的能針對這一年質保大綱實施有效性、存在問題、糾正對策以及質保大綱的適用性等作出明確的結論。這樣

49、，管理部門審查未能達到預定的目的。同適用性等作出明確的結論。這樣，管理部門審查未能達到預定的目的。同時對于修改本年度質保大綱不適用處、糾正質保大綱存在問題，從而更有時對于修改本年度質保大綱不適用處、糾正質保大綱存在問題，從而更有效實施質保大綱未起到應有的作用。效實施質保大綱未起到應有的作用。問題：問題：管理部門審查是什么含義，為什么要進行管理部門審查？管理部門審查是什么含義，為什么要進行管理部門審查？分析要點：分析要點：主要分析對進行管理部門審查的必要性和重要性的理解，主要分析對進行管理部門審查的必要性和重要性的理解，由于缺乏正確理解，導致有不少單位的管理部門審查流于形式。由于缺乏正確理解，導

50、致有不少單位的管理部門審查流于形式。參考參考答案：答案：該廠對管理部門審查如何進行缺乏了解，當然，管理程該廠對管理部門審查如何進行缺乏了解，當然，管理程序（管理部門審查程序）也有缺陷。序（管理部門審查程序）也有缺陷。 HAF003 2.3管理部門審查規定管理部門審查規定“所有大綱必須規定，參與實施大綱的單位的管理部門要對其負責的那部所有大綱必須規定，參與實施大綱的單位的管理部門要對其負責的那部分質量保證大綱的狀況和適用性定期進行審查。當發現大綱有問題時，必分質量保證大綱的狀況和適用性定期進行審查。當發現大綱有問題時，必須采取糾正措施須采取糾正措施”。要理解：管理部門審查是本單位最高領導對質保大

51、綱。要理解：管理部門審查是本單位最高領導對質保大綱的狀況和適用性進行的審查，要解決質保工作中重大的問題，而不是一般的狀況和適用性進行的審查，要解決質保工作中重大的問題，而不是一般的工作匯報。的工作匯報。本案例雖然進行了定期審查，但沒有參考導則本案例雖然進行了定期審查，但沒有參考導則HAD003/01 3.4.3的的要求去進行管理部門審查。要求去進行管理部門審查。 管理部門審查管理部門審查 管理部門審查管理部門審查應定期地或在情況需要時進行管理部門應定期地或在情況需要時進行管理部門的審查的審查管理部門的審查實際上是單位的最高管管理部門的審查實際上是單位的最高管理者的審查，參加審查的人員應包括本單

52、理者的審查，參加審查的人員應包括本單位關鍵崗位上的管理人員。位關鍵崗位上的管理人員。參加審查的人員和部門應事先作好必要參加審查的人員和部門應事先作好必要的準備，要提出本部門本年度質保工作的的準備，要提出本部門本年度質保工作的系統總結和分析。系統總結和分析。管理部門審查管理部門審查審查方面：審查方面： 重大的質量保證工作及其完成情況；重大的質量保證工作及其完成情況； 大綱監查的結果；大綱監查的結果； 質量問題及其建議；質量問題及其建議； 大綱中的缺陷；大綱中的缺陷； 糾正措施狀態；糾正措施狀態； 質量趨勢、事故和故障；質量趨勢、事故和故障； 人員資格培訓、質量教育和證書的頒人員資格培訓、質量教育

53、和證書的頒發；發；管理部門審查管理部門審查 是否需要修訂大綱。是否需要修訂大綱。單位的最高管理者每年組織和主持一次單位的最高管理者每年組織和主持一次管理部門的審查管理部門的審查主要涉及質保體系的重大問題（如是否主要涉及質保體系的重大問題（如是否需要修訂大綱，實施質保大綱的資源是否需要修訂大綱，實施質保大綱的資源是否滿足要求）滿足要求）提出和確定各種改進質量保證體系的機提出和確定各種改進質量保證體系的機會和變更的需要會和變更的需要【案例案例59】設計錯誤致使交工后還要大量返工的事件設計錯誤致使交工后還要大量返工的事件背景材料：背景材料：T核電廠由核電廠由R國某缺少設計經驗和質量保證概念的單位設國

54、某缺少設計經驗和質量保證概念的單位設計。相應的施工、安裝文件交安裝單位施工時，安裝單位發現不少設計錯計。相應的施工、安裝文件交安裝單位施工時，安裝單位發現不少設計錯誤（說明設計單位和營運單位未按設計質保要求對相應的文件作充分的設誤（說明設計單位和營運單位未按設計質保要求對相應的文件作充分的設計審查），由于安裝單位提出的某些意見未被設計單位接受，安裝單位只計審查），由于安裝單位提出的某些意見未被設計單位接受，安裝單位只得按相應的文件施工。然而，在安裝結束并向營運單位移交后，設計單位得按相應的文件施工。然而，在安裝結束并向營運單位移交后，設計單位又提出了大量設計修改，導致營運單位要求安裝單位將已移

55、交后的系統作又提出了大量設計修改，導致營運單位要求安裝單位將已移交后的系統作大量的返工。大量的返工。問題：問題：（1）營運單位在采購控制上存在什么問題？）營運單位在采購控制上存在什么問題？（2）營運單位在設計控制上存在什么問題？）營運單位在設計控制上存在什么問題？（3）營運單位在各單位的工作接口和聯絡控制上存在什么問題？）營運單位在各單位的工作接口和聯絡控制上存在什么問題？分析要點：分析要點：（1）主要分析采購中選擇供方的依據；）主要分析采購中選擇供方的依據；（2）分析營運單位在設計控制中的責任；）分析營運單位在設計控制中的責任；（3）分析營運單位在各單位工作接口和聯絡控制中的責任。）分析營運

56、單位在各單位工作接口和聯絡控制中的責任。參考參考答案：答案：首先是核電廠營運單位管理上的問題，屬于采購上的缺陷，沒有首先是核電廠營運單位管理上的問題，屬于采購上的缺陷，沒有選擇好設計單位，選擇了一個設計技術能力和質量保證能力都較差的單位。選擇好設計單位，選擇了一個設計技術能力和質量保證能力都較差的單位。 違背違背了了HAF003 6.2.1要求要求“必須將被評價的供方按照采購文件的要求提供物項或服必須將被評價的供方按照采購文件的要求提供物項或服務的能力作為選擇供方的基本依據務的能力作為選擇供方的基本依據”，此處能力包括設計能力和質量保證能力，此處能力包括設計能力和質量保證能力 ；第二第二,核電

57、廠營運單位在在設計控制中負有責任，不能因將某些設計任務委核電廠營運單位在在設計控制中負有責任，不能因將某些設計任務委托給供方而不承擔設計控制的責任，托給供方而不承擔設計控制的責任，HAD003/06 1.2節要求：節要求：“對核電廠負全面責對核電廠負全面責任的單位（以下簡稱責任單位）必須對制訂和實施核電廠物項設計中的質量保證任的單位（以下簡稱責任單位）必須對制訂和實施核電廠物項設計中的質量保證大綱負責。該單位可以委托其他單位來制訂和實施設計中的質量保證大綱或其中大綱負責。該單位可以委托其他單位來制訂和實施設計中的質量保證大綱或其中的一部分，但必須對大綱總的有效性負責，并且不改變設計者的義務和（

58、或）法的一部分，但必須對大綱總的有效性負責，并且不改變設計者的義務和（或）法律責任律責任”；第三，營運單位在工程的總體協調上，在各單位的工作接口和聯絡控制上存第三，營運單位在工程的總體協調上，在各單位的工作接口和聯絡控制上存在缺陷，也包括設計單位和安裝單位之間的聯絡協調存在缺陷。在缺陷，也包括設計單位和安裝單位之間的聯絡協調存在缺陷。HAF003 3.2單位間的工作接口要求單位間的工作接口要求“在有多個單位的情況下，必須明確規在有多個單位的情況下，必須明確規定每個單位的責任，并采取適當的措施以保證各單位間工作的接口和協調，必須定每個單位的責任，并采取適當的措施以保證各單位間工作的接口和協調，必

59、須對參與影響質量的活動的單位之間和小組之間的聯絡作出規定。主要信息的交流對參與影響質量的活動的單位之間和小組之間的聯絡作出規定。主要信息的交流必須通過相應的文件。必須規定文件的類型，并控制其分發。必須通過相應的文件。必須規定文件的類型，并控制其分發。”設計單位和安裝設計單位和安裝單位是工作上有直接關系的兩個單位，顯然在接口、聯絡及協調上存在缺陷；單位是工作上有直接關系的兩個單位，顯然在接口、聯絡及協調上存在缺陷；最后，設計單位的設計計劃及設計評審控制上存在缺陷，設計工作要求周密最后，設計單位的設計計劃及設計評審控制上存在缺陷，設計工作要求周密計劃，不能搶進度、搶時間而不顧設計質量，設計要經過設

60、計評審控制及其它設計劃，不能搶進度、搶時間而不顧設計質量，設計要經過設計評審控制及其它設計驗證方法的控制，使設計符合和滿足實際規定的功能和要求，盡量少出現問題，計驗證方法的控制，使設計符合和滿足實際規定的功能和要求，盡量少出現問題，當然設計變更與修改對一個大型復雜工程來說是難免的和正常的，但是如本案例當然設計變更與修改對一個大型復雜工程來說是難免的和正常的，但是如本案例這樣的情況就是不正常的，是管理上的失誤。這樣的情況就是不正常的，是管理上的失誤。【案例案例60】監督和驗收不力致使產品存在的嚴重問題到安裝中才發監督和驗收不力致使產品存在的嚴重問題到安裝中才發現的事件現的事件背景材料：背景材料：