1、GIST診斷標準與預后評估（病例分析）第四軍醫大學西京醫院病理科西京消化病醫院病理科2015.11.21-西安平滑肌（肉）瘤或（惡性）神經鞘瘤1983年Mazur和Clark-類似未分化的幼稚間充質細胞-GISTGIST:起源于胃腸道平滑肌的具有自律性的Cajal間質細胞，影響平滑肌收縮。胃腸道間質瘤與胃腸道間葉源性腫瘤(gastrointestinalmesenchymaltumor)GIMTGl所有非淋巴非上皮的軟組織腫瘤，包括平滑肌腫瘤、神經源性腫瘤以及少見的纖維母/肌纖維母細胞、脈管、脂肪源性腫瘤、GIST。GIST原發于消化道，表達C-KIT蛋白(CD117),富于細胞的梭形、上皮樣

2、、偶或多形性的間葉性腫瘤，占GIMT的70%,發生于胃(60%-70%)、小腸(20-30%)、結腸(10%)和食管(<5%),偶爾可原發于網膜、腸系膜和腹膜后。GIST組織學病理診斷依據瘤細胞形態通常將GIST分為三類梭形細胞型(70%)上皮樣細胞型(20%)混合細胞型(10%)GIST的診斷流程胃腸道間葉來源腫瘤CD117, DOG1免疫組化檢測CD117-/DOG1+CD117+/DOG1-CD117-/DOG1-CD117 和 DOG1 彌漫 +組織學符合GIST并排除其它腫瘤組織學符合GIST,并排除其它腫瘤，必要時性ckit/PDGFRA基因突變檢測有突變野生型GIST*GI

3、STokit和或/PDGFRA基因突變檢測無突變GIST的免疫組織化學CD117DOG-1 CD117陽性率為94%98%；D0G-1陽性率為94%96%,兩者高度一致； 多數梭形細胞GIST(特別是胃GIST)表達CD34； 在常規診斷中，推薦聯合CD117,DOG-1,CD34； 其它標記(Desmin,SMA,HMB45jS-100,SDH-B)野生型GIST的分子表型okit/PDGFRA 突變 GISTGIST非 okit/PDGFRA突變 GISTSDH-AIHC-NF-1 WTGISTSDH-AIHC+年輕成人WTGIST散發性野生型散發性野生型GISTGIST琥珀酸脫氫酶(Su

4、ccinatedehydrogenase,SDH)線粒體的一種標志酶,在真核生物中，結合于線粒體內膜可為真核細胞線粒體和多種原核細胞需氧和產能的呼吸鏈提供電子三粉酸循環中的重要酶琥珀酸脫氫酶(Succinatedehydrogenase,SDH) SDHA:突變一Leigh'ssyndrome,遺傳性中樞神經系統變性疾病(罕見) SDHx:SDHB(4),SDHC(2),SDHD(1)腫瘤相欠突變一Carney-Stratakis綜合征(家族性GIST和副神經節瘤)或Carney三聯征(GIST和副神經節瘤，肺軟骨瘤)Carney-StratakissyndromePDGFRAmuta

5、tionKITmutationCarneytriadHEModernPathology(2011)24,147-151SDHx基因突變（測序）SDHB免疫組化敏感性：85%散發型GISTSDHB免疫組化陰性率：2%-3%AmJSurgPathol2010;41:805-814.ModernPathology(2011)24,147-151GISTII型音B位可見于不同部位年首令主要見于：成年人形態學遺傳學梭形c-Kit、PDGFRA突變胃主要見于：兒童, 年輕人上皮型無c-Kit、PDGFRA突變，CT相關AmJSurgPathol2010;41:805-814.病史：女性，48歲。升結腸起始

6、部回盲瓣附近可見黏膜巨大不規則隆起，表面糜爛，覆污苔，占據整個腸腔,取材質脆。臨床考慮:1.進展期結腸癌2.黏膜下腫瘤?第一次活檢:第一次活檢:第一次活檢:免疫組化結果：CD117(-),CD34(-),Desmin(+),DOG-1(-),H-caIdesmon(-),Ki-67(約35%),S-100(-),SDH-p(-),SMA(-),AE1/AE3)(-)。診斷: 潰瘍伴壞死及肌纖維母細胞瘤樣增生; 不能除外未取到深部腫瘤組織; 建議必要時用術后組織進一步診斷。第二次活檢:第二次活檢:第二次活檢:免疫組化結果：CD117(-),CD34(-),Desmin灶性(+),DOG-1(-)

7、,H-caIdesmon(-),Ki-67(40%),S-100(-),SDH-B,SMA(-)o診斷：形態學特征考慮胃腸道間質瘤可能；建議行c-kit及PDGFRA測序或手術大標本中進一步檢查明確。第三次-手術切除標本:-大體：距回盲瓣2.0cm盲腸黏膜可見一隆起型腫物突起，體積：9.5cmX5.5cmX5.6cm.手術標本:手術標本:二手術標本：，e*T«“a8二""Ju：、7%G6-中手術標本:72萬1，上區域<4蜃薄形細胞區域3外'飛&tf.F-111ITW*冬至熬簫鬻>卷爵黑.nilwwnH遂!.承，1，廣74.¥(

8、1£“、”：>k<5及舟對口<?即川累斛結酸煢1弋酉.1.#-*武*號辟，我;zfe肉押圈.軟裳,atCD117DOG-10jtHMB-45SDH-B免疫組化結果：陰性：CD117(-),CD34(-),DOG-1(-),HMB45(-)H-caIdesmon(-),S-100(-),MeIan-A(-)SMA,AE1/AE3(-),EMA,LCA(-),MyOD1(-),MyOgenin(-),CDK4(-),MDM2(-)CD30(-),CD35.陽性:Desmin灶性(+),Vim什),SDH-p(+).分子測序： c-kit9、11、13、17：野生型; P

9、DGFRA12s18：野生型。診斷: 考慮惡性胃腸道間質瘤（野生型，不伴c-Kit和PDGFRA基因突變），侵及肝臟并伴有淋巴結受累（3/15）oDebiec-RycherM,etal.EurJCancer,2006,42(8):1093-103.歐洲：377例GISTPortland,etal.JClinOncol,2008,26(33):5360-67.美國：428例GISTKimTW,etal.KinaseOncologist,2009,14(5):540-7.韓國:113例GISTTzenCYetaLEJSO,2008,34(5):563-8.臺灣：133例GIST野生型GIST的生物

10、學與臨床意義：與突變型GIST在分子表型與臨床特征上存在顯著差異；“家族性”疾病：CT-相關GIST0S-相關GIST,NF1相關GIST; 13%WTGIST存在BRAFV600E突變，但尚未發現明確臨床,預后意義； 大多數WTGIST臨床呈惰性病程，與經典的風險分類系統存在不一致；需要進一步分析其它預后指標； SDH-缺陷型WTGIST可被視為一種代謝性疾病； IGF1R在WTGIST呈過表達，且與SDH-缺陷有緊密關聯； 需要積累更多WTGIST病例以預測其生物學行為。野生型GIST的鑒別診斷:惡性腫瘤平滑肌肉瘤透明細胞肉瘤惡性黑色素瘤去分化脂肪肉瘤梭形細胞癌血管肉瘤樹突指突狀細胞肉瘤惡

11、性潛能腫瘤韌帶樣纖維瘤病（腸系膜）炎癥性肌纖維母細胞瘤良性腫瘤平滑肌瘤神經鞘瘤炎性纖維性息肉（胃腸道）胃腸道間質瘤的復發風險評估不同評估風險系統 NIH2002 AFIP(WHO) NIH2008(中國2013共識) 歹IJ線圖 熱點圖不同評估風險系統 NIH2002 AFIP(WHO) NIH2008(中國2013共識) 歹IJ線圖 熱點圖AFIP標準（WHO）不同部位GIST生物學及病理學表現有所不同GIST原發部位是判斷患者預后的重要指標 腫瘤大小 核分裂象 |腫瘤部位危險度分級 極低危 低危 中危 高危WHO標準良性:1, 2, 3a惡性潛能未定：4惡性：3b, 5, 6a, 6b復發

12、或轉移百分比（）腫瘤大小核分裂胃十二指腸空、回腸直腸1<=200002>2<=51.9極低8.3低4.3低8.5低3a>5<=10<=5/50HPF3.6低：II24中34高57高3b>1012中52高4<=2050*54高5>2<=516中50高73高52>5/50HPF6a>5<=1055高85高6b>1086高86局go高71局NIH2008標準（中國共識）觀點：腫瘤破裂是評估GIST風險的重要獨立指標標準： 腫瘤大小 核分裂象 腫瘤部位 腫瘤破裂危險度分級 極低危 低危 中危 同危腫瘤危險度腫瘤大小(c

13、m)核分裂象(50HPF)原發部位<2.0<5任何低危2.1-5.0<5任何中危2.1-5.0>5胃<=5.06-10任何5.1-10<5胃高危任何任何腫瘤破裂>10任何任何1任何>10任何>5.0>51任何12.1-5.0>5非胃5.1-10<=5非胃12013中國共識腫瘤危險度腫瘤大小(cm)核分裂象(50HPF)原發部位<2.0<=5任何低危2.1-5.0<=5任何中危<=2.0>5非胃>2-<=5.0>5胃>5.0-<=10<=5胃高危任何任何腫瘤破裂>10任何任何1任何>10任何>5.0>51任何12.1-5.0>