1、頁腳內容2015年職業(yè)健康檢查機構監(jiān)督檢查表機構名稱負責人聯(lián)系人電話郵編資質證號陜衛(wèi)職健字號后效期年月日至年監(jiān)督項目檢查內容機構管理情況組織機構情況（有獨立的法人有口無口是否取得體檢資質開展工作取得未取得口職業(yè)健康檢查醫(yī)師名姓名：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書：有口無口證號：專業(yè)技術職務任職資格：有口無口證號：_一；指定王檢醫(yī)師姓是否有職業(yè)病診斷資格：是口否口從事健康檢查工作三年以上：是口否口O*頁腳內容體檢表格和檢查內容個人資料：姓名口、性別口、出生年月口、出生地口、身份證號碼口、婚姻狀況口、教育程度口、家庭住址口、現(xiàn)工作單位口聯(lián)系電話口；職業(yè)史：起止時間口、工作單位口、車間（部門）口、班組口、工種口、接觸職

2、業(yè)病危害（危害因素的名稱，接觸兩種以上應具體逐一填寫）口、接觸時間口、防護措施口；個人生活史：吸煙史口、飲酒史口、女工月經與生育史口；既往史：預防接種與傳染病史口、藥物及其過敏史口、過去的健康狀況及患病史口、是否做過手術及輸血史口、患職業(yè)病及外傷史等F-、體檢類別：上崗在崗期間口、離崗時口、應急照射口、事故照射口體檢單位是否加蓋公章是口否口受檢者，本檢表是否由主檢醫(yī)師審閱后填寫體檢結論并簽名有口檢查內容應急/事故照在崗期間檢查離崗前檢查項上崗前檢查項應急/事故照射史口、醫(yī)史口、 職也刊套 q工詳那的芮科白、外艮科夫科科口、E 神醫(yī)科檢查口；血常規(guī)迷口白遮蛤類口（連磅取樣）,乙修賞期口外商血林內

3、細胞染色體喉彎九玩口外用血淋、 出細胞極夜一職.曰視裂、眼吊分規(guī)杳一淋體3WT、檢、體口、血胞 常 獨 蠢 血色.查、%口晶白.卷外當一3史科/，色口燈璃口和口期細變、北醫(yī)業(yè)內不/隙器規(guī)類%口巴畸)檢、體、血胞 常%血1查、.晶查細尿 功 餅 Q 史 調能、 檢咻白.黑外胞內號史磊，色口燈璃和細口，必醫(yī)業(yè)內禾隙器規(guī)類匕巴驗戔宜視裂、眼吊分規(guī)黑一淋試漁，該部業(yè)用*隙璃田匕立滬部晶:職內常科、裂玻口至尿加檢淋械胸bpB:科眼體、底W-用能娛ft沏膚覺晶眼蝦月功鼎查腹一檢史杳皮口色、查、嬰左曲析檢工必學調、嵇 y檢彘直及再價依據口構信息口，職叱健 gf 檢章報吉書屋封修內容口，衛(wèi)生概況，放射危害因素對人體傕康的影響口，果及分析口。職猛 H 檢爰結是否與用人單位簽訂委托協(xié)議書是口否口職業(yè)健映恒直玷不開吊/木見并吊入貝一見衣:（內谷要向好性別、出生年月、科至、輻射醫(yī)學應用分類、工齡、檢查結果、，建議、備注）是口、一否二一、一一K：（孜 GBZ235-2011 要木，田王儉醫(yī)中提出 HJIS 業(yè),在龍見）（在崗期間）a 可繼綾毛披荊工作；:限制券件下可從事覆才工作幽陰，不可從事需采取呼藥破射工柞，不翻從事涉反非密封源柒作的放射工作）；cWMS#So一是口否口a 可繼續(xù)性不曾從事涉密封源操作的放射工院父給用人單位送達方式：郵寄口用人單位自己領取口給體檢績保異常人員送達