1、2021年上海市住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核病例分析樣題題干：男性，76歲。入院前3小時(shí)突發(fā)意識喪失，呼之不應(yīng)，面色蒼白、全身冷汗，無口吐白沫、無四肢抽搐及大小便失禁。持續(xù)約5分鐘后自行清醒，訴頭暈、心前區(qū)悶痛。急送醫(yī)院途中，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。T 36 P 59次/分 R 24次/分 BP 150/95 mmHg。推車入病房，平臥位，神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色蒼白。皮膚黏膜未見紫紺、黃染。頸靜脈無怒張。心尖搏動(dòng)未見彌散，未觸及震顫，叩診心臟濁音界稍向左下擴(kuò)大，心率59次/分，心律齊，未及雜音。兩肺呼吸音粗，兩下肺底可及極少量細(xì)濕羅音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音。實(shí)驗(yàn)

2、室檢查： 血常規(guī)WBC11.5×109/L，N 0.61。 胸片：兩肺紋理稍增多，主動(dòng)脈增寬，心影增大，符合主動(dòng)脈型心臟改變。對應(yīng)考住院醫(yī)師的提示：口試將完成以下3項(xiàng)內(nèi)容：1.為對該患者進(jìn)行正確的病例分析，您需要補(bǔ)充的資料可向考官詢問？2.您將根據(jù)所得的資料主動(dòng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病例分析程序。3.最后您需答復(fù)4個(gè)本學(xué)科的專業(yè)問題。完整病例：李××，男性，76歲。入院前3小時(shí)飲2兩白酒后，洗腳站立時(shí)突發(fā)意識喪失，呼之不應(yīng)，面色蒼白、全身冷汗，無口吐白沫、無四肢抽搐及大小便失禁。持續(xù)約5分鐘后自行清醒，訴頭暈、胸前區(qū)悶痛，1小時(shí)以上，含服硝酸甘油緩解不明顯。急送醫(yī)院途中，嘔吐

3、1次，為胃內(nèi)容物。胸痛開展為壓榨樣，發(fā)作持續(xù)達(dá)3小時(shí)。既往有“冠心病史4年余，平時(shí)服用麝香保心丸、丹參，偶有胸悶發(fā)作，無胸痛，快步走時(shí)感氣促，無夜間陣發(fā)氣急及端坐呼吸。有“高血壓史10年，最高血壓190/110mmHg，服用絡(luò)活喜，血壓控制尚可。4年前曾患有“腦梗死，繼之右側(cè)肢體麻木、肌力減退至今。有“糖尿病史3年，服用達(dá)美康，血糖控制較理想。有長期吸煙史30年以上，1包/日，飲白酒2兩/每天25年。體檢：T36 P52次/分 R24次/分 BP150/95mmHg推車入病房，平臥位，神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色蒼白。皮膚黏膜未見紫紺、黃染。頸靜脈無怒張。心尖搏動(dòng)未見彌散，未觸及震顫，叩

4、診心臟濁音界稍向左下擴(kuò)大，心率52次/分，心律齊，未及雜音。兩肺呼吸音粗，兩下肺底可及極少量細(xì)濕羅音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音。左側(cè)肢體肌力°，右側(cè)°，生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查：1心電圖 竇性心律，心室率52次/分；、avF見病理性Q波，ST段、avF弓背向上抬高0.25 mv -0.4mv；ST段V4、V5壓低0.1 mv -0.2mv；RV3、4、5及V7、8、9導(dǎo)聯(lián)無急性ST段抬高，無異常Q波；P-P規(guī)那么，R-R規(guī)那么，P-R無固定關(guān)系，房率室率，心房率80次/min，心室率52次/min。2實(shí)驗(yàn)室檢查 血WBC11.5×109

5、/L，N0.61；即刻血糖12.2mmol/L；CPK94.3u/L當(dāng)天、737u/L24h、2149u/L48h，其中CK-MB146u/L；LDH480 u/L48h；肌鈣蛋白+；D二聚體+；肝、腎功能無異常。3胸片 兩肺紋理稍增多，主動(dòng)脈增寬，心影增大，符合主動(dòng)脈型心臟改變。得分要點(diǎn)：1.還需要詢問哪些相關(guān)的病史？10分歸納病史特點(diǎn)。10分意識喪失的誘因：飲2兩白酒后，洗腳站立時(shí)出現(xiàn)暈厥；1分伴隨病癥、持續(xù)時(shí)間：意識清醒后繼發(fā)病癥：暈厥清醒后，出現(xiàn)胸痛，并開展為壓榨樣1分，發(fā)作持續(xù)達(dá)3小時(shí)以上，含服硝酸甘油緩解不明顯。1分既往病史：既往有“冠心病史4年余，1分平時(shí)服用麝香保心丸、丹參，偶

6、有胸悶發(fā)作，無胸痛，快步走時(shí)感氣促，無夜間陣發(fā)氣急及端坐呼吸。1分有“高血壓史10年，1分最高血壓190/110mmHg，服用絡(luò)活喜，血壓控制尚可。1分4年前曾患有“腦梗死，繼之右側(cè)肢體麻木、肌力減退至今。1分有“糖尿病史3年，服用達(dá)美康，血糖控制較理想。1分有長期吸煙史30年以上，1包/日，飲白酒2兩/每天。1分2本病例的病史特點(diǎn)：男性，老年；1分飲2兩白酒、洗腳站立時(shí)突發(fā)意識喪失持續(xù)5分鐘；2分清醒后持續(xù)胸前區(qū)壓榨樣悶痛3小時(shí)；2分休息及含服硝酸甘油胸痛不能緩解。2分有冠心病、高血壓病、腦梗死、糖尿病史；2分長期吸煙及飲白酒史。1分2.還應(yīng)做哪些體格檢查？10分1補(bǔ)充體檢的重點(diǎn)：左側(cè)肢體肌

7、力°，右側(cè)°2分，生理反射存在1分，病理征未引出。1分2本病例的查體特點(diǎn)為：心動(dòng)過緩、面色蒼白；1分BP150/95mmHg；1分表情痛苦；1分雙下肺極少量細(xì)濕羅音；1分除右側(cè)肢體肌力稍下降外，無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。1分總之本病例缺乏對診斷有特別提示作用的陽性體征，要明確診斷尚需借助以下輔助檢查獲得佐證。3.需要做哪些輔助檢查？10分1心電圖 竇性心律，心室率52次/分；、avF見病理性Q波，ST、avF弓背向上抬高0.25 mv -0.4mv；STV4、V5壓低0.1 mv -0.2mv；RV3、4、5及V7、8、9導(dǎo)聯(lián)無急性ST段抬高，無異常Q波；P-P規(guī)那么，R-R

8、規(guī)那么，P-R無固定關(guān)系，房率室率，心房率80次/min，心室率52次/min。3分2實(shí)驗(yàn)室檢查：即刻血糖12.2mmol/L；1分CPK94.3u/L當(dāng)天、737u/L24h、2149u/L48h，其中CK-MB146u/L；2分LDH480 u/L48h；1分肌鈣蛋白+；1分D二聚體+；1分肝、腎功能無異常。1分4.該患者可能的診斷是什么？并陳述診斷依據(jù)10分和鑒別診斷要點(diǎn)。10分診斷：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，急性下壁心肌梗死Acute Myocardial Inferirwall Infarction、心律失常度房室傳導(dǎo)阻滯(o Atrioventricular Block，oAVB)、心

9、原性暈厥(Cardiac Syncope)、Killap級；2分高血壓病3級極高危組；1分2型糖尿病。1分診斷依據(jù)：1老年男性，有冠心病、高血壓病、糖尿病、腦梗死史，有長期吸煙的冠心病高危險(xiǎn)因素，飲白酒為誘因。1分2突發(fā)意識喪失1次后持續(xù)胸前區(qū)悶痛3小時(shí)。1分 3體檢 急性痛苦面容；高血壓；心界向左下擴(kuò)大，心室率52次/分；兩肺底少許濕羅音；右側(cè)肢體肌力°。1分4心電圖：oAVB，心房率80次/min，心室率52次/min；急性下壁心肌梗死圖像，、avF見病理性Q波，ST、avF弓背向上抬高0.25 mv -0.4mv，STV4、V5壓低0.1 mv -0.2mv。2分5CPK及CK

10、-MB明顯升高；LDH升高；肌鈣蛋白血、D二聚體+。1分鑒別診斷要點(diǎn)至少三項(xiàng)：本病例的鑒別主要圍繞突發(fā)意識障礙進(jìn)行。1單純性暈厥：發(fā)作多有明顯誘因、暈厥前有短時(shí)前驅(qū)病癥；最常發(fā)生于直立位或坐位；暈厥時(shí)血壓下降、心率減慢，面色蒼白且持續(xù)至?xí)炟屎笃冢换謴?fù)較快、無明顯后遺病癥；多見于體弱的年輕女性，本病例與之不符合。3分2體位性低血壓：發(fā)生于患者采取直立位或持久站立時(shí)而無其他誘因；前驅(qū)病癥不明顯；只有血壓急劇下降而心率變化不大；暈厥持續(xù)時(shí)間較短；本病例不符合該診斷。3分3短暫腦缺血發(fā)作：暈厥發(fā)作時(shí)間短、一般無后遺癥、有反復(fù)發(fā)作的傾向、伴有眩暈、視覺障礙、語言障礙、耳鳴等情況。2分4癲癇發(fā)作：癲癇大發(fā)

11、作時(shí)面色略發(fā)紺、血壓正常或稍高，常有咬破舌頭或尿失禁等現(xiàn)象，瞳孔散大、對光反射消失，巴氏征陽性，發(fā)作期和間隙期腦電圖有特征性改變；癲癇小發(fā)作多見于兒童，發(fā)作時(shí)病人突然中止正在進(jìn)行的動(dòng)作，呆立或呆坐不動(dòng)，對外界無反響，發(fā)作與消失突然而迅速，發(fā)作過后能立即恢復(fù)原來動(dòng)作，腦電圖有特征性改變。本病例不符合癲癇診斷。2分5.陳述該患者的治療原那么和具體措施。10分 原那么：3分積極減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧，改善心肌微循環(huán)，1分挽救瀕死心肌，防止梗死面積擴(kuò)大，縮小缺血范圍，1分防治各種并發(fā)癥，如心律失常1分。治療方案1一般治療：絕對臥床休息至少一周，0.5分防止便秘，可使用緩瀉劑。0.5分2嚴(yán)密監(jiān)測

12、：血壓、心律失常的情況，直至病情穩(wěn)定。0.5分3吸氧：給予鼻導(dǎo)管吸氧。0.5分4緩解疼痛：二硝酸異山梨醇10mg溶于5%葡萄糖100ml靜脈滴注30g -100g/min，如有低血壓收縮壓90mmHg、嚴(yán)重心動(dòng)過緩心率50次/min不宜使用；嗎啡3mg靜脈注射，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過15mg，老年患者需注意低血壓、呼吸抑制的副作用。1分5極化液療法：氯化鉀1.5g、常規(guī)胰島素8u、10%門東酸鉀鎂20ml參加10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，可促進(jìn)心肌細(xì)胞攝取和代謝葡萄糖、穩(wěn)定細(xì)胞膜。1分6緩慢阻滯型心律失常的治療：對心室率明顯減慢的患者如無高血壓可慎用異丙腎或阿托品治療，但可加重

13、心肌耗氧量，阿托品0.5mg-1.0mg靜脈注射。還可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。0.5分藥物無效、反復(fù)阿斯發(fā)作或發(fā)生明顯副作用可考慮臨時(shí)安裝人工心臟起搏器。0.5分7抗血小板治療：拜阿司匹林100 mg/d口服，氯吡格雷波立維300 mg/第一天，以后75mg/d口服。1分8抗凝治療：老年病人可采用低分子肝素抗凝，應(yīng)用方便、出血并發(fā)癥低、療效優(yōu)于或等同于普通肝素，一般無需做凝血系列監(jiān)測。本患者應(yīng)用低分子肝素0.4ml Bid 臍周皮下注射兩周為一療程。0.5分9再灌注治療：有適應(yīng)證的老年病人，可采取溶栓治療或介入治療，可提高療效、減少死亡率、改善預(yù)后，該老年人有多種疾病、考慮采取積極的再灌注治療風(fēng)險(xiǎn)大，

14、不必采用溶栓治療。0.5分6.專業(yè)提問：20分每題5分問題應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)答案1重癥肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？1主要標(biāo)準(zhǔn)：需要機(jī)械通氣；48小時(shí)內(nèi)肺部浸潤擴(kuò)大50%；感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥物>4小時(shí)；急性腎衰竭，尿量<80ml/4h或非慢性腎功能不全患者血清肌酐>2ug/dl。2次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次/分；PaO2 /FiO2<250；雙側(cè)或多葉炎癥；收縮壓<90mmHg；舒張壓<60mmHg。凡符合一條主要標(biāo)準(zhǔn)或兩條次要標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為重癥肺部感染。2老年多器官功能衰竭(MOFE)的定義是？老年多器官系統(tǒng)功能衰竭(Multiple Organ System Failure in elderly，MOSFE)是指老年人60歲在老化和多種慢性疾病的根底上，遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害24 h后，除心、肺、肝、腎及腦等重要臟器的功能發(fā)生衰竭外，也可有血液、消化、神經(jīng)及免疫系統(tǒng)的功能衰竭稱為老年多器官系統(tǒng)功能衰竭。3根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)請總結(jié)老年病的特點(diǎn)。1一人多病，患病數(shù)隨增齡而增加；2臨床病癥隱匿及不典型；3開展迅速、突發(fā)易變、猝死發(fā)生率高；4并發(fā)癥多；5明顯受心理精神因素的影響；6藥物不良反響及