1、時間：二0二一年七月二十九日入院記錄姓名：*之樊仲川億創作時間：二0二一年七月二十九日性另U：女年齡：70歲民族：漢族住址：*婚姻：已婚出生日期：1947.04證件號碼：*任務單位：暫無職業：務農詳細地址：*聯系電話：-聯系人：*關系：自己入院日期：病歷完成日期：病史申訴者：患者自己可靠程度：可靠過敏史（主訴：右肋部起水皰伴疼痛三天現病史：患者于三天前無明顯誘因出現低熱，周身困乏無力，在當地診所按傷風治療，療效欠佳.兩天后患者自覺右側腰部和季肋區皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，有時呈閃電樣刺痛，繼而局部皮膚出現大小不一的紅斑，在紅斑上出現簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹.皰壁緊張，內容清亮透明，皰周

2、繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常.為求進一步診治，遂來我院，門診以“帶狀皰疹”收入我科.患者自病發以來神志清，臉色痛苦，神情焦慮焦躁，飲食正常，眠差,二便正常，體重無明顯減輕.即往史：平素體質一般，否定有食物藥物過敏史.否定肝炎傳染性病史,否定“糖尿病、高血壓”等慢性病史，無手術、外傷史，無輸血、獻血史，預防接種史隨社會正規進行.團體史：生于原籍，無長期外地居住史，否定疫區疫水接觸史，無不良嗜好.婚育史：適齡結婚,家人均體健,家庭關系和睦.家族史：怙恃均已故,原因不詳,否定家族傳染性及遺傳性疾病史.體格檢查T36.8CP80次/分R20次/分BP120/75mmHg發育正常,營養良好,

3、神志清醒,精神差,自動體位,查體合作.全身皮膚（見專科檢查）,未觸及腫大淋湊趣.頭顱五官正常無畸形,眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染,雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏.耳廓無畸形,外耳道無膿血性排泄物,乳突無壓痛.鼻外不雅無畸形,鼻通暢,鼻中隔無偏曲,鼻腔無異常排泄物,無鼻翼扇動,副鼻竇區無壓痛.唇無慘白、紫紺,咽部無充血,扁桃體無腫大.頸軟無抵抗,頸靜脈無怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大.胸廓對稱無畸形,無肋間隙增寬及變窄,雙側呼吸動度一致.雙肺觸診語顫正常,無胸膜摩擦感.兩肺叩診清音,無濁音及實變.兩肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音.心前區無隆起,心界無擴大,心率80次/分,心音有力,節律整齊

4、,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音.腹部隆起,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動波.未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未及,腸鳴音正常.肛門及外生殖器無異常.脊柱四肢無畸形,活動自如,生理反射存在,病理反射未引出.專科情況右側腰部至季肋區皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感,閃電樣刺痛,局部皮膚出現大小不一的紅斑,在紅斑上出現簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹.皰壁緊張,內容清亮透明,皰周繞以紅暈,皰間不相融合,皰間皮膚顏色正常.輔助檢查血常規：RBC:4.41X1012/L,WBC:7.3X109/L,Hb:135g/L,PLT:249X109/L.心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部黑色B超：肝彌漫性回聲改動.顱內多普勒

5、示：所測顱內部分動脈血管血流速度減慢.初步診斷：帶狀皰疹醫師：2017-4-609：20首次病程記錄患者*,女,70歲.以“右肋部起水皰伴疼痛三天.”為主訴入院.患者于兩天前無明顯誘因出現低熱,周身困乏無力,在當地診所按傷風治療,療效欠佳.兩天后患者自覺右側腰部和季肋區皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感,有時呈閃電樣刺痛,繼而局部皮膚出現大小不一的紅斑,在紅斑上出現簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹.皰壁緊張,內容清亮透明,皰周繞以紅暈,皰間不相融合,皰間皮膚顏色正常.為求進一步診治,遂來我院,門診以“帶狀皰疹”收入我科.入院查：T36.8CP80次/分R20次/分BP120/75mmHg發育正常,營養良

6、好,神志清醒,精神好,自動體位,查體合作.全身皮膚（見專科檢查）,未觸及腫大淋湊趣.頭顱五官正常無畸形,眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染,雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏.耳廓無畸形,外耳道無膿血性排泄物,乳突無壓痛.鼻外不雅無畸形,鼻通暢,鼻中隔無偏曲,鼻腔無異常排泄物,無鼻翼扇動,副鼻竇區無壓痛.唇無慘白、紫紺,咽部無充血,扁桃體無腫大.頸軟無抵抗,頸靜脈無怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大.胸廓對稱無畸形,無肋間隙增寬及變窄,雙側呼吸動度一致.雙肺觸診語顫正常,無胸膜摩擦感.兩肺叩診清音,無濁音及實變.兩肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音.心前區無隆起,心界無擴大,心率80次/分,心音有力,節律

7、整齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音.腹部隆起,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動波.未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未及,腸鳴音正常.肛門及外生殖器無異常.脊柱四肢無畸形,活動自如,生理反射存在,病理反射未引出.輔助檢查：血常規：RBC441X1012/L,WBC:7.3X109/L,Hb:135g/L,PLT:249X109/L.心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部黑色B超：1.肝彌漫性回聲改動.顱內多普勒示:所測顱內部分動脈血管血流速度減慢.初步診斷：帶狀皰疹.診斷依據1.右肋部起水皰伴疼痛三天.2.皰成簇而不融合,皰液澄清,皰壁緊張,皮損沿外周神經散布,排列成帶狀；鑒別診斷：肋間神經痛、水痘.治療計

8、劃：1、完善相關檢查；2、抗病毒治療；3、活血藥物運用,改良患處血循環；4、微波治療；5、對癥治療.醫師：2017-04-78:23今日查房,患者訴,患處皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感,全身不適,在紅斑上出現簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹.皰壁緊張,皰液清亮透明,皰疹周圍皮膚發紅,皰間不相融合,水皰部分糜爛,潰瘍可見膿液,群集簇水皰沿單側周圍神經支配的皮膚呈帶狀散布,各群相鄰近融合成大片.皮疹未超出正中線,腋下淋湊趣稍有腫大.考慮患者皮膚存在傳染現象.局部賜與封鎖藥物解除末梢神經痛.不雅察病情成長,繼續按原計劃治療.醫師：2017-04-98:30今日查房,患者訴：局部皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感,皮膚

9、感到閃電樣神經痛有明顯減輕,前胸自覺悶脹不舒.查體：神清精神欠佳,T36.5C,BP120/65mmHg患區皮膚沒有新生的皰疹出現，原皰疹可見皰壁緊張,內容清亮透明,皰周紅暈,皰間不相融合,個體水皰破潰結痂,眠差,飲食及二便正常,叮嚀患者皰疹禁忌用手撓抓,潰破皰疹用碘伏溶液消毒清洗,余不變按原計劃繼續不雅察治療.醫師：2017-04-1108:40今日查房,患者訴：皮損處疼痛明顯減輕,瘙癢、刺痛、灼熱均有好轉,查體：神清,精神佳,皰疹面積未再增生,部分包漿潰破,膿液已經吸收,無傳染壞死現象,心肺聽診正常,肝脾肋下未觸及,飲食、睡眠及二便正常.患者病情得到控制,繼續按原計劃治療.醫師：2017-

10、04-128:25今日查房,患者神清精神佳,訴,未再發明新生皰疹出現,皮疹處稍有隱痛,時有瘙癢,皮損顏色變淡,皰疹干瘦結痂,部分結痂脫了,遺留末梢神經疼尚有,繼續治療.醫師：2017-04-1308:40今日查房,患者神清精神佳,訴,未再發明新生皰疹出現,皮疹處稍有隱痛,時有瘙癢,皮損顏色變淡,皰疹干瘦結痂,部分結痂脫了.臨床癥狀明顯好轉,皰疹基本消失,患者今日出院,院外繼續穩固治療,準其住院,已賜與籌劃.醫師：出院小結姓名：*入院日期：2017-04-06性別：女出院日期：2017-04-13年齡：70歲住院天數：7天入院時情況：患者以“右肋部起水皰伴疼痛三天.”為主訴入院查體：神志清,精神差,生命體征平穩,心肺功效無異常.右側腰部至季肋區皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感,閃電樣刺痛,局部皮膚出現大小不一的紅斑,在紅斑上出現簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹.皰壁緊張,內容清亮透明,皰周繞以紅暈,皰間不相融合,皰間皮膚顏色正常.輔助檢查：血常規：RBC441X1012/L,WBC:7.3X109/L,Hb:135g/L,PLT:249X109/L.心電圖示：竇性心律,心電軸正常；腹部黑色B超：1.肝彌漫性回聲改動.顱內多普勒示：所測顱內部分動脈血管血流速度減慢.時間：二0二一