1、第七章 骨質疏松癥的康復評定康復評定是康復醫學的重要內容，康復評定的主要目的是明確康復診斷、確定病變器官、確定康復手段、制定康復目標、判定治療效果。沒有評定就沒有康復治療。 骨質疏松癥的康復評定主要包括了運動功能的評定（主要包括肌力、肌耐力和關節活動度），平衡功能、日常生活能力、生活質量、骨折風險和錐體骨折的評定。為了便于大家臨床使用方便，本書作者特編寫了骨質疏松癥康復評定總表及評定填表說明（參見本書末附篇）。骨痛是骨質疏松癥患者最常見的臨床癥狀，對骨質疏松癥相關疼痛的評定可采用VASt,此處不再贅述。第一節 骨質疏松癥的肌力評定肌力是指肌肉收縮的力量，是肌肉評定的重要方面。肌力的下降不僅是構

2、成老年患者出現骨質疏松的原因之一，也是造成功能下降的重要因素，對運動功能的評定有重要的價值，是康復評定的一個重要方面。一、肌力檢查的方法肌力檢查一般可以分為徒手肌力檢查法和器械檢查法。徒手肌力檢查法（manual muscle test , MMT是一種簡便、易行而又常用的方法，這一方法于 l916 年由 Lovett 提出，至今仍被廣泛使用。1. 徒手肌力檢查法的分級徒手肌力檢查的分級標準是以六級分法為基礎的。其具體的標準為：0 級：沒有可以感知的肌肉收縮1 級：可以觸及肌肉收縮，但是沒有運動2 級：免負下可以完成全范圍的活動，但是不能抗自身重力3 級：可以在抗自身重力下完成全范圍關節活動4

3、 級：除了抵抗自身重力外還可以抵抗部分阻力5 級：可以充分抗阻在六級肌力檢查法的基礎上，有人建立了13 級分級標準：0 級：沒有可以感知的肌肉收縮1 級：可以觸及肌肉收縮，但是沒有運動1 級 +：解除重力影響，可完成全關節活動范圍的50%以下2 級 -：解除重力影響，可完成全關節活動范圍的50%以上3 級：免負下可以完成全范圍的活動，但是不能抗重力4 級 +：抗重力完成全正常關節活動范圍的50%以下5 級 ：抗重力完成全正常關節活動范圍的50%以上6 級：可以在抗重力下完成全范圍關節活動7 級 +：與四級 的區別在于阻力大小的差別4級 ：三級與四級的中間水平，可抗重力及部分阻力完成全范圍的活動

4、8 級：可以抵抗部分阻力9 級 +： 4 級與 5 級之間10 級：可以充分抗阻力，完成全范圍運動在進行肌力檢查的時候，檢查者需要掌握檢查肌肉的起止、走行、功能；采取正確的檢查體位和檢查方法。2器械檢查為了更客觀、準確地測量肌肉的力量，可采用專門的器械進行肌力檢查。常用的器械檢查工具有：啞鈴（或沙袋），握力器、拉力器、等速測力器等。二主要肌肉的肌力檢查1. 腰背肌力評定。主要檢查骶棘肌、胸髂肋肌、胸最長肌、棘肌、腰髂肋肌、腰方肌。方法如下：5 級與 4 級：患者俯臥位，固定骨盆和下肢，令其將上半身挺起，胸廓下部離開床面，檢查者在胸廓下部施加阻力，能抵抗較大阻力者為5 級， 均能抵抗輕度阻力者為

5、4 級。3 級：患者俯臥，固定骨盆和下肢，能將胸廓抬離床面者為3 級2 級：檢查同3 級，但患者胸廓不能完全抬離床面。1 級與 0 級：均能觸及肌肉收縮為1 級，不能觸及收縮的為0 級。2 . 腹肌力評定。主要檢查腹直肌，腹內外斜肌。方法如下：5 級：患者仰臥位，雙手置于枕后，檢查者固定雙側下肢，令患者前屈，雙肩可完全抬起，肩胛下角可離開床面為5 級。4 級：患者仰臥位，雙手置于體側，檢查者固定雙側下肢，令患者前仰，雙肩可完全抬起，肩胛下角可離開床面為4 級。3 級：患者仰臥位，雙手置于體側，檢查者固定雙側下肢，令患者前仰，雙肩可完全抬起，肩胛上緣可離開床面，但肩胛下角未能離開為3 級。2 級

6、：患者仰臥位，雙手置于體側，檢查者固定雙側下肢，令患者前仰，患者可將頸椎前屈，骨盆前傾為2 級1 級與 0 級：仰臥位，令其前屈軀干，如能觸及腹肌收縮為1 級，無則為0級。3. 三角肌肌力評定（三角肌前部纖維），檢查肩關節屈曲肌力。方法如下：5 級、 4 級和 3 級檢查：患者取坐位，上肢自然垂于體側，檢查者注意固定其肩胛， 令患者前屈肩關節。如果只能抗自身重力完成全范圍運動為3 級， 可抵抗重力和部分阻力為4 級，可充分抵抗阻力為5 級。2 級：取側臥位，檢查側在上。上肢置于光滑木板上，令其水平滑動，完成全范圍屈曲。1 級和 0 級：患者仰臥位，令其前屈肩關節，檢查者觸摸三頭肌前部，檢查是否

7、有收縮。有為1 級，無收縮為0 級。4 . 股四頭肌肌力評定，方法如下：5 級、 4 級和 3 級：坐位，雙小腿自然下垂。令其伸膝至水平。檢查者在踝關節附近施加阻力。如能抵抗正常大小阻力為5 級，僅能抵抗部分阻力為4 級，只能抵抗自身重力為3 級。6 級：側臥位，檢測側在下。檢查者幫助其支撐上方下肢，令其屈曲膝關節。如能全范圍運動為2 級1 級與 0 級：坐位或者仰臥位，膝關節屈曲。令其屈曲膝關節，檢查者觸摸股四頭肌或者脛骨粗隆與髕骨之間的肌腱，如有收縮為1 級，無則為0 級。在對骨質疏松癥患者進行肌力檢查的時候，阻力的施加一定要柔和，不要粗暴，以免造成不必要的損傷。第二節 骨質疏松癥的肌耐力

8、評定無論生活自理、工作或休閑活動，隨著活動時間的延長，肌耐力變得愈加重要。例如，洗澡、做飯、上樓梯、走路、爬山、慢跑、劃船等均需要以良好的肌耐力為基礎。此外， 良好的肌耐力能夠維持正確的平衡與姿勢體態，預防傷害的發生如跌倒、骨折等。 由此可見，保持良好的肌耐力是提高健康水平及生活質量，提高工作效率的重要條件。及時發現和預防骨質疏松癥患者的肌耐力下降是骨質疏松康復的重要內容。一、概述1定義肌力是指某一部位的肌肉或肌群一次最大收縮的力量，而肌耐力（muscular endurance）指肌或肌群能夠持續長時間收縮或重復收縮的能力，即肌肉在運動時的持久能力。耐力下降時表現為疲勞，因此肌耐力也被視為衡

9、量抗疲勞能力的重要指標。2 肌耐力與肌纖維種類按照形態或功能分類，骨骼肌纖維可分為白肌纖維（ 快肌纖維） 、紅肌纖維（ 慢肌纖維 ） 和中間肌纖維。人體骨骼肌中，無論男、女、老、少均含有白肌纖維和紅肌纖維，只是兩者的比例不同而已。其中，肌力的大小主要由肌肉中白肌纖維數量多少決定，而耐力的高低與紅肌纖維比例高低密切相關。 白肌纖維比例高者最適于做短距離、高強度的運動項目，而紅肌纖維比例高者適合于強度小、工作時間長的耐力性運動項目。耐力性運動以有氧代謝作為主要的供能方式。3 肌耐力分類根據肌肉的工作方式，肌肉耐力可分為靜態耐力和動態耐力。（ 1）靜態耐力（static endurance ）指局部

10、肌肉或肌群通過較長時間的等長收縮以保持一固定用力狀態或姿勢的能力，如手中持物、坐、站、舉重等。因此，靜態耐力以等長收縮為基礎，并在等長收縮狀態下進行靜態耐力的評定。（2）動態耐力（dynamic endurance）則指局部肌肉或肌群通過重復的等張 收縮完成各種特定活動或任務的能力，如行走、登山、游泳等。動態耐力的評定在等張收縮狀態下進行。4評定目的（ 1）了解骨質疏松癥患者有無肌耐力下降；（ 2）了解骨質疏松癥患者肌耐力下降的程度；（ 3）為制定康復訓練計劃、判斷療效提供依據。二、評定方法耐力性活動以強度低、持續時間長為特點。因此， 無論評定肌肉的靜態耐力還是動態耐力，均應將強度和時間兩個參

11、數作為評定的重要指標。肌耐力的評定主要是對上肢、下肢、腹肌、腰背肌的耐力進行測試，臨床常用的一些方法介紹如下。1靜態耐力的評定通過記錄被試者在一定負荷量（即阻力）下進行等長收縮所能持續的時間來測定。例如受試者能持續抓握物體的時間，抗阻力保持膝關節伸直的時間等。一個正常人可以保持 25% MVC 5-10分鐘，50% MVC 12 分鐘，100% MVC&一瞬間。應注意，等長收縮的結果不能用來替代等張收縮和 有氧運動能力的測定。（ 1） 手指屈肌的耐力檢查采用握力計進行測試。被試者首先完成最大努力的抓握即指屈肌的最大隨意收縮（MVC并記錄。然后保持25%MVC握握力計， 記錄抓握持續的時間。（

12、2）測力計檢查采用手持測力計進行測試。將測力計的壓力傳感器裝置置于所測肢體部位并施加壓力，要求被試者抵抗測力計的壓力并使關節保持不動。測力計通過測量施加在肌肉上的機械壓力來反映肌肉抗阻力等長收縮的力量。 記錄持續收縮的時間。被測肢體不能抵抗測力計所產生的阻力而發生關節角度的變化時終止測試。2 動態耐力的評定通過設計被測肌群以低負荷（ 20秒；2分：無需輔助具在檢視下能夠完成 4次；1分：需要少量幫助 能夠完成2次；0分：需要幫助以防止摔倒或完全不能做13兩腳一前一后站立4分：能夠兩腳一前一后站立（無間距）并保持30秒；3分：能夠兩腳一前一后站立（有間距）并保持30秒；2分：能夠獨立地邁一小步并

13、保持 30秒；1分： 向前邁步需要幫助，但能夠保持 15秒；0分：邁步或站立時失去平衡14單腿站立4分：能夠獨立抬腿并保持時間 10秒；3分：能夠獨立抬腿并保持 510秒； 2分：能夠獨立抬腿并保持時間） 3秒；1分：試圖抬腿不能保持 3秒，但可維 持獨立站立；0分：不能抬腿或需要幫助以防摔倒總分（2）時間限制的站起和行走測驗（The Timed Up & Go Test , TUG： TUG 是基本的功能性移動的測量方法。測試內容包括被試者從坐位站起，行走 3米， 轉身回來再走到椅子前方，然后坐下。記錄全程所用時間，計時單位為秒。測驗 時被試者穿平常所用的鞋子，可以使用日常生活中所用的助行器

14、如手杖。 正常人 710秒即可以完成測驗，不能在此時間范圍內完成，尤其大于20秒完成者提示存在移動障礙。14秒為預測生活在社區的老年人跌倒風險的臨界值。大于 14 秒，提示跌倒風險的存在。由于TUGM驗結果顯示與靜態平衡功能具有很好的相 關性，因此TUG可作為篩查工具使用。3.關于跌倒恐懼的問卷調查個體對自己能夠維持平衡的信心和其實際的平衡能力之間具有高度的相關性。尤其是老年人，其平衡功能狀況是建立平衡信 心的決定性因素。平衡功能受限與平衡信心之間又互為因果：平衡功能受限可導 致平衡信心下降，而平衡信心不足者又有可能由于平衡功能受限和害怕摔倒而減 少活動，其結果將導致平衡系統的功能進一步的退行

15、性變化，最終不可避免地跌倒并發生骨折。了解患者對維持平衡的自信或對跌倒的恐懼程度有助于制定預防 措施和康復治療計劃。跌倒效應量表（FES和活動相關的平衡信心量表（ABC均屬于心理學問卷 調查，它是通過讓患有骨質疏松癥的老年人判斷并回答在完成與跌倒有關的具體 活動或任務時對于自己能夠維持平衡能力的信心水平來評定患者有無跌倒恐懼 感以及恐懼的程度。FES著重于室內起居活動，ABC則即包括室內活動，也包括 室外社區活動，活動的難度具有一定挑戰性。（1）跌倒效應量表（The Falls Efficacy Scale, FES ）: FES 由 Tinetti 等人于1990年發表。FES由10個問題組

16、成，被調查者自己完成或通過訪談填寫 問卷均可（表7-2）。問卷要求被調查者對在進行日常活動（如洗盆浴或淋浴、 穿衣）時不會摔倒的信心水平做出選擇。每一項分為10分，1分表示非常有信心，10分則表示完全沒有信心。FES廣泛應用于評估老年人跌倒的恐懼心理對軀 體功能的影響。它的局限性表現在對社區中生活的老年人進行調查時，功能水平較高的老人的調查結果往往趨向于滿分即100分，顯示出“天花板效應”。為此,Powell和Myers設計和發表了 ABC!表。表7-2 跌倒效應量表（FES你對自己能夠_的信心有多大？在選擇上畫圈1洗盆浴或淋浴1 2 3 4 5 6 7 8 9 102將手伸進櫥柜里1 2 3

17、 4 5 6 7 8 9 103準備一頓熱餐（不需要提重物或熱的容器）1 2 3 4 5 6 7 8 9 104在住宅內走動1 2 3 4 5 6 7 8 9 105上、下床1 2 3 4 5 6 7 8 9 106應聲開門或接聽電話1 2 3 4 5 6 7 8 9 107坐到椅子上，再從椅子上站起1 2 3 4 5 6 7 8 9 108穿、脫衣1 2 3 4 5 6 7 8 9 109做輕體力家務勞動1 2 3 4 5 6 7 8 9 1010簡單購物1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（2）活動 相關的平衡信心量表（The Activity-specific Balance Con

18、fidence Scale, ABC： ABC量表由 Powell 和 Myers于 1995年首次發表。ABC 量表共包含16個問題（表7-3）,它們在活動的范圍和難度上形成了一個連續的 統一體。要求被調查者對自己在進行特定活動 （如踮起腳尖伸手取物）時的信心 水平打分。每一項得分為0%- 100% 0分為無信心，100%U對完成該動作或活動 時不會喪失平衡完全有信心。ABC總分為各單項得分的代數和的平均值。研究結 果顯示，采用ABC量表測得的平衡信心與靜態平衡功能測試結果高度相關：平衡信心得分高者，站立時姿勢晃動較小；平衡信心得分較低者，站立時身體晃動較 大。研究還顯示，根據Berg平衡量

19、表評定結果提示沒有跌倒危險的被試者的ABC量表得分要高于有跌倒危險的被試者的 ABC*表得分。止匕外，ABC與TUG身分亦 具有高度相關性，顯示出平衡信心與功能性移動存在著相互影響的關系。表7-3活動相關的平衡信心量表（ABC項目編號你對自己在 時，能夠保持平衡和穩定有多少信心？得分1在住宅內走動%2上、下樓梯%3彎腰從鞋柜最底層取出拖鞋%4從與眼高的架子上取一瓶罐頭%5踮起腳尖伸手夠取位于頭上方的物品%6站在椅子上伸手夠取位于高處的物品%7掃地%8自己走出住宅到停車位%9進出小汽車%10步行穿過停車場到商店去%11上、下坡道%12走進擁擠、顧客行色匆匆的購物中心%13在商場里被他人碰撞%14

20、借助扶手能夠上、下自動扶梯%15在手提包裹而不能扶扶手時能夠上下自動扶梯%16行走在光滑的人行道上%平衡功能評定、跌倒風險預測是骨質疏松癥患者管理的重要內容。只有及時 掌握平衡功能狀況，才可能采取措施防范于未然，將骨質疏松癥患者的骨折發生 率降至最低水平。參考文獻目錄:6. 悻曉平主編：康復評定學.華夏出版社，2004.7. Bogle Thorbahn LD, Newton RA. Use of the Berg Balance Test to predict falls in elderly persons.Phys Ther. 1996;76:576-584. Medline.8. Ha

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27、striction of mobility in elderly fallers. Age Ageing. 1997;26:189-193. Medline.第五節日常功能與生活質量評定骨質疏松給患者的日常生活活動和生活質量帶來嚴重的影響，所以評定患者日常功能水平和生活質量具有十分重要的意義。1 .日常功能水平評定 日常功能評定所用的量表很多，例如Bathel指數等。 現另外介紹一種評定量表，該量表由國外學者提出。經臨床使用，其效度和信度 者B很好，特予介紹，見表 7 4。（弓I 自：Fairbank JCT, Davies JB , Couper J , O Brien JP , The O

28、swestry Low Back Pain Disability Questionaire .Physiotherapy 1980 ; 66: 271-3）。表74：日常功能水平評定量表1.日常功能6.走路獨立沒有困難20我能走一段長距離20獨立有一定困難15我因為痛不能走1000米以上15有時需要幫助10我因為痛不能走200-300米以上10經常需要幫助5我只能用拐杖走5依賴幫助0我多半躺在床上02.花在床上的時間7.坐每天至少10小時20我能長時間坐在任何椅子上20每天10-12小時15我能長時間坐在最好的椅子上15每天12-16小時5我因為痛坐的時間不超過1小時10每天超過16小時0我因

29、未痛坐的時間不超過10分鐘53服用鎮痛藥我因為痛根本不能坐 0無208.站立每天僅用輕度鎮痛藥我想站多久就站多久 20有時用鴉片我想站多久就站多久，但會痛 15每天用鴉片我因為痛站的時間不超過1小時104.背痛我因為痛站的時間不超過10分鐘5不痛，不要鎮痛藥20我因為痛根本不能坐 0痛，但不要鎮痛藥159.睡覺用鎮痛藥則不痛10疼痛不影響睡眠20鎮痛藥起部分作用5用鎮痛藥就能睡15鎮痛藥幾乎無作用 0盡管用鎮痛藥也只能睡 6小時以下105.個人護理盡管用鎮痛藥也只能睡2小時以下5我能照顧自己，不會增加疼痛 20因為疼痛不能入睡0能緩慢照顧自己，但疼痛增加1510.社會生活我需要一點幫助照顧自己

30、 10我的社會生活正常，不受疾病影響20我每天需要幫助進行個人護理5我的社會生活正常，但受疾病影響15我只能呆在床上，不能進行個人護理 0疾病不改變我的社會生活，除了跳舞或運動10疾病把我的社會生活限制在家中5我因為疾病影響而沒有社會生活02 .對生活質量的影響（和試驗開始時相比）。骨質疏松對生活質量的影響是多方面的，這里介紹一種簡單的骨質疏松患者生活質量問卷量表，見表 7-5。表7 5:生活質量量表1 .你的疲勞改變了么？7.你在家中如何處理日常家務？2.你走的路更長了嗎？8.你如何進行每天的個人護理？3.你走的更快了嗎？9 .你怎樣睡眠？4.你能坐得更久了嗎？10.你的社會生活改變了嗎？5

31、.當你爬樓梯更自信了嗎？11 .你發現你的姿勢改變了嗎？6.你能坐得更久了嗎？12.你總體上的幸福改變了嗎？注：以上11項評定標準：20分：巨大改善；15分：輕微改善；10分：無 變化；5分：輕微加重；0分：嚴重惡化。3.其他評定。骨質疏松癥患者常常使用鎮痛藥，對使用鎮痛藥的情況進行 評定有助于判定臨床治療效果。評定采用提問方式進行：問題“上周你有多少天使用了鎮痛藥？”20分：未用；15分：輕度鎮痛藥（阿斯匹林、NSAID）1-4天；10分：輕度 鎮痛藥（阿斯匹林、NSAID）5-7天；5分：鴉片1-4天；0分：鴉片等中樞性止痛劑 5-7 天。何成奇)第六節 骨質疏松性椎體骨折評定骨質疏松癥引

32、起的椎體骨折在臨床很常見，掌握其評估方法十分重要。臨床常常對骨折風險、椎體變形進行評估。1. 骨折風險評估為評價椎體骨折發生的可能性，Hayes 等提出風險因子(factorofrisk) 的概念。 風險因子是指在某一特定活動中椎體承受的實際負荷與可耐受的最大負荷(failureforce) 的比值。 風險因子大于1 表明椎體負荷過重，可能誘發骨折。實驗研究發現椎體可耐受的最大負荷與椎體表面密度及其幾何結構密切相關。BMD反映椎體表面密度的重要因素。隨著衰老和骨質疏松的發生，小梁骨的表面密度逐步下降。有報告在2 0 歲和 80 歲年齡組中直接測量小梁骨的密度，高齡組減少約50 %利用DXAAM量顯示65歲以上女性的BM內年