1、就張溝煤礦就張溝煤礦打鉆著火打鉆著火事故談安全隱患事故談安全隱患河南煤礦安全培訓中心河南煤礦安全培訓中心張溝煤礦張溝煤礦“11.8”11.8”打鉆著火事故打鉆著火事故20122012年年1111月月8 8日日1414點點2020分左右，鄭州煤炭工業（集團）有限責任公司分左右，鄭州煤炭工業（集團）有限責任公司張溝煤礦張溝煤礦1616采區采區1609116091底板瓦斯抽放巷發生一起打鉆著火事故，造成底板瓦斯抽放巷發生一起打鉆著火事故，造成4 4名職工不同程度名職工不同程度COCO中毒。中毒。（一）事故調查情況（一）事故調查情況1 1、礦井基本情況、礦井基本情況張溝煤礦為煤與瓦斯突出礦井，開采二張

2、溝煤礦為煤與瓦斯突出礦井，開采二1 1煤層，最大瓦斯壓力煤層，最大瓦斯壓力0.26MPa0.26MPa，最大瓦斯含量最大瓦斯含量12.41m3/t12.41m3/t；煤塵無爆炸危險性；煤層為三類不易自燃煤層，；煤塵無爆炸危險性；煤層為三類不易自燃煤層，自然發火期為自然發火期為4.44.4個月；礦井水文地質條件中等，礦井正常涌水量個月；礦井水文地質條件中等，礦井正常涌水量40m40m/h/h，最大涌水量最大涌水量59m59m/h/h。礦井開拓方式為立、斜井單水平上下山開拓。主、副井為立井，回風井礦井開拓方式為立、斜井單水平上下山開拓。主、副井為立井，回風井為斜井。礦井通風方式為中央邊界式，通風方

3、法為抽出式，主、副井進為斜井。礦井通風方式為中央邊界式，通風方法為抽出式，主、副井進風，風井回風。回風安裝風，風井回風。回風安裝2 2臺臺BDK-6-16BDK-6-16主要通風機（一用一備），礦主要通風機（一用一備），礦井總進風量為井總進風量為2527m3/min2527m3/min，總回風量為，總回風量為2764m3/min2764m3/min，負壓為，負壓為1300Pa1300Pa，等，等積孔積孔1.521.52。 掘進工作面采用局部通風機供風。礦井原有掘進工作面采用局部通風機供風。礦井原有1111采區和采區和1616兩兩個采區，個采區，1111采區已回采結束，目前采掘活動全部在采區已回

4、采結束，目前采掘活動全部在1616采區。采區。1616采區有兩條下山，一條為專用回風巷；另一條為集中運采區有兩條下山，一條為專用回風巷；另一條為集中運輸巷輸巷( (機軌合一機軌合一) )。事故發生前，井下布置有。事故發生前，井下布置有3 3個巖巷掘進個巖巷掘進工作面，即工作面，即1616底板專回、總回風改造巷，底板專回、總回風改造巷，1615116151上付巷車上付巷車場；一個煤巷掘進工作面，即場；一個煤巷掘進工作面，即1601116011聯巷。聯巷。 兩個采煤工作面，即兩個采煤工作面，即1605116051工作面、工作面、1606116061備用工作面，采備用工作面，采用走向長壁后退式采煤法

5、，采煤工藝為炮采。用走向長壁后退式采煤法，采煤工藝為炮采。 2 2、事故發生地點情況、事故發生地點情況 事故發生在事故發生在1616采區采區1609116091底板瓦斯抽放巷底板瓦斯抽放巷。該巷設。該巷設計長度計長度240m240m，距二，距二1 1煤層法線距離煤層法線距離12m12m，凈斷面，凈斷面10.6710.67。1609116091底抽巷采用底抽巷采用2 230KW30KW局部通風機供局部通風機供風，巷道內設置三組壓風自救裝置。事故發生前風，巷道內設置三組壓風自救裝置。事故發生前該巷已施工完成，于該巷已施工完成，于20122012年年7 7月月2828日開始施工底板日開始施工底板穿層

6、抽采鉆孔穿層抽采鉆孔, ,并采用增透卸壓方式對并采用增透卸壓方式對1609116091工作工作面及其下付巷條帶區域煤層進行消突。面及其下付巷條帶區域煤層進行消突。 1609116091底抽巷設計底抽巷設計6 6個鉆場，共布置個鉆場，共布置9797個鉆孔，已個鉆孔，已施工施工7777個鉆孔。打鉆使用個鉆孔。打鉆使用ZDY-3200ZDY-3200型鉆機（鉆桿型鉆機（鉆桿長度長度0.8m0.8m、鉆桿直徑、鉆桿直徑63mm63mm、鉆頭直徑、鉆頭直徑113mm113mm），打），打鉆時鉆孔巖石段采用水力排粉，煤層段采用風力鉆時鉆孔巖石段采用水力排粉，煤層段采用風力排粉，鉆孔穿過煤層后進入巖層排粉，

7、鉆孔穿過煤層后進入巖層0.50.5米終孔，鉆桿米終孔，鉆桿退出后改用水力沖孔。事故發生前退出后改用水力沖孔。事故發生前1609116091底抽巷里底抽巷里段使用段使用3 3部鉆機同時施工鉆孔，部鉆機同時施工鉆孔，1 1號鉆機距迎頭號鉆機距迎頭21.5m21.5m，2 2號鉆機距迎頭號鉆機距迎頭9.7m9.7m，3 3號鉆號鉆機距迎頭機距迎頭53m53m。3 3、事故發生經過、事故發生經過 1609116091底抽巷共有底抽巷共有1414人作業，其中通風隊人作業，其中通風隊6 6人；維修隊人；維修隊7 7人，人，其中其中4 4人清煤、人清煤、2 2人（張保軍、竇華敏）配合打鉆、人（張保軍、竇華敏

8、）配合打鉆、1 1人開人開水泵；另有安全員呂游。水泵；另有安全員呂游。1616采區專回有采區專回有9 9名維修隊職工在名維修隊職工在擴修巷道。擴修巷道。 1111月月8 8日日7 7點點3030分左右，八點班的通風隊和維修隊工人陸續分左右，八點班的通風隊和維修隊工人陸續到達到達1609116091底抽巷，交接班后開始作業。當班底抽巷，交接班后開始作業。當班1 1號鉆機（中號鉆機（中間的鉆機）由鉆工張新正、張保軍負責，施工下間的鉆機）由鉆工張新正、張保軍負責，施工下2626號鉆孔，號鉆孔，至第至第4646桿終孔（其中第桿終孔（其中第1 14141桿為巖層，第桿為巖層，第42424545桿為煤桿為

9、煤層，第層，第4646桿為巖層）后，張新正開始退鉆，桿為巖層）后，張新正開始退鉆，沒有開通風管沒有開通風管排粉，退出排粉，退出4 4桿后卡鉆，因鉆機卡盤損壞，強拉硬磨桿后卡鉆，因鉆機卡盤損壞，強拉硬磨3030分分鐘左右仍不能退鉆，隨停鉆機，并開通風管。鐘左右仍不能退鉆，隨停鉆機，并開通風管。 2 2號鉆機（最里邊的鉆機）由張東坤、竇華敏負責，穩鉆號鉆機（最里邊的鉆機）由張東坤、竇華敏負責，穩鉆后，打補上后，打補上8 8號鉆孔，共施工號鉆孔，共施工8 8桿（全巖）停鉆。桿（全巖）停鉆。3 3號鉆機號鉆機（最外邊的鉆機）由王建華、蔡廣服負責，施工（最外邊的鉆機）由王建華、蔡廣服負責，施工X6X6號

10、鉆號鉆孔至第孔至第4444桿終孔，退桿終孔，退1616桿后，夾持器壞了，不能退鉆，桿后，夾持器壞了，不能退鉆，停止作業。停止作業。 現場打鉆人員向跟班技術員寧志強匯報后，于現場打鉆人員向跟班技術員寧志強匯報后，于1414時時1010分分離開現場、升井，并把便攜式離開現場、升井，并把便攜式COCO檢測報警儀帶走。維修檢測報警儀帶走。維修隊人員也相繼離開現場、升井。隊人員也相繼離開現場、升井。1609116091底抽巷只剩下班技底抽巷只剩下班技術員術員寧志強和安監員呂游寧志強和安監員呂游等待交班。等待交班。 八點班維修隊的八點班維修隊的9 9名職工到名職工到1616采區專用回風巷擴修巷道，采區專用

11、回風巷擴修巷道，當班任務是擴修兩棚，約當班任務是擴修兩棚，約1414時時2020分擴修完畢，分擴修完畢，8 8名工人相名工人相繼離開現場、升井，跟班副隊長繼離開現場、升井，跟班副隊長姬仁秀姬仁秀在現場等待交班。在現場等待交班。 1414時時3030分分左右，寧志強和呂游在左右，寧志強和呂游在1609116091底抽巷聞到有股刺底抽巷聞到有股刺鼻的氣味，發現下鼻的氣味，發現下2626號鉆孔向外冒煙，用便攜式甲烷檢測號鉆孔向外冒煙，用便攜式甲烷檢測報警儀測到下報警儀測到下2626號鉆孔處瓦斯濃度為號鉆孔處瓦斯濃度為3.87%3.87%，隨后兩人開隨后兩人開始撤離。寧志強跑到始撤離。寧志強跑到3 3

12、號鉆機以外沉淀池號鉆機以外沉淀池處摔倒、昏迷，處摔倒、昏迷，呂游拖著他又走了呂游拖著他又走了3030多米實在拖不動了，便放下寧志強向多米實在拖不動了，便放下寧志強向外撤離，當撤到外撤離，當撤到1609116091底抽巷第一道風門處后，遇到接班底抽巷第一道風門處后，遇到接班的四點班安全員司松智，他告訴司松智的四點班安全員司松智，他告訴司松智1609116091底抽巷瓦斯底抽巷瓦斯濃度高，寧志強還在里面沒出來。司松智將其架到第二道濃度高，寧志強還在里面沒出來。司松智將其架到第二道風門外面后，立即風門外面后，立即向向調度室、安檢科匯報了情調度室、安檢科匯報了情況。隨后呂況。隨后呂游被現場工人運送升井

13、。游被現場工人運送升井。安全員司松智進入底抽巷救人安全員司松智進入底抽巷救人錄音錄音 司松智司松智向調度室匯報情況后，讓四點班瓦檢員向調度室匯報情況后，讓四點班瓦檢員徐華明徐華明在風在風門外把著不讓人員進入，然后帶上自救器進入門外把著不讓人員進入，然后帶上自救器進入1609116091底抽底抽巷搶救寧志強。當他走到第二組壓風自救裝置處發現寧志巷搶救寧志強。當他走到第二組壓風自救裝置處發現寧志強頭朝外仰面躺在地上，已經昏迷，向外拉他幾米后拉不強頭朝外仰面躺在地上，已經昏迷，向外拉他幾米后拉不動將其放下，又到巷道里面查看情況，沒有發現其他人員，動將其放下，又到巷道里面查看情況，沒有發現其他人員，看

14、到看到1 1號鉆機處下號鉆機處下2626號鉆孔向外冒煙、噴火，司松智立即號鉆孔向外冒煙、噴火，司松智立即向外撤離到新鮮風流處，感覺頭暈。隨后總工程師唐照成、向外撤離到新鮮風流處，感覺頭暈。隨后總工程師唐照成、安監科長弋新道等也趕到現場，簡要了解安監科長弋新道等也趕到現場，簡要了解1609116091底抽巷情底抽巷情況后，安排現場工人護送司松智升井。況后，安排現場工人護送司松智升井。安全員司松智救人不成撤出安全員司松智救人不成撤出電話錄音電話錄音 1414時時3232分，通風調度值班人員分，通風調度值班人員李衍李衍發現地面監控系統總發現地面監控系統總回風巷回風巷COCO傳感器預警（濃度為傳感器預

15、警（濃度為20PPM20PPM），且），且COCO濃度迅速上濃度迅速上升，升，1414時時3636分分COCO濃度達濃度達242PPM242PPM，同時調度員戶成新打電，同時調度員戶成新打電話向井下作業地點只詢問有無放炮作業，井下匯報沒有話向井下作業地點只詢問有無放炮作業，井下匯報沒有放炮。接著他又向通風隊詢問總回風巷放炮。接著他又向通風隊詢問總回風巷COCO濃度超限的原濃度超限的原因。隨后通風調度員李衍通知安全監測工張銀蛟入井查因。隨后通風調度員李衍通知安全監測工張銀蛟入井查看看COCO傳感器報警原因，張銀蛟到總回風巷后，發現傳感器報警原因，張銀蛟到總回風巷后，發現COCO傳傳感器正在報警，

16、數據顯示感器正在報警，數據顯示200PPM200PPM左右，他檢查后認為是左右，他檢查后認為是COCO傳感器故障，于傳感器故障，于1515時時2020分左右拆掉傳感器帶著升井了。分左右拆掉傳感器帶著升井了。誤判誤判CO超限電話錄音超限電話錄音1誤判誤判CO超限電話錄音超限電話錄音2向礦長匯報向礦長匯報CO超限，礦長超限，礦長未指示撤人電話錄音未指示撤人電話錄音 1414時時4040分鄭煤集團公司總調度室發現張溝煤礦總分鄭煤集團公司總調度室發現張溝煤礦總回風巷回風巷COCO濃度超限報警后，詢問張溝煤礦調度室濃度超限報警后，詢問張溝煤礦調度室COCO超限原因，張溝煤礦調度員戶成新匯報說是探超限原因

17、，張溝煤礦調度員戶成新匯報說是探頭故障、誤報警，已安排人員去處理了。頭故障、誤報警，已安排人員去處理了。 1515時時1010分左右張溝煤礦礦長田建輝、總工程師唐分左右張溝煤礦礦長田建輝、總工程師唐照成趕到調度室，了解照成趕到調度室，了解COCO超限情況，安排人員查超限情況，安排人員查找原因，隨后總工程師唐照成、安全科長弋新道找原因，隨后總工程師唐照成、安全科長弋新道帶領四點班安全員李華敏等入井查看情況。帶領四點班安全員李華敏等入井查看情況。 1515時時1414分監控系統顯示總回風巷分監控系統顯示總回風巷COCO濃度為濃度為256PPM256PPM。1515時時1717分調度室通知井下變電所

18、切斷各作業地點動力電源。分調度室通知井下變電所切斷各作業地點動力電源。 1515時時2020分鄭煤集團公司總調度室向鄭煤集團救援中心下達分鄭煤集團公司總調度室向鄭煤集團救援中心下達救災命令。救災命令。1515時時2121分鄭煤集團救援中心兩個直屬小隊趕赴分鄭煤集團救援中心兩個直屬小隊趕赴張溝煤礦。張溝煤礦。 1515時時2525分張溝煤礦總工程師唐照成在井下向調度室打電話，分張溝煤礦總工程師唐照成在井下向調度室打電話，要求立即通知井下撤人。要求立即通知井下撤人。1515時時2626分調度室開始通知井下各分調度室開始通知井下各作業地點人員撤離。作業地點人員撤離。 1515時時5050分，鄭煤集團

19、救援中心救護隊員到達張溝煤礦，簡分，鄭煤集團救援中心救護隊員到達張溝煤礦，簡單了解井下情況后，第二小隊于單了解井下情況后，第二小隊于1616時入井。時入井。 從從1414時時3232分礦井調度值班人員發現總回風巷分礦井調度值班人員發現總回風巷COCO傳感器預警、且傳感器預警、且COCO濃度快速上升，到濃度快速上升，到1515時時2626分調度室開始通知井下各作業地點分調度室開始通知井下各作業地點人員撤離，中間耽誤了人員撤離，中間耽誤了5454分鐘。分鐘。4 4、事故直接原因、事故直接原因工人在工人在1609116091底板瓦斯抽放巷施工下底板瓦斯抽放巷施工下2626號鉆孔終孔后，在退號鉆孔終孔

20、后，在退鉆過程中未供風，煤粉排出不暢，導致卡鉆；且鉆機卡盤鉆過程中未供風，煤粉排出不暢，導致卡鉆；且鉆機卡盤損壞；打鉆人員強行退鉆，鉆頭、鉆桿長時間與煤（巖）損壞；打鉆人員強行退鉆，鉆頭、鉆桿長時間與煤（巖）體摩擦，造成鉆孔內高溫；恢復供風后，鉆孔內高溫煤粉體摩擦，造成鉆孔內高溫；恢復供風后，鉆孔內高溫煤粉燃燒產生大量燃燒產生大量COCO氣體。氣體。 5 5、事故間接原因、事故間接原因 八點班打鉆人員未嚴格執行八點班打鉆人員未嚴格執行張溝煤礦打鉆安全技術措施張溝煤礦打鉆安全技術措施和操作規程和操作規程的有關規定，發現鉆機卡盤損壞后，未進行的有關規定，發現鉆機卡盤損壞后，未進行維修，仍繼續鉆進，

21、導致退鉆時鉆桿不能正常退出。停鉆維修，仍繼續鉆進，導致退鉆時鉆桿不能正常退出。停鉆后未停止向鉆孔內供風。后未停止向鉆孔內供風。 八點班打鉆人員違反八點班打鉆人員違反張溝煤礦通風隊安全生產管理制張溝煤礦通風隊安全生產管理制度度, ,未與四點班打鉆人員交接班；且離開現場時，將便未與四點班打鉆人員交接班；且離開現場時，將便攜式攜式COCO檢測報警儀帶走，導致檢測報警儀帶走，導致COCO超限的異常情況未被及時超限的異常情況未被及時發現和處理。發現和處理。 鉆工張新正未經培訓無證上崗，現場人員發現異常情況下鉆工張新正未經培訓無證上崗，現場人員發現異常情況下撤離時未使用自救器。撤離時未使用自救器。 160

22、9116091底抽巷是獨頭巷道，采用局部通風機供風，風量小、底抽巷是獨頭巷道，采用局部通風機供風，風量小、風速慢，導致打鉆著火產生的風速慢，導致打鉆著火產生的COCO氣體不能被及時帶走和稀氣體不能被及時帶走和稀釋。釋。 礦井安全管理人員應急處置不當。現場人員發現鉆孔冒煙，礦井安全管理人員應急處置不當。現場人員發現鉆孔冒煙，沒有采取措施處理就撤離現場；地面值班人員發現監控系沒有采取措施處理就撤離現場；地面值班人員發現監控系統統COCO傳感器報警后，不是先通知井下人員撤離，再排查險傳感器報警后，不是先通知井下人員撤離，再排查險情；而是錯誤判斷情；而是錯誤判斷COCO傳感器出現故障、誤報警，延誤了搶

23、傳感器出現故障、誤報警，延誤了搶救時機。從救時機。從1414時時3232分通風調度值班人員發現地面監控系統分通風調度值班人員發現地面監控系統顯示總回風巷顯示總回風巷COCO傳感器預警、且傳感器預警、且COCO濃度迅速上升，到濃度迅速上升，到1515時時2626分調度室開始通知井下各作業地點人員撤離，中間耽誤分調度室開始通知井下各作業地點人員撤離，中間耽誤了了5454分鐘。分鐘。 礦井安全監控系統不完善，礦井安全監控系統不完善，COCO傳感器設置數量不足，僅在傳感器設置數量不足，僅在總回風巷（風井底附近）設置總回風巷（風井底附近）設置1 1臺臺COCO傳感器，距離打鉆作傳感器，距離打鉆作業地點太

24、遠，業地點太遠，COCO傳感器超限報警時間嚴重滯后。根據下傳感器超限報警時間嚴重滯后。根據下2626號鉆孔與總回風巷號鉆孔與總回風巷COCO傳感器之間的距離和風速，經計算傳感器之間的距離和風速，經計算COCO由下由下2626號鉆孔到達總回風巷號鉆孔到達總回風巷COCO傳感器位置需要傳感器位置需要11.8211.82分鐘。分鐘。 1609116091底抽巷打鉆作業的同時，在其回風側的底抽巷打鉆作業的同時，在其回風側的1616采區專用采區專用回風下山內安排人員擴修作業，造成事故擴大。回風下山內安排人員擴修作業，造成事故擴大。 維修隊在維修隊在1616采區專用回風巷擴修作業時，違反采區專用回風巷擴修

25、作業時，違反1616專用回專用回風巷擴修安全技術措施風巷擴修安全技術措施規定，未設置規定，未設置COCO傳感器，不能及傳感器，不能及時發現時發現COCO超限情況。超限情況。 該礦使用的該礦使用的ZY15YZY15Y型隔絕式壓縮氧自救器（額定防護時間型隔絕式壓縮氧自救器（額定防護時間1515分鐘），不符合分鐘），不符合煤礦井下緊急避險系統建設管理暫行煤礦井下緊急避險系統建設管理暫行規定規定“所有井工煤礦應為入井人員配備額定防護時間不所有井工煤礦應為入井人員配備額定防護時間不低于低于3030分鐘的自救器，入井人員應隨身攜帶分鐘的自救器，入井人員應隨身攜帶”的規定。的規定。 違反違反16091160

26、91下付巷底抽巷穿層鉆孔設計及施工方案下付巷底抽巷穿層鉆孔設計及施工方案“16091“16091底抽巷采用底抽巷采用2 2部鉆機施工部鉆機施工”的規定，的規定，1609116091底抽巷底抽巷實際采用實際采用3 3部鉆機同時作業。部鉆機同時作業。6 6、防范措施和建議：、防范措施和建議： 煤礦企業要提高事故應急處置能力，發現煤礦企業要提高事故應急處置能力，發現COCO傳感器報警后傳感器報警后應先撤人、后分析報警原因，及時消除安全隱患。應先撤人、后分析報警原因，及時消除安全隱患。 鉆機要定期檢查維修，不能帶病作業，特別是卡盤和夾持鉆機要定期檢查維修，不能帶病作業，特別是卡盤和夾持器的卡瓦、彈簧屬

27、于易損部件，應及時更換。器的卡瓦、彈簧屬于易損部件，應及時更換。 進一步完善打鉆作業安全技術措施，改進打鉆工藝，凡利進一步完善打鉆作業安全技術措施，改進打鉆工藝，凡利用風力排粉或干式打眼必須采用供水降溫措施。用風力排粉或干式打眼必須采用供水降溫措施。 煤礦井下打鉆施工地點要加強對瓦斯、一氧化碳等有毒有煤礦井下打鉆施工地點要加強對瓦斯、一氧化碳等有毒有害氣體的檢測監控，施工瓦斯抽放鉆孔回風側害氣體的檢測監控，施工瓦斯抽放鉆孔回風側2 2米范圍內米范圍內必須設置必須設置COCO傳感器，并懸掛傳感器，并懸掛COCO便攜儀。便攜儀。 煤礦企業要加強職工安全教育培訓，提高其鉆孔施工安全煤礦企業要加強職工

28、安全教育培訓，提高其鉆孔施工安全操作技能，掌握正確佩戴和使用自救器的知識，提升自主操作技能，掌握正確佩戴和使用自救器的知識，提升自主保安和互保聯保能力。保安和互保聯保能力。 在施工鉆孔過程中，應優先采用水力排粉工藝。采用風力在施工鉆孔過程中，應優先采用水力排粉工藝。采用風力排粉時，凡是出現鉆孔排粉不暢、鉆孔堵塞現象時，應立排粉時，凡是出現鉆孔排粉不暢、鉆孔堵塞現象時，應立即停止打鉆。即停止打鉆。 嚴禁鉆機帶鉆桿、鉆頭原地旋轉與煤（巖）體硬磨，出現嚴禁鉆機帶鉆桿、鉆頭原地旋轉與煤（巖）體硬磨，出現高溫發熱現象。凡出現鉆桿、鉆頭、煤（巖）體發熱現象，高溫發熱現象。凡出現鉆桿、鉆頭、煤（巖）體發熱現

29、象，應立即停鉆、停風并供水降溫。應立即停鉆、停風并供水降溫。 任何情況下停鉆都必須先關閉供風閥門，停止向鉆孔內任何情況下停鉆都必須先關閉供風閥門，停止向鉆孔內供風，防止出現高溫和煤粉燃燒。供風，防止出現高溫和煤粉燃燒。 煤礦企業必須配備足夠數量、符合規定的自救器。煤礦企業必須配備足夠數量、符合規定的自救器。 頂（底）板瓦斯抽放巷應形成全風壓通風。不能形成全頂（底）板瓦斯抽放巷應形成全風壓通風。不能形成全風壓通風的，要采取必要的安全措施，保證風量充足、風壓通風的，要采取必要的安全措施，保證風量充足、風速符合規定要求。風速符合規定要求。 煤礦企業要推廣井下掘進工作面和打鉆施煤礦企業要推廣井下掘進工

30、作面和打鉆施工現場視頻監控系統及井下語音廣播系統。工現場視頻監控系統及井下語音廣播系統。（二）事故點評u這起事故雖然很僥幸沒有造成人員死亡，但是這起事故雖然很僥幸沒有造成人員死亡，但是暴露出該礦管理人員暴露出該礦管理人員“安全第一安全第一”的意識不強、的意識不強、礦井安全制度措施落實不到位、現場管理不嚴礦井安全制度措施落實不到位、現場管理不嚴格、職工安全素質低、工人違章作業和礦井安格、職工安全素質低、工人違章作業和礦井安全檢測監控系統不完善、應急處置不當等突出全檢測監控系統不完善、應急處置不當等突出問題問題。事故原因是多方面的，教訓很多、也很。事故原因是多方面的，教訓很多、也很深刻。深刻。1、

31、不執行鄭煤集團相關規定p 鄭煤集團公司煤層中機械打鉆防止引發火災的若干規鄭煤集團公司煤層中機械打鉆防止引發火災的若干規定（修訂）定（修訂）（鄭煤集團通【（鄭煤集團通【20102010】4343號）、號）、鄭煤集鄭煤集團張溝煤礦打鉆安全技術措施和打鉆工操作規程團張溝煤礦打鉆安全技術措施和打鉆工操作規程和和張溝煤礦通風隊安全生產管理制度張溝煤礦通風隊安全生產管理制度中規定：中規定： 每班打鉆前，檢修鉆機，保證鉆機的完好可靠。每班打鉆前，檢修鉆機，保證鉆機的完好可靠。 在卡盤和夾持器損壞或鉆桿夾持不緊的情況下，嚴禁打在卡盤和夾持器損壞或鉆桿夾持不緊的情況下，嚴禁打鉆作業。鉆作業。 在施工瓦斯抽采鉆孔

32、過程中，應優先采用水力排粉工藝；在施工瓦斯抽采鉆孔過程中，應優先采用水力排粉工藝；必須采用風力排粉時，凡是出現鉆孔排粉不暢、鉆孔堵必須采用風力排粉時，凡是出現鉆孔排粉不暢、鉆孔堵塞現象，應立即停止打鉆。塞現象，應立即停止打鉆。嚴禁鉆機帶鉆桿、鉆頭原地旋轉與煤（巖）嚴禁鉆機帶鉆桿、鉆頭原地旋轉與煤（巖）體硬磨，出現高溫發熱現象。體硬磨，出現高溫發熱現象。凡出現鉆桿、鉆頭、煤（巖）體發熱現象，凡出現鉆桿、鉆頭、煤（巖）體發熱現象，應立即停鉆、停風并供水降溫。任何情況應立即停鉆、停風并供水降溫。任何情況下停鉆都必須先關閉供風閥門，停止向鉆下停鉆都必須先關閉供風閥門，停止向鉆孔內供風，防止出現高溫煤粉

33、燃燒。孔內供風，防止出現高溫煤粉燃燒。打鉆工必須進行現場交接班。打鉆工必須進行現場交接班。點 評 11.1. 八點班打鉆工在施工八點班打鉆工在施工1609116091底板瓦斯抽放巷下底板瓦斯抽放巷下2626號鉆孔過號鉆孔過程中，發現卡盤損壞后，未進行維修，仍繼續鉆進；終程中，發現卡盤損壞后，未進行維修，仍繼續鉆進；終孔后退鉆過程中未供風，煤粉排出不暢，導致卡鉆；在孔后退鉆過程中未供風，煤粉排出不暢，導致卡鉆；在鉆桿不能正常退出的情況下強行退鉆，鉆頭、鉆桿長時鉆桿不能正常退出的情況下強行退鉆，鉆頭、鉆桿長時間與煤（巖）體摩擦，造成鉆孔內高溫；停鉆后又恢復間與煤（巖）體摩擦，造成鉆孔內高溫；停鉆后

34、又恢復向鉆孔內供風，造成鉆孔內高溫煤粉遇氧氣燃燒，產生向鉆孔內供風，造成鉆孔內高溫煤粉遇氧氣燃燒，產生大量大量COCO氣體，造成人員中毒。氣體，造成人員中毒。 工人這么嚴重違規違章作業，造成事故是必然的。工人這么嚴重違規違章作業，造成事故是必然的。2.2. 八點班打鉆工未與四點班打鉆工進行現場交接班，提前升八點班打鉆工未與四點班打鉆工進行現場交接班，提前升井（八點班打鉆工井（八點班打鉆工1414時時1010分左右離開現場，這時四點班打分左右離開現場，這時四點班打鉆工還未入井）。鉆工還未入井）。 有現場交接班制度，為啥不執行？一是工人自身素質低，有現場交接班制度，為啥不執行？一是工人自身素質低，

35、有章不循。二是現場監管人員不負責任，監管不到位。有章不循。二是現場監管人員不負責任，監管不到位。3.3. 打鉆工歸通風隊管理，事故當班通風隊技術員就在現場跟打鉆工歸通風隊管理，事故當班通風隊技術員就在現場跟班，發現打鉆人員違規違章作業和未進行現場交接班就離班，發現打鉆人員違規違章作業和未進行現場交接班就離開現場未制止。開現場未制止。 作為監管人員的技術員，責任心哪里去了？安全意識還有作為監管人員的技術員，責任心哪里去了？安全意識還有沒有？沒有？4.4.煤礦企業對于違規違章作業的工人和責任煤礦企業對于違規違章作業的工人和責任心不強的安全監管人員必須嚴肅處理，否心不強的安全監管人員必須嚴肅處理，否

36、則礦井安全管理水平難以提升，安全生產則礦井安全管理水平難以提升，安全生產也沒有保證。也沒有保證。 通風隊跟班技術員向調度通風隊跟班技術員向調度室匯報打鉆情況電話錄音室匯報打鉆情況電話錄音2、安全監測監控系統不完善 p張溝礦安全監測監控系統不完善，僅張溝礦安全監測監控系統不完善，僅在礦井總回風巷（風井底附近）設置在礦井總回風巷（風井底附近）設置1 1臺臺COCO傳感器，傳感器，COCO傳感器設置數量嚴重傳感器設置數量嚴重不足。不足。 點 評 2p 全礦井僅有的全礦井僅有的1 1臺臺COCO傳感器距離打鉆作業地點太遠，傳感器距離打鉆作業地點太遠，COCO傳傳感器超限報警時間嚴重滯后（根據感器超限報

37、警時間嚴重滯后（根據1609116091底板瓦斯抽放巷底板瓦斯抽放巷下下2626號鉆孔與總回風巷號鉆孔與總回風巷COCO傳感器之間的距離和風速，經計傳感器之間的距離和風速，經計算算COCO由下由下2626號鉆孔到達總回風巷號鉆孔到達總回風巷COCO傳感器位置需要傳感器位置需要11.8211.82分鐘）。而現場打鉆人員雖然帶著便攜式分鐘）。而現場打鉆人員雖然帶著便攜式COCO檢測報警儀，檢測報警儀，但是離開現場時隨身將便攜式但是離開現場時隨身將便攜式COCO檢測報警儀帶走升井。導檢測報警儀帶走升井。導致致COCO超限的異常情況不能被及時發現和處理。超限的異常情況不能被及時發現和處理。 礦井安全監

38、測監控系統不完善這么重大的事故隱患礦領導礦井安全監測監控系統不完善這么重大的事故隱患礦領導不知道嗎？為什么沒有引起重視呢？如果在不知道嗎？為什么沒有引起重視呢？如果在1609116091底板瓦底板瓦斯抽放巷打鉆施工現場設置斯抽放巷打鉆施工現場設置COCO傳感器，即使鉆孔著火，也傳感器，即使鉆孔著火，也會被及時發現和處理。會被及時發現和處理。3、礦井安全管理人員應急處置不當 p 八點班跟班的通風隊技術員和安全員在八點班跟班的通風隊技術員和安全員在1609116091底板瓦斯抽底板瓦斯抽放巷等待現場交班時，發現下放巷等待現場交班時，發現下2626號鉆孔向外冒煙，沒有采號鉆孔向外冒煙，沒有采取措施處

39、理就撤離現場。取措施處理就撤離現場。p 地面調度值班人員發現安全檢測監控系統地面調度值班人員發現安全檢測監控系統COCO傳感器報警后，傳感器報警后，錯誤的判斷錯誤的判斷COCO傳感器出現故障、誤報警，沒有在第一時間傳感器出現故障、誤報警，沒有在第一時間通知井下人員撤離。通知井下人員撤離。p 當調度值班人員向礦領導匯報安全檢測監控系統當調度值班人員向礦領導匯報安全檢測監控系統COCO傳感器傳感器報警后，礦領導也未指示立即通知井下人員撤離，而是讓報警后，礦領導也未指示立即通知井下人員撤離，而是讓排查排查COCO傳感器故障。傳感器故障。 點 評 3p 礦井安全監測監控系統顯示：礦井安全監測監控系統顯

40、示：1414點點3232分礦井總回風巷分礦井總回風巷COCO傳傳感器預警（預警濃度感器預警（預警濃度20ppm20ppm），并且），并且COCO濃度快速上升，濃度快速上升，1414時時3636分分COCO濃度達到濃度達到242ppm242ppm，超過安全值，超過安全值24ppm24ppm的的1010倍多。倍多。p 從從1414時時3232分礦井調度值班人員發現地面安全監測監控系統分礦井調度值班人員發現地面安全監測監控系統顯示礦井總回風巷顯示礦井總回風巷COCO傳感器預警、且傳感器預警、且COCO濃度快速上升，到濃度快速上升，到1515時時2626分調度室開始通知井下各作業地點人員撤離，中間分調

41、度室開始通知井下各作業地點人員撤離，中間耽誤了耽誤了5454分鐘。分鐘。 時間就是生命！多么寶貴的時間就是生命！多么寶貴的5454分鐘！分鐘！ 這起事故中，如果一氧化碳濃度足夠高，還不知道會造成這起事故中，如果一氧化碳濃度足夠高，還不知道會造成多么嚴重的后果呢！多么嚴重的后果呢！ 如果礦井管理人員發現安全檢測監控系統如果礦井管理人員發現安全檢測監控系統COCO傳感器報警后，傳感器報警后，立即通知井下人員撤離，并積極開展搶救工作，也不會造立即通知井下人員撤離，并積極開展搶救工作，也不會造成這么嚴重的后果。成這么嚴重的后果。 這也充分反映出礦井管理人員沒有真正把安全放在第一位，這也充分反映出礦井管

42、理人員沒有真正把安全放在第一位，安全素質低，應急處置能力差。安全素質低，應急處置能力差。誤判誤判CO超限電話錄音超限電話錄音1誤判誤判CO超限電話錄音超限電話錄音2向礦長匯報向礦長匯報CO超限，礦超限，礦長未指示撤人電話錄音長未指示撤人電話錄音4、違反煤礦瓦斯抽采達標暫行規定 p 國家安全生產監督管理總局、國家發展和改革委員會、國國家安全生產監督管理總局、國家發展和改革委員會、國家能源局、國家煤礦安全監察局聯合下發的家能源局、國家煤礦安全監察局聯合下發的煤礦瓦斯抽煤礦瓦斯抽采達標暫行規定采達標暫行規定（安監總煤裝（安監總煤裝20112011163163號）第十三號）第十三條第四款規定：條第四款

43、規定：“在煤層底（頂）板布置專用抽采瓦斯巷道，采用穿層鉆孔在煤層底（頂）板布置專用抽采瓦斯巷道，采用穿層鉆孔抽采瓦斯時抽采瓦斯時, ,其專用抽采瓦斯巷道應當滿足下列要求：敷其專用抽采瓦斯巷道應當滿足下列要求：敷設抽采管路、布置鉆場及鉆孔的抽采巷道采用礦井全風壓設抽采管路、布置鉆場及鉆孔的抽采巷道采用礦井全風壓通風時，巷道風速不得低于通風時，巷道風速不得低于“0.5m/s”0.5m/s”。點 評 4p 張溝煤礦張溝煤礦1609116091底板瓦斯抽放巷是獨頭巷道，采用局部通底板瓦斯抽放巷是獨頭巷道，采用局部通風機供風，風量小、風速慢，導致打鉆著火產生的風機供風，風量小、風速慢，導致打鉆著火產生的

44、COCO氣體氣體不能被及時稀釋和帶走。不能被及時稀釋和帶走。1609116091底板瓦斯抽放巷為錨網噴底板瓦斯抽放巷為錨網噴漿半圓拱形巷道，凈斷面漿半圓拱形巷道，凈斷面10.6710.67，采用，采用2 230KW30KW局部通風局部通風機供風，風筒直徑機供風，風筒直徑800mm800mm，供風距離，供風距離405m405m，出風口風量，出風口風量281m281m3 3/min/min，巷道回風流風速只有，巷道回風流風速只有0.44m/s0.44m/s。 風速不符合規定，沒有人發現嗎？還是根本就不當回事？風速不符合規定，沒有人發現嗎？還是根本就不當回事？5、對施工瓦斯抽采鉆孔時安全隱患未采取措

45、施p 該礦在該礦在1609116091底板瓦斯抽放巷安排施工瓦斯抽采鉆孔的同底板瓦斯抽放巷安排施工瓦斯抽采鉆孔的同時，在其回風側的時，在其回風側的1616采區專用回風下山內安排維修隊人員采區專用回風下山內安排維修隊人員進行巷道擴修作業。維修隊在進行巷道擴修作業。維修隊在1616采區專用回風巷進行巷道采區專用回風巷進行巷道擴修作業時，擴修作業時，進風側未設置進風側未設置COCO傳感器或懸掛傳感器或懸掛COCO便攜便攜檢測報檢測報警儀，不能及時發現警儀，不能及時發現COCO超限情況；八點班跟班副隊長在現超限情況；八點班跟班副隊長在現場等待交班時，場等待交班時，COCO中毒昏迷在現場，造成事故擴大；

46、八點中毒昏迷在現場，造成事故擴大；八點班的其他工人，由于完成當班擴修班的其他工人，由于完成當班擴修2 2棚的任務后提前離開棚的任務后提前離開現場升井而幸免。現場升井而幸免。張溝礦16采區專用回風巷點 評 5p 1609116091底板瓦斯抽放巷施工瓦斯抽采鉆孔可能會對其回風底板瓦斯抽放巷施工瓦斯抽采鉆孔可能會對其回風側的側的1616采區專用回風下山內巷道擴修人員形成威脅這一安采區專用回風下山內巷道擴修人員形成威脅這一安全隱患，沒有引起礦井管理人員的重視，張溝礦編制的全隱患，沒有引起礦井管理人員的重視，張溝礦編制的1616專用回風巷擴修安全技術措施專用回風巷擴修安全技術措施中根本就沒有防范這中根

47、本就沒有防范這一隱患的措施。一隱患的措施。 這也反映出措施的編審人員素質不高、責任心不強。這也反映出措施的編審人員素質不高、責任心不強。6、鉆機操作工無證上崗p 國家安全生產監督管理總局第三十號令國家安全生產監督管理總局第三十號令特種作業人員安特種作業人員安全技術培訓考核管理規定全技術培訓考核管理規定規定：特種作業人員應當接受規定：特種作業人員應當接受與其所從事的特種作業相應的安全技術理論培訓和實際操與其所從事的特種作業相應的安全技術理論培訓和實際操作培訓，經考試合格，取得特種作業人員操作資格證書后，作培訓，經考試合格，取得特種作業人員操作資格證書后，持證上崗；煤礦井下瓦斯抽采鉆孔施工作業人員

48、屬于特種持證上崗；煤礦井下瓦斯抽采鉆孔施工作業人員屬于特種作業人員。作業人員。p 鄭煤集團打鉆安全技術措施和打鉆工操作規程鄭煤集團打鉆安全技術措施和打鉆工操作規程規定規定“鉆機操作工必須經過專門培訓，了解鉆機工作原理，熟鉆機操作工必須經過專門培訓，了解鉆機工作原理，熟悉操作程序悉操作程序”。點 評 6p 張溝煤礦施工張溝煤礦施工1609116091底板瓦斯抽放巷底板瓦斯抽放巷下下2626號鉆孔的鉆機操作工未經專門培號鉆孔的鉆機操作工未經專門培訓，無證上崗。訓，無證上崗。 國家有規定為什么不執行？煤礦自己國家有規定為什么不執行？煤礦自己也有規定為什么還不執行？問題很嚴也有規定為什么還不執行？問題

49、很嚴重！重！ 7、不執行煤礦井下緊急避險系統建設管理暫行規定 p 煤礦井下緊急避險系統建設管理煤礦井下緊急避險系統建設管理暫行規定暫行規定（安監總煤裝（安監總煤裝201120111515號）規定號）規定“所有井工煤礦應為入所有井工煤礦應為入井人員配備額定防護時間不低于井人員配備額定防護時間不低于3030分鐘的自救器，入井人員應隨身攜分鐘的自救器，入井人員應隨身攜帶帶”。 點 評 7p 張溝礦使用的張溝礦使用的ZY15YZY15Y型隔絕式壓縮氧自救器，額定防護時型隔絕式壓縮氧自救器，額定防護時間間1515分鐘，不符合規定。分鐘，不符合規定。p 現場人員發現異常情況后撤離過程中未使用自救器。現場人

50、員發現異常情況后撤離過程中未使用自救器。p 事故發生后，四點班安全員入井走到事故發生后，四點班安全員入井走到1609116091底板瓦斯抽放底板瓦斯抽放巷風門外，得知巷風門外，得知1609116091底板瓦斯抽放巷內還有遇險人員沒底板瓦斯抽放巷內還有遇險人員沒有出來，佩戴好自救器進入有出來，佩戴好自救器進入1609116091底板瓦斯抽放巷內救人，底板瓦斯抽放巷內救人，因自救器防護時間短，不但沒有搶救出遇險人員，自己也因自救器防護時間短，不但沒有搶救出遇險人員，自己也因自救器內的氧氣用盡而因自救器內的氧氣用盡而COCO中毒。中毒。 有令不行，有禁不止，是很要命的！有令不行，有禁不止，是很要命的！ 安全員司松智進入底抽巷救人安全員司松智進入底抽巷救人錄音錄音安全員司松智救人不成撤出安全員司松智救人不成撤出電話錄音電話錄音8、不執行設計及施工方案p 張溝礦張溝礦1609116091下付巷底抽巷穿層鉆孔設計及施工方案下付巷底抽巷穿層鉆孔設計及施工方案規定規定“1609116091底抽巷采用底抽巷采用2 2部鉆機施工部鉆機施工”，實際采用，實際采用3 3部鉆部鉆機同時施工。機同時施工。點點 評評 8 8p 有設計、有方案不執行，反映出礦井領導重生產、輕安全，有設計、有方案不